富血小板血漿在損容性皮膚病中的應(yīng)用

鄭 林 陳 旭 李 岷

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 皮膚病醫(yī)院皮膚科，南京，210042

血小板富集血漿(platelet-rich plasma, PRP)是自體高度濃縮的血小板血漿，通過離心自體血液富集而成，血小板濃度為正常成年人外周血中濃度基線值(150,000/μL～350,000/μL)的4～7倍，含有生長(zhǎng)因子、細(xì)胞因子和血漿蛋白等[1,2]。PRP釋放大量生長(zhǎng)因子和抗炎、抗菌介質(zhì)，逐漸被用于創(chuàng)傷愈合[3]、骨骼再生[4,5]、骨關(guān)節(jié)炎[6]、皮膚潰瘍[7,8]、損容性皮膚病及皮膚美容等。PRP有四種亞型：純PRP，含白細(xì)胞的PRP(L-PRP)，富含血小板的纖維蛋白基質(zhì)(platelet-rich fifibrin matrix)，白細(xì)胞和富含血小板的纖維蛋白基質(zhì)，皮膚注射主要采用純PRP[2]。本文主要圍繞PRP在損容性皮膚病，包括雄激素性脫發(fā)、斑禿、瘢痕、白癜風(fēng)、萎縮紋及面部年輕化等進(jìn)行綜述。

1 PRP的治療機(jī)制

血小板是包含α顆粒、致密顆粒、溶酶體顆粒的無核的最小血細(xì)胞，除參與血栓形成外，血小板越來越被認(rèn)為是許多病理生理過程中的關(guān)鍵參與者，包括炎癥和動(dòng)脈粥樣硬化、抗菌宿主防御、腫瘤的生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移等[9]。血小板被激活劑(凝血酶、氯化鈣、腺苷二磷酸等)激活后脫顆粒，釋放大量的顆粒內(nèi)容物，包括生長(zhǎng)因子、趨化因子(如CCL-2/-3/-5/-7, IL-8, CXCL-4)和黏附分子(如GPIb-IX-V, CD62P)等[10]。這些生長(zhǎng)因子大多來源于α顆粒，主要包括：血小板來源生長(zhǎng)因子(PDGF)、轉(zhuǎn)移生長(zhǎng)因子β(TGF)、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)和內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(EGF)等[1]。在PRP中，這些生長(zhǎng)因子附著于纖維蛋白、纖維連接蛋白和維托菌素形成的凝塊上或于懸液中，經(jīng)局部應(yīng)用引起超生理濃度的活性因子聚集于組織中。這些生長(zhǎng)因子有助于促進(jìn)血管、上皮生成，細(xì)胞分裂和趨化巨噬細(xì)胞，被認(rèn)為是PRP廣泛用于臨床治療的基礎(chǔ)[11]。PRP應(yīng)用于皮膚相關(guān)領(lǐng)域的治療，基礎(chǔ)研究的證據(jù)包括體內(nèi)實(shí)驗(yàn)和體外實(shí)驗(yàn)。體內(nèi)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，PRP注射到18只健康兔皮膚組織中，2周后組織學(xué)檢查顯示皮膚出現(xiàn)纖維化和新生血管；6周后出現(xiàn)慢性炎癥浸潤(rùn)伴纖維化和鈣沉積。對(duì)照組注射生理鹽水沒有觀察到任何變化[12]。體外實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，PRP具有以下幾方面作用：促進(jìn)成纖維細(xì)胞增殖、膠原增生及基質(zhì)重塑蛋白的表達(dá)[13]；促進(jìn)真皮成纖維細(xì)胞的增殖并分化為肌成纖維細(xì)胞，因此可能促進(jìn)傷口收縮[14]；促進(jìn)真皮乳頭細(xì)胞增殖[12]；促進(jìn)表皮干細(xì)胞的增殖和遷移[15]。由此可見，PRP可促進(jìn)表皮、真皮多種細(xì)胞的增殖、分化，從而促進(jìn)再生與修復(fù)。

2 PRP在損容性皮膚病及面部年輕化中的應(yīng)用

2.1 PRP制備與使用

2.1.1 PRP的制備 經(jīng)典的PRP制備過程為2步離心法：使用含有抗凝劑的采血器采血10～60 mL，初始的緩慢離心將紅細(xì)胞與血漿分離，界面處為白細(xì)胞層。血漿和白細(xì)胞層被吸出并高速離心。白細(xì)胞及部分血漿被移除，血小板重新懸浮在少量血漿中?，F(xiàn)有若干商業(yè)試劑盒，以簡(jiǎn)化PRP的準(zhǔn)備工作[16]。純化的血小板通過加入氯化鈣實(shí)現(xiàn)體外活化，從而刺激血小板脫顆粒并釋放生長(zhǎng)因子。脫顆粒是在活化后迅速發(fā)生的，因此活化的PRP必須盡快使用[2]。

2.1.2 PRP的使用 尚無標(biāo)準(zhǔn)的操作流程，臨床研究根據(jù)不同的治療目的采用不同的方式，如皮內(nèi)注射、皮下注射、局部外用等。注射的具體流程大致為：注射前消毒皮膚，用胰島素注射器按每點(diǎn)0.1 mL PRP進(jìn)行皮內(nèi)注射，點(diǎn)距0.5～1 cm，面頸部通常注射總量為2 mL；若為注射填充，注射部位可深達(dá)真皮中下層，注射總量可達(dá)4 mL；若為微針導(dǎo)入，微針長(zhǎng)度約0.5 mm。注射后溫和按摩，注射后局部使用抗生素3天，預(yù)防感染。有研究則采用局部PRP外涂，與注射達(dá)到類似的效果[17]，也有方案聯(lián)合皮內(nèi)注射和局部外用(各1 mL)。PRP還可與玻尿酸等混合注射[18]。治療后，無需防曬。

2.2 PRP在損容性皮膚病中的應(yīng)用

2.2.1 脫發(fā) (1)雄激素性脫發(fā) 即男性型脫發(fā)，是一種由二氫睪酮介導(dǎo)的脫發(fā)性疾病。目前，米諾地爾、非那雄胺和Hair Max激光梳是美國(guó)食品和藥物管理局(FDA)批準(zhǔn)的治療雄激素性脫發(fā)的藥物及方法[19]。臨床上尚有不少患者對(duì)上述治療不敏感，也有不少患者因藥物的不良反應(yīng)拒絕服藥，因此，亟需開發(fā)出新療法。目前有研究將PRP用于雄激素性脫發(fā)的治療，PRP依賴其中的生長(zhǎng)因子，包括EGF、PDGF、TGF-β、VEGF、FGF(纖維生長(zhǎng)因子)、HGF(肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子)、IGF-1(胰島素樣生長(zhǎng)因子1)等，促進(jìn)毛囊增生、血管新生、延長(zhǎng)毛發(fā)生長(zhǎng)期、抑制毛發(fā)過早進(jìn)入退行期、促進(jìn)胞外基質(zhì)合成、抑制凋亡等，發(fā)揮治療雄激素性脫發(fā)的作用[20]。一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑、半頭對(duì)照研究，Cervelli等[21]將10例男性雄激素性脫發(fā)患者，注射自體活化的PRP至脫發(fā)處，隔月1次，共三次，在治療后第3個(gè)月時(shí)，評(píng)價(jià)毛發(fā)生長(zhǎng)狀況，發(fā)現(xiàn)治療后毛發(fā)總數(shù)和密度較對(duì)照側(cè)增加；組織病理學(xué)發(fā)現(xiàn)，注射處表皮厚度、毛囊數(shù)量、小血管較基線水平增加。另一項(xiàng)雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)，26例受試者隨機(jī)分成兩組，分別接受PRP或生理鹽水皮下注射，每15天1次，共4次治療，最后1次治療后15天，PRP組處于生長(zhǎng)期的毛發(fā)明顯高于對(duì)照組，治療后3個(gè)月，PRP組的毛發(fā)總數(shù)和密度顯著多于對(duì)照組[22]。另一項(xiàng)雙盲、安慰劑對(duì)照的初步臨床試驗(yàn)，26例女性雄激素性脫發(fā)受試者，接受單次未激活的PRP皮下注射治療，治療后第26周評(píng)估發(fā)現(xiàn)，研究組和安慰劑組的頭發(fā)質(zhì)量指數(shù)和頭發(fā)數(shù)量沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。然而，13.3%的PRP治療對(duì)象(相對(duì)于安慰劑組的0%)在脫發(fā)、脫發(fā)率、頭發(fā)厚度等有實(shí)質(zhì)性的改善，治療后無明顯不良反應(yīng)[23]?？梢姡琍RP對(duì)于改善雄激素性脫發(fā)有較好的療效，活化的PRP較非活化的PRP效果更佳。(2)斑禿 一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑臨床試驗(yàn)，將45例斑禿患者均分為三組，分別注射PRP、曲安奈德和生理鹽水，共 3次，每次間隔為1個(gè)月。12個(gè)月之后，曲安奈德組27%的患者與PRP組60%的患者均較前完全緩解。與曲安奈德或安慰劑相比，PRP可顯著增加頭發(fā)再生，減輕頭發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良和頭皮燒灼感或瘙癢感。組織病理學(xué)發(fā)現(xiàn)，PRP組中細(xì)胞增殖標(biāo)志物Ki-67水平顯著升高。治療期間沒有發(fā)現(xiàn)任何不良反應(yīng)[24]。(3)毛發(fā)移植 20例行毛發(fā)移植的患者，一半毛囊移植單元使用PRP濕潤(rùn)，另一半毛囊用生理鹽水濕潤(rùn)，再進(jìn)行移植，在移植區(qū)域?qū)︻^發(fā)密度進(jìn)行了評(píng)估。移植后7個(gè)月發(fā)現(xiàn)，PRP處理區(qū)密度為18.7，對(duì)照區(qū)密度為16.4(P<0.001)[25]。該數(shù)據(jù)雖然有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但數(shù)值差異小，難以說明臨床意義。PRP在毛發(fā)移植中的作用需要更多的研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

2.2.2 瘢痕修復(fù) (1)痤瘡瘢痕 Nofal等[26]首次報(bào)道PRP用于痤瘡萎縮性瘢痕的治療，根據(jù)全球瘢痕分級(jí)系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估，患者治療效果顯著，且安全性高。PRP聯(lián)合微針也取得較好的效果。一項(xiàng)自身半臉對(duì)照研究，使用微針聯(lián)合PRP治療痤瘡萎縮性瘢痕患者，同一患者的對(duì)側(cè)臉采用微針聯(lián)合蒸餾水，每月1次，共3次。結(jié)果顯示，微針聯(lián)用PRP效果優(yōu)于聯(lián)用蒸餾水，微針聯(lián)用PRP治療側(cè)臉40%獲得顯著好轉(zhuǎn)，而微針聯(lián)用蒸餾水治療側(cè)臉僅10% 顯著好轉(zhuǎn)[27]。另一項(xiàng)前瞻性半臉對(duì)照研究，也發(fā)現(xiàn)微針聯(lián)用PRP優(yōu)于單用微針[28]。類似地，PRP聯(lián)合剝脫性點(diǎn)陣CO2激光治療痤瘡萎縮性瘢痕效果優(yōu)于單用剝脫性點(diǎn)陣CO2激光。一項(xiàng)納入16例痤瘡后萎縮性瘢痕患者的臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，點(diǎn)陣CO2激光聯(lián)合注射PRP較單純點(diǎn)陣CO2激光治療效果較佳，但有較明顯的紅斑及水腫反應(yīng)[29]。Gawdat等[17]的研究還發(fā)現(xiàn)CO2激光聯(lián)合局部外用或皮內(nèi)注射PRP效果無明顯差別，但皮內(nèi)注射疼痛反應(yīng)較強(qiáng)。最近一項(xiàng)研究還發(fā)現(xiàn)點(diǎn)陣CO2激光聯(lián)合外用PRP優(yōu)于聯(lián)合干細(xì)胞條件性培養(yǎng)液(stem cell-conditioned medium, SC-CM)，組織病理發(fā)現(xiàn)PRP促進(jìn)真皮膠原增生及前膠原I型基因的表達(dá)[30]。(2)創(chuàng)傷性瘢痕 體外培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)，PRP可促進(jìn)脂肪組織干細(xì)增殖，PRP聯(lián)合脂肪移植可有效治療創(chuàng)傷后和燒傷后瘢痕[31]。研究還發(fā)現(xiàn)PRP注射、脂肪移植聯(lián)合1540 nm激光或CO2激光治療創(chuàng)傷性瘢痕的效果較佳[32,33]。對(duì)于較深在的創(chuàng)傷性瘢痕，PRP注射可作為輔助的治療方法。

2.2.3 白癜風(fēng) Ibrahim等[34]聯(lián)合PRP與窄譜中波紫外線(NB-UVB)治療白癜風(fēng)，較單用窄譜中波紫外線較快達(dá)到色素復(fù)色。另一前瞻性隨機(jī)、雙盲、對(duì)照試驗(yàn)，聯(lián)合使用PRP注射、點(diǎn)陣CO2激光和窄譜中波紫外線治療穩(wěn)定期白癜風(fēng)患者，將80例患者隨機(jī)分為4組：點(diǎn)陣CO2激光組、PRP組、聯(lián)合PRP和點(diǎn)陣CO2激光組、聯(lián)合點(diǎn)陣CO2激光和NB-UVB。PRP注射每3周1次，光治療每2周1次，共4個(gè)療程，最后一次治療后3個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行臨床評(píng)估。PRP聯(lián)合CO2激光組在復(fù)色和患者滿意度方面效果最好，40%患者復(fù)色>70%，而單用CO2激光或單用PRP組為10%、20%[35]。由上述研究可知，PRP聯(lián)用NB-UVB或CO2激光可有效促進(jìn)白癜風(fēng)患者色素復(fù)色。

2.2.4 萎縮紋 PRP通過刺激細(xì)胞外基質(zhì)和誘導(dǎo)新膠原的合成來增強(qiáng)皮膚彈性，從而改善萎縮紋[36]。一研究對(duì)比了0.1%維A酸外用與PRP皮內(nèi)注射治療30例萎縮紋患者，結(jié)果顯示PRP注射治療改善較為明顯，患者滿意度更高，活檢發(fā)現(xiàn)真皮中的膠原和彈性纖維增加[37]。另一比較性研究發(fā)現(xiàn)，PRP與羧化療法(二氧化碳?xì)怏w注射)治療萎縮紋均有效，但羧化療法更佳[38]。PRP也可聯(lián)合其他療法治療萎縮紋。一項(xiàng)初步研究，18名萎縮紋受試者接受射頻聯(lián)合PRP的治療，每4周1次，共3次，客觀評(píng)估71.9%取得較好的效果，主觀評(píng)估72.2%患者對(duì)治療效果感到滿意[39]。初步研究結(jié)果提示PRP治療萎縮紋有效，但仍需要更多的研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

2.3 PRP在面部年輕化中的應(yīng)用 目前研究發(fā)現(xiàn)，PRP可有效改善皺紋、皮膚松弛、真皮萎縮以及皮膚質(zhì)地，從而促進(jìn)面部年輕化。一項(xiàng)臨床研究使用單一PRP皮內(nèi)注射不同皺紋類型的患者，單次注射后8周，使用皺紋嚴(yán)重程度評(píng)定量表評(píng)估效果，皺紋評(píng)價(jià)分?jǐn)?shù)從(2.90±0.91)降至(2.10±0.79)，鼻唇溝患者的治療效果最佳，82.3%(14/17)有所好轉(zhuǎn)[40]。另一類似研究使用單一PRP注射10名志愿者的下巴、顴骨和額頭區(qū)域，每2周一次，共3次，自愿者對(duì)治療前后皮膚外觀、硬度、松弛度和皺紋狀態(tài)自評(píng)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[41]。一項(xiàng)納入23例面頸部真皮萎縮的患者的研究，每例患者接受3次PRP注射填充，每?jī)蓚€(gè)月1次，PRP每次注射量為4 mL，從照片評(píng)分、患者滿意度、醫(yī)生滿意度對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)估，總體上，患者外觀改善令人滿意，且無明顯不良反應(yīng)[42]。除了PRP單一注射治療，PRP聯(lián)合玻尿酸注射在改善患者皮膚松弛下垂、彈性有較好的療效[18,43]。

3 安全性與耐受性

一般認(rèn)為，PRP具有較好的安全性。PRP由自體血液制備而成，不具有感染其他傳染性疾病風(fēng)險(xiǎn)。臨床試驗(yàn)顯示PRP應(yīng)用后不良反應(yīng)很小，包括輕度疼痛、即刻紅斑、輕度水腫等輕度不適，都很快消退。最近報(bào)道了一例進(jìn)行眶周PRP注射的患者，注射后血管破壞造成不可逆性失明[44]，但這種風(fēng)險(xiǎn)在皮膚科應(yīng)用中出現(xiàn)幾率較低。盡管如此，皮膚科醫(yī)師在使用時(shí)仍應(yīng)充分掌握技巧、方法與注意事項(xiàng)。

4 優(yōu)越性與局限性

PRP單獨(dú)使用或者聯(lián)合剝脫性點(diǎn)陣CO2激光、微針或脂肪移植等，在脫發(fā)、瘢痕修復(fù)、白癜風(fēng)、萎縮紋、面部年輕化等中均取得較好的療效，可單獨(dú)使用或輔助其他治療手段。PRP治療安全性較高，治療方案靈活。PRP作用部位局限，一般無系統(tǒng)不良反應(yīng)。但PRP的制備需要取自體血，并再次注射到患者體內(nèi)，患者可能因有創(chuàng)操作而拒絕，且PRP需激活后使用，PRP從制備到使用過程較為繁瑣。PRP處理過程不當(dāng)可能影響治療效果，但目前PRP的制備、儲(chǔ)存與使用尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，限制其廣泛應(yīng)用到臨床治療中。

5 應(yīng)用前景

目前，PRP在皮膚領(lǐng)域的應(yīng)用越來越多，但缺乏RCT研究而限制了發(fā)展。需要更多的RCT驗(yàn)證PRP的療效，且制定出規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)的操作流程。初步的臨床研究發(fā)現(xiàn)PRP在脫發(fā)、瘢痕修復(fù)、白癜風(fēng)、萎縮紋、面部年輕化等治療中具有較佳的療效，且不良反應(yīng)少，臨床醫(yī)師在條件允許下可將PRP注射或外涂作為備選治療方法。