靶向B細(xì)胞耗竭藥物治療視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病的研究進(jìn)展

趙云菲，巫明慧，孟華星，張美妮

視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病是一種由水通道蛋白-4抗體(AQP4-IgG)介導(dǎo)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥性自身免疫性脫髓鞘性疾病，該病以視神經(jīng)炎和長節(jié)段橫貫性脊髓炎為主要臨床表現(xiàn)，具有復(fù)發(fā)率高、致殘率高的特點(diǎn)，因此，減少復(fù)發(fā)頻率，減輕殘疾程度，改善長期預(yù)后的緩解期修飾治療尤其重要。視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病緩解期治療藥物主要包括經(jīng)典免疫抑制劑(如糖皮質(zhì)激素、硫唑嘌呤、麥考酚酸莫酯、米托蒽醌等)及新型靶向性免疫抑制劑(如B細(xì)胞耗竭性藥物、補(bǔ)體抑制劑、白細(xì)胞介素6受體阻斷劑等)[1]。目前，已有靶向B細(xì)胞耗竭藥物限制視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病活動(dòng)度的研究，現(xiàn)從靶點(diǎn)、療效、不良反應(yīng)等方面綜述靶向B細(xì)胞耗竭藥物治療視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病的研究進(jìn)展，以期指導(dǎo)臨床應(yīng)用靶向B細(xì)胞耗竭藥物治療視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病。

1 B細(xì)胞在視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病發(fā)病中的作用

視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前普遍認(rèn)為多種免疫細(xì)胞參與了視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病的發(fā)病，包括粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、自然殺傷(NK)細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞和B淋巴細(xì)胞[2]，其中B淋巴細(xì)胞發(fā)揮著重要作用。

B淋巴細(xì)胞通過分泌AQP4-IgG、呈遞抗原、產(chǎn)生細(xì)胞因子等多個(gè)方面影響視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病發(fā)生[3]，其中分泌AQP4-IgG被認(rèn)為是重要的。視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病病人血清AQP4-IgG滴度較高，而腦脊液AQP4-IgG滴度相對較低甚至不存在，因此認(rèn)為，B細(xì)胞首先在外周被激活并合成AQP4-IgG[4]，之后AQP4-IgG通過血腦屏障通透性增加的區(qū)域進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)。早期視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病病人腦脊液中存在的CD138+漿細(xì)胞可能是鞘內(nèi)AQP4-IgG合成的主要來源。AQP4-IgG具有多種潛在的致病特性，且可能維持并放大視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病中的組織損傷炎癥反應(yīng)[5]，①AQP4-IgG選擇性地與星形膠質(zhì)細(xì)胞表面維持水穩(wěn)態(tài)為主要功能的水通道蛋白-4結(jié)合，抑制水通量，導(dǎo)致早期視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病病變的髓內(nèi)水腫；②補(bǔ)體成分可在視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病病變中IgG沉積的部位檢測到，表明AQP4-IgG具有激活補(bǔ)體級聯(lián)的能力；③AQP4-IgG通過IgG受體參與刺激NK細(xì)胞和髓系細(xì)胞，導(dǎo)致免疫介導(dǎo)的組織損傷；④由AQP4-IgG介導(dǎo)的組織損傷導(dǎo)致白細(xì)胞介素-6(IL-6)等炎性細(xì)胞因子產(chǎn)生，進(jìn)一步增加自身抗體分泌。

B細(xì)胞功能障礙參與視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病發(fā)病的潛在機(jī)制包括：促炎B細(xì)胞和漿母細(xì)胞活性增強(qiáng)，B細(xì)胞調(diào)節(jié)功能減弱，中心和外周B細(xì)胞耐受缺陷，B細(xì)胞失能[3]。

2 靶向B細(xì)胞耗竭藥物與視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病

在骨髓中，多能造血干細(xì)胞經(jīng)多能前體細(xì)胞分化為共同淋巴細(xì)胞前體，后者再經(jīng)原B細(xì)胞和前B細(xì)胞階段，發(fā)育成未成熟B細(xì)胞。未成熟B細(xì)胞遷出骨髓，繼續(xù)在外周發(fā)育為成熟B淋巴細(xì)胞。在B細(xì)胞分化的不同階段，膜表面表達(dá)不同特征性的CD分子參與抗原識別，涉及B細(xì)胞功能的精確調(diào)控。B細(xì)胞膜表面特異性分子(如CD19、CD20)為單克隆抗體(monoclonal antibody，mcAb)提供了選擇性靶點(diǎn)。根據(jù)結(jié)合靶點(diǎn)不同，靶向B細(xì)胞耗竭藥物分為不同類型，其中抗CD20mcAb、抗CD19mcAb尤為重要。

2.1 抗CD20mcAb CD20是一種活化糖基化的跨膜磷蛋白?？笴D20mcAb與B細(xì)胞表面CD20結(jié)合從而靶向耗竭B細(xì)胞，包括利妥昔單抗、奧法土木單抗、奧瑞珠單抗、烏妥昔單抗，其區(qū)別主要表現(xiàn)在人源化程度[6]及與CD20結(jié)合的表位[7]。

2.1.1 利妥昔單抗 利妥昔單抗是一種人鼠嵌合的IgG1型的抗CD20mcAb，可快速耗竭循環(huán)中CD20+B細(xì)胞，已越來越多地用于視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病病人的一線標(biāo)簽外治療。利妥昔單抗耗竭B細(xì)胞的主要作用機(jī)制是抗體依賴性細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒性作用(antibody-dependent cell mediated cytotoxicity，ADCC)和補(bǔ)體依賴性細(xì)胞毒性作用(complement-dependent cytotoxicity，CDC)[8]。Cree等[9]研究顯示，利妥昔單抗治療8例視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病病人結(jié)果表明可有效降低復(fù)發(fā)率并表現(xiàn)出良好耐受性，之后出現(xiàn)較多采用利妥昔單抗治療視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病的回顧性研究[10]，均表明利妥昔單抗可有效減少視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病復(fù)發(fā)并減緩神經(jīng)功能障礙的進(jìn)展。利妥昔單抗治療視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病的用藥方案有多種，暫未確定最佳的標(biāo)準(zhǔn)用藥方案，目前國際推薦起始應(yīng)用1 g利妥昔單抗靜脈輸注(共2次，期間間隔2周)或按體表面積375 mg/m2靜脈輸注(每周1次，連用4周)誘導(dǎo)治療[11]，之后每隔6個(gè)月靜脈輸注1次，每次1 g利妥昔單抗維持治療。有研究表明，中等劑量或小劑量應(yīng)用利妥普單抗對預(yù)防視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病復(fù)發(fā)有效，且副反應(yīng)小、花費(fèi)較少，具體用法：單次500 mg靜脈輸注，6～12個(gè)月后重復(fù)應(yīng)用；或100 mg靜脈輸注，每周1次，連用4周，6～12個(gè)月后重復(fù)應(yīng)用[12]。有研究采用小劑量利妥昔單抗(100 mg靜脈輸注，每周1次，連用3周)治療視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病，病人年復(fù)發(fā)率和擴(kuò)展殘疾狀況評分量表評分降低，且約9.7%的病人靜脈輸注利妥昔單抗6個(gè)月后CD19+B細(xì)胞超過1%，達(dá)到再次輸注的標(biāo)準(zhǔn)[13]。鑒于機(jī)體對利妥昔單抗的反應(yīng)和B細(xì)胞耗竭后再繁殖的時(shí)間均表現(xiàn)出個(gè)體差異，以固定時(shí)間間隔再次給予B細(xì)胞耗竭藥物治療一些病人療效不足，同時(shí)部分病人過度治療，因此提出利妥昔單抗治療視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病需要個(gè)體化方案的觀點(diǎn)[14]。優(yōu)化給藥頻率和劑量有助于最大限度地提高療效，并盡量減少過度治療、成本和嚴(yán)重不良反應(yīng)。已有研究表明，監(jiān)測CD27+記憶B細(xì)胞的利妥昔單抗給藥方案降低累積劑量同時(shí)不喪失療效，因此，CD27+記憶B細(xì)胞可作為個(gè)性化給藥的生物標(biāo)志物[15]。雖然利妥昔單抗治療視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病的有效性和安全性已被多個(gè)臨床研究證實(shí)，但約10.3%的病人發(fā)生輸液相關(guān)不良反應(yīng)[10]，且利妥昔單抗可能誘導(dǎo)產(chǎn)生抗利妥昔單抗抗體進(jìn)而引起輸液相關(guān)不良反應(yīng)或無效[16]，上述情況發(fā)生均需要更換為其他耐受性更好的靶向B細(xì)胞耗竭藥物。

2.1.2 奧法土木單抗 奧法土木單抗是一種完全人源化的IgG1型的抗CD20mcAb，可結(jié)合到不同于利妥昔單抗識別的表位。與利妥昔單抗相比，奧法土木單抗的ADCC作用更強(qiáng)，并能有效激活CDC。奧法土木單抗已在多發(fā)性硬化[17]等多種免疫性疾病中顯示出一定的療效。Maillart等[18]報(bào)道1例血清AQP4-IgG陽性的視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病病人，盡管采用血漿置換、嗎替麥考酚酯、利妥昔單抗等多種免疫抑制治療仍頻繁復(fù)發(fā)，之后改用皮下注射奧法土木單抗(27個(gè)月內(nèi)注射奧法土木單抗共30次：前4周每周皮下注射20 mg，之后每4周皮下注射20 mg)，年化復(fù)發(fā)率降低，表現(xiàn)出較好的有效性和安全性。與其他皮下注射型mcAb相似，奧法土木單抗自我管理方便，且引起的注射相關(guān)不良反應(yīng)較靜脈輸注型mcAb引起的輸液相關(guān)不良反應(yīng)少。奧法土木單抗完全人源化的特點(diǎn)使其可避免產(chǎn)生抗藥物抗體[18]。上述特點(diǎn)均使其成為不能耐受利妥昔單抗時(shí)的替換藥物。

2.1.3 奧瑞珠單抗 奧瑞珠單抗是一種人源化的IgG1型的抗CD20mcAb。與利妥昔單抗相比，奧瑞珠單抗在體外引起增強(qiáng)的ADCC和減弱的CDC[19]，因此，可能在體內(nèi)有效調(diào)節(jié)致病反應(yīng)[20]。目前尚無臨床試驗(yàn)證明奧瑞珠單抗在視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病中的有效性，奧瑞珠單抗仍處于治療視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病的實(shí)驗(yàn)階段。

2.1.4 烏妥昔單抗 烏妥昔單抗是一種在大鼠細(xì)胞系YB2/0中產(chǎn)生的嵌合IgG1型的新型抗CD20mcAb。糖基化工程提高了烏妥昔單抗對所有FCRⅢa變體的親和力，導(dǎo)致烏妥昔單抗較其他抗CD20mcAb有更強(qiáng)大的ADCC，在體外烏妥昔單抗表現(xiàn)出較利妥昔單抗高100倍的NK細(xì)胞介導(dǎo)的ADCC，靶細(xì)胞表達(dá)較低水平的CD20分子時(shí)上述差異明顯[21]。Mealy等[22]對5例血清AQP4-IgG陽性的視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病病人(其中4例以急性橫向脊髓炎為復(fù)發(fā)表現(xiàn)，1例以視神經(jīng)炎為復(fù)發(fā)表現(xiàn))進(jìn)行急性期治療，除每日靜脈輸注甲潑尼龍1 g外，復(fù)發(fā)5 d內(nèi)單次給予450 mg烏妥昔單抗作為輔助治療，烏妥昔單抗在5例視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病病人中，無嚴(yán)重不良反應(yīng)和機(jī)會性感染發(fā)生，1例病人發(fā)生短暫的白細(xì)胞減少，2例視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病病人3個(gè)月內(nèi)因未達(dá)到總B細(xì)胞耗竭而復(fù)發(fā)，其余3例視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病病人擴(kuò)展殘疾狀況評分量表中位評分從入院時(shí)的6.5分下降到隨訪90 d時(shí)的4.0分。與其他抗CD20mcAb一樣，烏妥昔單抗常見的不良反應(yīng)是輸液相關(guān)不良反應(yīng)，首次輸注時(shí)發(fā)生率最高，之后輸液相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率降低[23]。

2.2 抗CD19mcAb CD19是一種Ⅰ型跨膜糖蛋白?？笴D19mcAb與B細(xì)胞表面CD19結(jié)合從而靶向耗竭B細(xì)胞，包括英比利珠單抗。英比利珠單抗是一種人源化、琥珀?；目笴D19mcAb，通過ADCC靶向耗竭CD19+B細(xì)胞[5]。臨床前模型[24]和1期系統(tǒng)性硬化癥[25]、多發(fā)性硬化[26]、B細(xì)胞淋巴瘤和多發(fā)性骨髓瘤[27]的臨床研究中，英比利珠單抗均表現(xiàn)出耗竭CD19+B細(xì)胞能力。英比利珠單抗和利妥昔單抗在小鼠體內(nèi)的藥效學(xué)作用差異主要體現(xiàn)在3個(gè)方面：①巨噬細(xì)胞和補(bǔ)體均參與了由利妥昔單抗介導(dǎo)的B細(xì)胞耗竭，英比利珠單抗介導(dǎo)B細(xì)胞耗竭僅需巨噬細(xì)胞參與，無補(bǔ)體參與；②與利妥昔單抗相比，英比利珠單抗耗竭更多的骨髓B細(xì)胞；③英比利珠單抗治療后的B細(xì)胞耗竭時(shí)間較利妥昔單抗治療后延長[28]。N-MOmentum臨床試驗(yàn)(一項(xiàng)雙盲、隨機(jī)、安慰劑對照的2/3期試驗(yàn))顯示，長達(dá)197 d的隨機(jī)控制期內(nèi)，接受英比利珠單抗治療的174例視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病病人中有21例(12%)復(fù)發(fā)，而接受安慰劑的56例視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病病人中有22例(39%)復(fù)發(fā)，且接受英比利珠單抗的病人從接受治療到再次復(fù)發(fā)的時(shí)間較安慰組顯著延長；接受英比利珠單抗的174例視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病病人中有125例(72%)發(fā)生不良反應(yīng)，8例(5%)發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，接受安慰劑的56例視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病病人中有41例(73%)發(fā)生不良反應(yīng)，5例(9%)發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。提示英比利珠單抗可顯著降低視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，可作為視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病的循證治療方案[29]。因入組的AQP4-IgG血清陰性病人和抗髓鞘少突膠質(zhì)細(xì)胞糖蛋白抗體血清陽性病人樣本量有限，目前無法確定英比利珠單抗在非AQP4-IgG血清陽性病人中的有效性[30]。2020年6月，英比利珠單抗在美國第1次用于治療AQP4-IgG血清陽性成年視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病獲得[31]，推薦在接受治療第1天和第15天分別靜脈輸注300 mg英比利珠單抗。

2.3 抗CD20mcAb與抗CD19mcAb比較 CD19在骨髓中表達(dá)起始于早期原B細(xì)胞階段，在外周記憶B細(xì)胞、漿母細(xì)胞和部分漿細(xì)胞上有表達(dá)，且在B細(xì)胞成熟過程中CD19總表達(dá)增加約3倍[32]。CD20在骨髓中表達(dá)起始于未成熟B細(xì)胞階段，在外周記憶B細(xì)胞、一些漿母細(xì)胞上有表達(dá)，但在成熟漿細(xì)胞上不表達(dá)，其在B細(xì)胞發(fā)育和分化過程中與CD19相比表達(dá)較晚，丟失較早[32]。漿細(xì)胞在視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病發(fā)病過程中負(fù)責(zé)產(chǎn)生有致病性的AQP4-IgG，因此抗CD19mcAb可能提供具有針對性的攻擊[32]。CD19僅在B細(xì)胞上表達(dá)，而CD20在少數(shù)CD4+T細(xì)胞上表達(dá)[33]。因此，抗CD20mcAb除了B淋巴細(xì)胞還能識別并消耗一小部分表達(dá)CD20的T淋巴細(xì)胞[34]，抗CD19mcAb僅從B細(xì)胞譜系識別并消耗廣泛的B淋巴細(xì)胞。

臨床研究表明，抗CD19mcAb使用可能導(dǎo)致IgG低γ球蛋白血癥和中性粒細(xì)胞減少，但與感染無關(guān)[35]；感染是應(yīng)用抗CD20mcAb常見的非血液學(xué)不良反應(yīng)，包括嚴(yán)重呼吸道感染、乙型肝炎病毒再激活、水痘-帶狀皰疹病毒感染等。

3 小 結(jié)

綜上所述，多種靶向B細(xì)胞耗竭藥物在視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病治療中具有有效性和安全性，包括利妥昔單抗、奧法土木單抗、奧瑞珠單抗、烏妥昔單抗、英比利珠單抗。多種靶向性特異性mcAb被多項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)證實(shí)可減少視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病復(fù)發(fā)，如抗補(bǔ)體C5單克隆抗體Eculizumab的PREVENT試驗(yàn)[36]、抗白細(xì)胞介素-6受體單克隆抗體Satralizumab的SAkuraSky試驗(yàn)和SAkuraStar試驗(yàn)[38]、抗白細(xì)胞介素-6受體單克隆抗體Tocilizumab的TANGO試驗(yàn)[39]等。今后將會越來越多的藥物應(yīng)用于臨床治療視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病。