顴部褐青色痣的激光治療進(jìn)展

曾俊杰 張正中

川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院皮膚科，四川南充，637000

顴部褐青色痣，又被稱為Hori氏痣[1]，獲得性雙側(cè)太田痣，太田痣樣斑，是顴部對稱分布的黑灰色斑點(diǎn)狀色素沉著，主要發(fā)病年齡集中在25～45歲的中青年女性，男女發(fā)病比例為1∶(11.5～17.7),好發(fā)于顴部、顳部，少數(shù)累及眼瞼、鼻翼部，表現(xiàn)為圓形、橢圓形，邊界清楚的灰褐色、灰黑色、黑褐色斑點(diǎn)，絕大多數(shù)雙側(cè)對稱分布，常與雙側(cè)太田痣相鑒別[2]。發(fā)病人群具有一定種族特異性，常見于中國人、韓國人、日本人和其他東亞人，F(xiàn)itzpatrick皮膚分型以IV型為主[3]。NFZ的發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，Park等[4]認(rèn)為NFZ的發(fā)生需要“兩次點(diǎn)擊”：一是出生時(shí)或出生后不久，不活躍、黑化程度較低的真皮黑素細(xì)胞的錯(cuò)位，二是這些黑素細(xì)胞被某些刺激因素所激活。該病與遺傳、紫外線、年齡、避孕藥的使用有關(guān)[5]。其病理特點(diǎn)主要為在真皮上層到中層均有黑素細(xì)胞分布[6]。隨著人們生活水平的提高，光電技術(shù)的發(fā)展，激光治療逐漸成為NFZ治療的首選，因此本文就NFZ的激光治療最新進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 納秒激光

自1983年Andesron和Parrish提出了選擇性光熱作用理論[7]以來,調(diào)Q納秒激光(脈寬為10-9s)已廣泛應(yīng)用于色素性疾病的治療。其原理是細(xì)胞內(nèi)靶色基經(jīng)激光照射后，驟然吸收極高能量發(fā)生爆破碎化，破碎的色素顆粒經(jīng)淋巴系統(tǒng)排出，以此淡化色素。NFZ患者接受激光治療后復(fù)發(fā)率極低[8]，但大部分人在接受納秒激光第一次治療后會(huì)感覺色素加深，這一現(xiàn)象是因?yàn)楸砥ぱ装Y反應(yīng)激活了黑素細(xì)胞，導(dǎo)致黑素合成增加，被稱為炎癥后色素沉著(post inflammatory hyperpigmentation, PIH)[9]，但是該色素沉著是暫時(shí)的，會(huì)在一定時(shí)間內(nèi)消退。

1.1 Qs Nd：YAG 532 nm激光(532 nm Q-switched neodymium:yttrium-aluminum-garnet nanosecond laser,532 nm QSNYL) 532 nm的激光較其他治療NFZ的激光相比更容易被黑色素吸收，但因其穿透能力較差常用來治療淺表色素沉著性疾病。正由于黑色素對532 nm波長的吸收率較高，治療造成色素減退及色素脫失的風(fēng)險(xiǎn)也相對增高；而且此波長接近血管內(nèi)氧合血紅蛋白的吸收峰值, 治療后易出現(xiàn)紅斑、紫癜、PIH等微血管破裂的不良反應(yīng)表現(xiàn)，故國內(nèi)外該激光治療NFZ的報(bào)道較少。但喬繼穎等[10]使用532 nm QSNYL對179例NFZ患者進(jìn)行治療,經(jīng)過1～3次及3次以上治療，有效率(色素消退≥70%)分別為：24.7%、57.4%、91.9%，PIH的發(fā)生率為40.22%，3～6個(gè)月自行消退,均未出現(xiàn)永久性色素脫失及誘發(fā)黃褐斑。此類結(jié)果提示532 nm QSNYL治療NFZ安全有效且對真皮淺中層色素性疾病仍然有一定效果。

1.2 Q-開關(guān)紅寶石激光(694 nm Q-switched nanosecond ruby laser,QSRL) QSRL是第一個(gè)用于治療NFZ的激光。韓國學(xué)者Lee等[11]的研究中納入了44例NFZ患者(女41例，男3例)，使用QSRL進(jìn)行治療(能量密度4.5～6 J/cm2，光斑直徑3～4 mm)；治療終點(diǎn)是皮損處立即變白，治療間隔為3～4周。患者最多接受了10次治療，通過自動(dòng)皮膚診斷系統(tǒng)評(píng)估療效，激光治療前中位皮膚色素沉著評(píng)分為5分，治療后評(píng)分為3分。在平均隨訪時(shí)間14個(gè)月里，未觀察到有瘢痕形成、炎癥后色素沉著和色素減退。該研究提示雖然治療次數(shù)多，但該激光是一種有效的、侵入性較低的治療方法。

1.3 Q-開關(guān)翠綠寶石激光(755 nm Q-switched alexandrite nanosecond laser,QSAL) 755 nm的激光也是黑素小體的吸收峰值波長之一，也是用于NFZ治療的常見激光。李永紅等[12]的研究中140例女性患者，使用QSAL治療(能量密度5～10 J/cm2，光斑直徑2～5 mm)；治療終點(diǎn)為局部皮膚變灰白, 不破損，治療間隔3～6個(gè)月?？?cè)?色素消退≥95%)為97.9%，總有效率(色素消退≥60%)為100%， PIH的發(fā)生率為6.4%，在3～6個(gè)月后恢復(fù)正常。QSAL對于NFZ的治療痊愈率和有效率都很高，PIH的發(fā)生率較低，取得了良好的效果，無永久性色素沉著等不良反應(yīng)。

1.4 Qs Nd：YAG 1064 nm激光(1064 nm Q-switched neodymium:yttrium-aluminum-garnet nanosecond laser,1064 nm QSNYL) 在一定范圍內(nèi)，激光的穿透深度隨波長增加而增加，1064 nm波長的激光擁有良好的穿透能力，是治療深部色素性疾病的理想選擇。Lee等[13]的研究中納入29例女性患者，使用1064 nm QSNYL進(jìn)行治療(能量密度8～9.5 J/cm2，光斑直徑3 mm)；治療終點(diǎn)為皮損處即刻白霜，治療間隔為4～12周，平均治療次數(shù)為5.2次。此研究共有66%的患者色素消退≥50%，總PIH的發(fā)生率為40%，在治療后1～4周消退，從而認(rèn)為QSNYL 1064 nm對NFZ的治療是有效的，間隔短時(shí)間的重復(fù)治療可以提高治療效果，減少PIH。值得注意的是，在Wang等[14]的研究中提出使用1064 nm QNYL治療后，NFZ患者誘發(fā)黃褐斑的風(fēng)險(xiǎn)較大，尤其是同時(shí)存在NFZ和黃褐斑的患者。有小規(guī)模研究[15,16]表明532 nm QSNYL聯(lián)合1064 nm QSNYL、非剝脫性2940 nm Er：YAG聯(lián)合低通量1064 nm QSNYL在療效及安全性方面更優(yōu)，但需要更大樣本的研究支持。Zeng等[17]為尋找治療NFZ的最佳方法，回顧性分析了685例分別只接受1064 nm QSNYL、QSRL、QSAL的NFZ患者后認(rèn)為三種激光都是安全有效的，但從整體療效、間隔時(shí)間、副作用和危險(xiǎn)因素來看，QSAL優(yōu)于1064 nm QSNYL和QSRL。

2 皮秒激光

2012年皮秒激光(脈寬為10-12s)已被美國食物藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)用于文身和良性色素性疾病，因其效果良好逐漸應(yīng)用于痤瘡瘢痕等皮膚病的治療[18]，目前主流用于NFZ治療的皮秒激光為755 nm翠綠寶石秒激光(Alexandrite 755 nm picosecond，PSAL)。與傳統(tǒng)納秒激光相比，PSAL的原理不僅有選擇性光熱作用，還有光機(jī)械作用[19]，PSAL通過光機(jī)械波的機(jī)械作用力，使靶色基更加碎化，有利于吞噬清除，且皮秒級(jí)的脈寬大大增加了作用于靶組織的能量密度，使其瞬間氣化，明顯減少周邊組織的熱損傷，降低了PIH的發(fā)生率及其持續(xù)時(shí)間。

多個(gè)臨床試驗(yàn)證明PSAL治療NFZ的療效、安全性及患者疼痛感明顯優(yōu)于傳統(tǒng)納秒激光。在Hu等[20]的研究中36例女性患者(8例太田痣，28例NFZ)使用755 nm皮秒激光治療(能量2.73～3.98 J/cm2，光斑直徑2.9～2.4 mm)；治療終點(diǎn)為輕度即刻變白，無瘀斑；治療間隔為3～12個(gè)月。在1～4次治療后的平均清除率分別為：35.7%、64.25%、83.2%、85.4%，在三次治療后即可達(dá)到顯著(色素清除75%～95%)的效果。僅1例(2.78%)出現(xiàn)色素減退，2例(5.56%)出現(xiàn)一過性色素沉著，6周后消失。

也有直接將納秒激光與皮秒激光相對比的研究，Yu等[21]的研究中將30例患者(女25例，男5例)分別用PSAL治療面部一側(cè)NFZ，用QSAL治療另一側(cè)，比較755 nm皮秒激光(750 ps)和納秒激光(70 ns)的療效，所有患者接受3次治療，治療間隔為6個(gè)月。用四分法評(píng)估療效，4分：改善>75%,3分：改善51%～75%,2分：改善26%～50%,1分：改善<25%。其中皮秒組：4分23例(76.70%),3分6例(20.00%),2分1例(3.30%)，色素沉著發(fā)生率28.90%，持續(xù)時(shí)間為(1.32±0.73)個(gè)月，水皰發(fā)生率6.66%，治療后3～7天消退;納秒組：4分3例(10.00%),3分11例(36.70%),2分11例(36.70%),1分5例(16.70%)，色素沉著發(fā)生率54.44%，持續(xù)時(shí)間為(1.74±0.77)個(gè)月，水皰發(fā)生率8.88%，治療后3～7天消退。兩組激光治療相比較而言，皮秒組激光治療NFZ的有效率更高，色素沉著發(fā)生率低、持續(xù)時(shí)間短，疼痛更低(4.47 vs 5.16)，表明皮秒激光在有效性及安全性上比納秒激光更優(yōu)。Kaur等[22]通過系統(tǒng)評(píng)價(jià)認(rèn)為PSAL比QSAL更加有效安全，是治療NFZ更好的選擇。近來有學(xué)者[23-25]嘗試使用皮秒1064 nm Nd:YAG及其聯(lián)合皮秒595 nm Nd:YAG治療對其他激光療效不佳的頑固性NFZ，也取得了不錯(cuò)成效，但仍需要大樣本的前瞻性研究來證明皮秒領(lǐng)域各個(gè)波長的激光對于NFZ治療的有效性及安全性并優(yōu)化激光參數(shù)配置。

3 激光治療的影響因素

3.1 患者因素 不論哪種激光的治療都會(huì)受到一定因素的影響，從患者方面來講：首次治療的年齡、是否合并黃褐斑、是否發(fā)生色素沉著等均對療效有一定影響。首次治療的年齡與療效呈負(fù)相關(guān)[14]，皮損隨年齡增長逐漸融合變灰，變藍(lán)，提示皮損隨年齡增長而發(fā)展，逐漸趨于穩(wěn)定、嚴(yán)重，增加治療難度，所以NFZ患者應(yīng)盡早治療[10]。在Zeng等[17]的研究中，使用1064 nm QSNYL治療NFZ，無黃褐斑患者的療效是黃褐斑患者的47倍，而QSAL和QSRL的療效與是否合并黃褐斑無明確關(guān)系；使用QSRL及1064 nm QSNYL治療NFZ，未發(fā)生色素沉著患者的療效分別是發(fā)生色素沉著患者的33倍和5.4倍，QSAL的療效與是否發(fā)生色素沉著無明確相關(guān)性。Fitzpatrick皮膚分型和NFZ的顏色在這三種激光治療之中無明確影響。Wang等[14]通過病例對照研究明確了NFZ患者接受1064 nm QSNYL治療后黃褐斑的誘發(fā)率和惡化率。在接受1064 nm QSNYL治療后，964例單純NFZ患者中有260例(27.0%)誘發(fā)了黃褐斑，304例NFZ合并黃褐斑患者中有272例 (89.5%)出現(xiàn)了黃褐斑加重。此類研究提示針對不同患者自身因素選擇不同激光治療的必要性，如治療合并黃褐斑的患者不建議將1064 nm QSNYL作為首選，QSAL及PSAL是其更好的選擇，此外，建議同時(shí)用局部漂白劑或其他方式來抑制激光誘導(dǎo)的黑色素形成[26]。

3.2 治療因素 治療的次數(shù)、激光參數(shù)及術(shù)前術(shù)后護(hù)理也會(huì)對療效產(chǎn)生影響。無論是哪種激光，治療次數(shù)與療效呈正相關(guān)；在激光參數(shù)上，大光斑低能量密度和小光斑高能量密度的療效一致，但是前者會(huì)降低PIH[27]。與文身顏料相比，黑色素顆粒更大，熱松豫時(shí)間更長，約為50～250 ns之間[28]，在納秒激光中，適當(dāng)延長脈寬降低能量密度可以減少術(shù)中周圍組織的損傷，使PIH的程度減輕，持續(xù)時(shí)間縮短，這也可能是QSAL比1064 nm QSNYL的PIH發(fā)生率低的原因。在術(shù)前術(shù)后行防曬措施以及術(shù)后聯(lián)合使用外用抗生素軟膏、重組人表皮生長因子和外用膠原蛋白敷料也會(huì)提高激光治療的療效及安全性。

4 總結(jié)

NFZ的發(fā)病機(jī)制、病因、以及激光治療后的PIH的發(fā)生機(jī)制等都不明確，存在爭議。NFZ的治療主要是以下幾種類型的激光：532 nm QSNYL、QSRL、QSAL、1064 nm QSNYL、PSAL，各種激光對NFZ的治療均有效，但都會(huì)發(fā)生PIH。其中PSAL是一種新型激光，目前已發(fā)表的研究中顯示對NFZ的療效顯著，色素沉著較輕及持續(xù)時(shí)間短，極少發(fā)生色素減退、瘢痕等永久性不良反應(yīng)，可以作為NFZ的理想治療方案。針對影響療效的因素，臨床醫(yī)生可與患者溝通盡早治療，注意防曬等，針對不同患者選擇不同激光參數(shù)，選擇最適合患者的方案。