下牙槽神經(jīng)損傷的危險(xiǎn)因素與預(yù)防

金乾瑞 謝志堅(jiān)

下牙槽神經(jīng)損傷是下頜第三磨牙拔除術(shù)后常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，發(fā)生率0.4%～8.4%，永久性損傷的發(fā)生率0.014%～3.6%[1-2]。由于其較低的發(fā)生率和可預(yù)期的神經(jīng)癥狀改善，臨床醫(yī)生對下牙槽神經(jīng)損傷重視不足，容易疏忽。因此，探討下牙槽神經(jīng)損傷的危險(xiǎn)因素與預(yù)防方法有一定的臨床意義。本文就下牙槽神經(jīng)損傷的原因與影響、危險(xiǎn)因素及預(yù)防作一綜述，以期為臨床工作提供參考。

1 下牙槽神經(jīng)損傷的原因與影響

1.1 下牙槽神經(jīng)損傷的原因 下牙槽神經(jīng)損傷的原因是復(fù)雜的。物理性的損傷包括針刺傷、車針切割、拉伸、壓迫等，多引起神經(jīng)組織直接受損，常伴隨出血、炎癥與瘢痕組織愈合等過程?；瘜W(xué)性的損傷多為藥物神經(jīng)毒性和過高或過低相對酸堿度引起細(xì)胞直接壞死，如麻醉藥物、根管消毒和沖洗液、根管充填物等。下牙槽神經(jīng)的解剖位置使得其在牙科手術(shù)中的受損風(fēng)險(xiǎn)增加，如局部麻醉、下頜第三磨牙拔除術(shù)、種植手術(shù)、根管治療、外傷、囊腫或腫瘤手術(shù)、正頜外科手術(shù)等，其中下頜第三磨牙拔除占比最高[3]。Klazen等[4]回顧8 845例行口腔頜面外科手術(shù)的患者，發(fā)現(xiàn)醫(yī)源性神經(jīng)損傷53例（0.6%），大多數(shù)由第三磨牙拔除引起（24例），其次是種植手術(shù)（9例）和局部麻醉（9例）。

1.2 下牙槽神經(jīng)損傷的影響 下牙槽神經(jīng)為三叉神經(jīng)下頜支的最大分支，經(jīng)下頜孔進(jìn)入下頜管，支配下頜牙齒、唇頰側(cè)部分牙齦、下唇及頦部的感覺。下牙槽神經(jīng)的感覺主要通過Aβ、Aδ和C類神經(jīng)纖維傳導(dǎo)，其中C類為無髓鞘神經(jīng)纖維，直徑和傳導(dǎo)速度較小，也更容易受到損傷。Aβ與C類纖維參與傳遞機(jī)械感覺，Aδ和C類纖維參與傳遞疼痛感覺和溫度感覺。因此，下牙槽神經(jīng)損傷會引起機(jī)械感覺、溫度感覺和疼痛感覺的傳導(dǎo)受到影響[5]。

下牙槽神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn)多樣，患者多因下唇、頦部或牙齦等區(qū)域麻木、疼痛等癥狀就診。根據(jù)感覺性質(zhì)與敏感性的變化可以細(xì)分為感覺麻木、感覺減退、感覺過敏、感覺異常、異常疼痛、疼痛過敏[6]。盡管大多數(shù)神經(jīng)損傷的癥狀會隨著時間的推移而改善，神經(jīng)感覺障礙的持續(xù)存在可能對口頜面功能和日?；顒赢a(chǎn)生負(fù)面影響，引起口角流涎、咬唇、影響進(jìn)食與發(fā)音等，長期甚至?xí)斐汕榫w異常、社交障礙等問題[7]。Batbold等[8]對54例下牙槽神經(jīng)損傷的患者進(jìn)行多次客觀感官檢測與主觀癥狀和心理狀態(tài)評估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)客觀感覺變化是引起主觀癥狀的主要原因；隨著時間推移所有患者的客觀感覺均有所改善，但主觀癥狀和心理狀態(tài)并未在所有患者看到改善，疼痛與過敏是導(dǎo)致焦慮、抑郁等心理狀態(tài)惡化的可能原因。因此，下牙槽神經(jīng)損傷患者的心理評估與治療也很重要[9]。

除了傳導(dǎo)感覺信息外，周圍神經(jīng)纖維還參與骨骼生長、愈合與修復(fù)的過程以及骨穩(wěn)態(tài)維持[10-12]。下牙槽神經(jīng)通過釋放神經(jīng)肽SP、神經(jīng)肽γ、降鈣素基因相關(guān)肽（calcitonin gene-related peptide，CGRP）等多種神經(jīng)肽，通過骨和免疫相關(guān)細(xì)胞表面的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)受體，在調(diào)控骨代謝、炎癥與免疫反應(yīng)中起重要作用[13]。Cao等[14]研究發(fā)現(xiàn)下牙槽神經(jīng)切除引起兔下頜牽張成骨新骨形成質(zhì)量明顯下降。Němec等[15]分析了大鼠下頜骨的無機(jī)成分，發(fā)現(xiàn)下牙槽神經(jīng)橫斷會減少下頜骨中參與牙骨形成的鈣元素，以及參與骨基質(zhì)的分泌、合成與礦化的鐵元素和鍶元素的含量。Xu等[16]發(fā)現(xiàn)下牙槽神經(jīng)橫斷會抑制拔牙窩骨重塑，并通過介導(dǎo)巨噬細(xì)胞表型改變以及中性粒細(xì)胞募集增加，促進(jìn)炎癥環(huán)境。CGRP作為一種經(jīng)典的感覺神經(jīng)肽，能夠調(diào)節(jié)破骨細(xì)胞、成骨細(xì)胞、成纖維細(xì)胞和血管平滑肌細(xì)胞的增殖與活性，可能是感覺神經(jīng)調(diào)控先天免疫反應(yīng)和維持骨穩(wěn)態(tài)的靶點(diǎn)[17-18]。因此，下牙槽神經(jīng)參與感覺傳導(dǎo)、骨代謝、炎癥和免疫反應(yīng)等多個生物過程，這為創(chuàng)傷愈合與恢復(fù)以及組織再生與修復(fù)提供了新的研究方向，也提示術(shù)前評估對于預(yù)防下牙槽神經(jīng)損傷的重要性。

2 下牙槽神經(jīng)損傷的危險(xiǎn)因素

下頜第三磨牙與下牙槽神經(jīng)損傷相關(guān)的危險(xiǎn)因素對于術(shù)前神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)評估、患者期望管理以及制定手術(shù)計(jì)劃有非常重要的意義。近年來，學(xué)者們已經(jīng)提出諸如年齡、阻生深度、牙根與神經(jīng)管的距離、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)等影響因素與下牙槽神經(jīng)損傷有關(guān)，這些研究為臨床醫(yī)生提供了可靠的理論知識與指導(dǎo)。

2.1 解剖學(xué)相關(guān)因素 由于解剖位置的特殊性，下牙槽神經(jīng)在手術(shù)中可能受到手術(shù)器械直接損傷或因牙根移位、壓迫而間接損傷。解剖學(xué)相關(guān)因素的評估依賴于影像學(xué)檢查。全景片一直被認(rèn)為是下頜第三磨牙鄰近重要結(jié)構(gòu)初步評估的金標(biāo)準(zhǔn)[19]，它可清晰顯示下頜第三磨牙位置、角度、深度、與鄰近組織的關(guān)系，對于神經(jīng)損傷的預(yù)測具有較好的特異性[20]。Rood[21]提出了牙根與神經(jīng)管關(guān)系密切的7個全景片影像學(xué)特征：（1）根尖暗影；（2）根尖偏斜；（3）根尖縮窄；（4）根尖分叉；（5）下牙槽神經(jīng)管偏移；（6）下牙槽神經(jīng)管縮窄；（7）下牙槽神經(jīng)管管白線影像中斷，其中根尖暗影、神經(jīng)管偏移與管白線中斷被發(fā)現(xiàn)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。錐形束CT（cone beam CT，CBCT）能提供給術(shù)者包括下頜第三磨牙的三維位置、牙根數(shù)目與曲度、與下頜神經(jīng)管的關(guān)系等三維信息。盡管一些隨機(jī)對照研究認(rèn)為，CBCT的優(yōu)勢不足以降低術(shù)后下牙槽神經(jīng)損傷的概率[22-24]；但在明確牙根與神經(jīng)管的關(guān)系時，CBCT是建議使用的，這能提高預(yù)測神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)的敏感性，有利于術(shù)前診斷與評估[25]。

下頜第三磨牙與下牙槽神經(jīng)的鄰近關(guān)系以及神經(jīng)管形狀是術(shù)后下牙槽神經(jīng)損傷的重要因素[26]。基于CBCT圖像，下頜第三磨牙與下牙槽神經(jīng)的鄰近關(guān)系常見分為以下兩種情況：（1）兩者之間距離＞1 mm；（2）兩者接觸或下牙槽神經(jīng)管皮質(zhì)骨不完整，此時下牙槽神經(jīng)更容易受到損傷。下牙槽神經(jīng)管與下頜第三磨牙接觸區(qū)的橫截面形態(tài)是評價(jià)兩者之間相互作用程度的另一項(xiàng)重要指標(biāo)，其可以分為 3 種類型：（1）圓形/橢圓形；（2）淚滴形；（3）啞鈴形[27]。Ueda等[28]觀察到啞鈴型的下牙槽神經(jīng)管受損風(fēng)險(xiǎn)顯著高于其他兩種，同時啞鈴形常出現(xiàn)在接觸區(qū)最緊密處，附近為淚滴形，未接觸處則為圓形或橢圓形。此外，由于手術(shù)入路通常為頰側(cè)，舌側(cè)組織更容易受到壓迫，當(dāng)下頜神經(jīng)管位于下頜第三磨牙牙根舌側(cè)時，術(shù)后神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)更高[29]。

阻生深度與阻生類型對下牙槽神經(jīng)損傷的影響不同，阻生深度越深，視野與操作難度越大，與下牙槽神經(jīng)管接觸與損傷的可能性也越高[30]。對于不同阻生類型，盡管水平或倒置等阻生類型的下頜第三磨牙拔除難度可能會更高，其與神經(jīng)損傷的發(fā)生沒有相關(guān)性。

2.2 手術(shù)相關(guān)因素 下頜第三磨牙拔除包括術(shù)前的評估與分析，暴露阻生齒，骨與分牙，脫位阻力分析與去除等多個復(fù)雜步驟，當(dāng)臨床醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足、對下牙槽神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)不了解以及技術(shù)操作不當(dāng)時，可能導(dǎo)致下牙槽神經(jīng)損傷[31-32]。如術(shù)中已經(jīng)觀察到神經(jīng)管暴露或者拔牙過程中出血明顯，下牙槽神經(jīng)受到損傷的可能性很高[29，33]。

2.3 人口學(xué)相關(guān)因素 人口學(xué)相關(guān)變量包括年齡、性別與BMI等?；颊叩哪挲g對于下頜第三磨牙拔除十分重要，隨著年齡增大，愈合的能力降低，頜骨的密度與無機(jī)成分增加，彈性下降，牙根容易出現(xiàn)移位而壓迫神經(jīng)。同時，牙根發(fā)育隨著年齡增大而進(jìn)行，在未發(fā)育完全時，通常牙根粗短，埋伏位置淺，與下牙槽神經(jīng)管間隔骨質(zhì)；而當(dāng)牙根發(fā)育完全后，牙根形態(tài)、與下牙槽神經(jīng)管鄰近關(guān)系和埋伏位置均變得復(fù)雜。研究指出，年齡增大與術(shù)后神經(jīng)損傷率增加有關(guān)，建議在25歲之前預(yù)防性拔除存在放射學(xué)危險(xiǎn)因素的下頜第三磨牙[34-35]?；颊連MI較高會增加手術(shù)難度，因?yàn)檩^厚的頰部組織會影響手術(shù)視野。盡管女性相比男性頜骨更小、皮質(zhì)骨更薄，下牙槽神經(jīng)與下頜第三磨牙間的距離更近，但患者的性別并不影響下牙槽神經(jīng)損傷的發(fā)生[36]。

3 下牙槽神經(jīng)損傷的預(yù)防

了解下牙槽神經(jīng)的解剖結(jié)構(gòu)與損傷的危險(xiǎn)因素、術(shù)前完善的檢查與評估、術(shù)中熟練的技術(shù)操作以及微創(chuàng)器械的使用對于下牙槽神經(jīng)損傷的預(yù)防有重要意義。對于和下牙槽神經(jīng)管關(guān)系密切的下頜第三磨牙，為了盡可能規(guī)避神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，除了完善的術(shù)前檢查與評估外，目前已有報(bào)道一些方法。（1）超聲骨刀：由于超聲骨刀對軟硬組織的選擇性切割效果，可以最大程度避免術(shù)中對軟組織損傷，同時較小的切割幅度與良好的術(shù)區(qū)降溫有利于降低術(shù)后疼痛、水腫和神經(jīng)損傷等術(shù)后并發(fā)癥[37]；（2）正畸牽引拔牙：是指一期手術(shù)去除下頜第三磨牙牙冠或冠周阻力后利用下頜第一、二磨牙或?qū)︻M支抗將牙根牽離神經(jīng)管，二期手術(shù)安全拔除[38]；（3）預(yù)防性去骨術(shù)：是指去除下頜第三磨牙部分牙冠或周圍骨，解除萌出阻力，使牙齒向♂方移動，待牙根脫離下牙槽神經(jīng)管后再拔除[39]；（4）下頜第三磨牙截冠術(shù)：是指去除牙冠而保留牙根于牙槽嵴3 mm以下，避免拔除牙根對下牙槽神經(jīng)的損傷。截冠術(shù)適用于健康無牙髓或根尖周病變的阻生齒，術(shù)后并發(fā)癥與常規(guī)拔牙相似甚至更低，并且能顯著降低術(shù)后神經(jīng)損傷率，安全性較好。目前的研究已證明在嚴(yán)格把握適應(yīng)證的情況下，盡管牙根會在術(shù)后有3 mm左右的移動，截冠術(shù)后長期遺留牙根出現(xiàn)問題較少，再次手術(shù)率低，是傳統(tǒng)完全拔除阻生齒的可替代方案[40]。

4 小結(jié)

隨著相關(guān)研究的深入以及預(yù)防和治療方法的改進(jìn)，下牙槽神經(jīng)損傷的預(yù)防逐漸被重視。需要強(qiáng)調(diào)的是，這些損傷大多數(shù)是醫(yī)源性的。因此，在進(jìn)行下頜第三磨牙拔除手術(shù)前，臨床醫(yī)生應(yīng)仔細(xì)評估患者個人情況、下頜第三磨牙的解剖位置與鄰近組織關(guān)系，預(yù)估神經(jīng)損傷的可能風(fēng)險(xiǎn)，并與患者充分地溝通，制定合理的手術(shù)計(jì)劃。對于下頜第三磨牙與下牙槽神經(jīng)關(guān)系密切的復(fù)雜高難度病例，應(yīng)優(yōu)先轉(zhuǎn)診經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生或選擇更安全可靠的手術(shù)技術(shù)。