淺談“辛以潤(rùn)之”治療晚期食管癌

劉延慶 應(yīng)栩華

食管癌是臨床中較為常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，在全世界癌癥死亡中占據(jù)第6 位，其特征性癥狀為進(jìn)食梗阻、吞咽困難[1]。食管癌在中國(guó)屬于高發(fā)性疾病，并呈逐年上升趨勢(shì)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)通過(guò)手術(shù)、化療、放療、姑息、營(yíng)養(yǎng)支持等技術(shù)使食管癌患者的生存時(shí)間延長(zhǎng)，然其生活質(zhì)量、臨床癥狀等方面改善相對(duì)有限[2]。筆者根據(jù)食管癌的病因病機(jī)、臨床癥狀，結(jié)合己身治療食管癌經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

食管癌在古代文獻(xiàn)記載散見(jiàn)于“噎膈”“反胃”“翻胃”中，噎膈最早在《素問(wèn)》中便有記載：“飲食不下，噎膈不通，食則嘔?！薄短m室秘藏》言：“若饑飽失節(jié)，勞役過(guò)度，損傷胃氣，及食辛熱味厚之物，而助火邪……耗散真陰，津液虧少?！泵鳌?fù)①t《壽世保元·翻胃篇》：“膈噎者喜怒不常，憂思勞役，驚恐無(wú)時(shí)，七情傷于脾胃，郁而生痰，痰與氣搏，升而不降……血?dú)饬粲谘枢??！眹?yán)用和在《濟(jì)生方》中提出該病的發(fā)生不外乎外邪、飲食、酒色、情志四端，總結(jié)為“倘或寒溫失宜，飲食乖度，七情傷感，氣神俱憂……結(jié)于胸膈則成膈，氣流于咽嗌，則成五噎”。清·葉天士《臨證指南醫(yī)案》提出噎膈的實(shí)質(zhì)是“脘管窄隘”。結(jié)合當(dāng)前時(shí)代背景及飲食生活習(xí)慣，筆者認(rèn)為食管癌的形成因素如下：（1）飲食不潔或飲食不節(jié)，嗜酒無(wú)度，濕熱毒邪久侵或長(zhǎng)期恣食肥甘厚膩、辛辣刺激之品，飲食過(guò)熱、過(guò)快、過(guò)于粗糙，食用霉變食物或腌制品，長(zhǎng)期刺激、漸損食管，導(dǎo)致陰液耗傷，痰熱互結(jié)，停滯食道，時(shí)久則發(fā)為噎膈。（2）情志失調(diào)，七情內(nèi)傷導(dǎo)致氣機(jī)郁滯不能助行血運(yùn)，血阻食道，瘀久成積，痰、氣、瘀、毒膠著食道，漸生噎膈。（3）年老體衰，精血虧虛，或房勞過(guò)度，傷及腎陰，津傷血燥，津氣失布，虛熱內(nèi)生，煎灼食道，久則夾雜痰瘀而成噎膈。綜上，食管癌病位雖處于上焦，而其根源實(shí)在下焦，其本為精血耗竭，運(yùn)守失職，導(dǎo)致脾失運(yùn)化，五液無(wú)主，而胃中津液枯涸，虛陽(yáng)上泛，直上陽(yáng)明，賁門終日為火灼，久而久之，則為枯槁，是以隔塞不通，食不得下，故而臨床中“年少者無(wú)此患，年老者有此癥，其為氣血之虧，水火之弱上焦之枯，腸胃之燥”。

2 臨證經(jīng)驗(yàn)

2.1 “辛以潤(rùn)之”、陰陽(yáng)兼顧為根本“辛以潤(rùn)之”源自《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論篇》：“腎苦燥，急食辛以潤(rùn)之，開(kāi)腠理，致津液，通氣也?！薄端貑?wèn)·宣明五氣篇》曰“辛走氣”。而《本草從新》云“辛者能散，能潤(rùn)，能橫行”。不難看出，“辛治燥”不僅僅能濡養(yǎng)津液枯涸之“燥”，亦能用于種種原因造成的津液運(yùn)行輸布不暢導(dǎo)致的“燥”，從根本上治療食管癌所致的形體干瘦、大便秘結(jié)、咽喉干燥不適、舌質(zhì)紅少苔或無(wú)苔等燥證?！靶烈詽?rùn)之”使陰津得潤(rùn)，氣機(jī)通暢，腠理開(kāi)，津液布散周身，即可達(dá)到“救食管癌之燥”的效果。清·汪文綺在《雜癥會(huì)心錄》中論及食管癌“……血液干枯，胃口收小，初病漿粥尚可入，病久飲食俱難下”，“血液俱耗，胃脘亦槁……宜先潤(rùn)養(yǎng)，因而治下”。綜上，噎膈之火，其根實(shí)發(fā)于腎，若腎中水虧，不能攝伏陽(yáng)光，而虛火不藏者，治以壯水之主，從陰引陽(yáng)，而虛火自斂；若腎中火虧，不能生化元?dú)?，而龍火不歸者，治宜益火之源，補(bǔ)陽(yáng)生陰，而真氣上升。故在治療食管癌的過(guò)程中，以滋陰養(yǎng)血、陰陽(yáng)兼顧為根本，“辛以潤(rùn)之”為其大法，從而大便潤(rùn)而小便通，下既宣通，梗阻之癥得以緩解，才能“血液有生動(dòng)之機(jī)，賁門有滋養(yǎng)之潤(rùn)”。

2.2 降氣散結(jié)、活血化瘀為之標(biāo) 隋·巢元方在《諸病源候論》中提出：“飲食不下則噎塞不通……胸內(nèi)痛不得喘息，食不下，是故噎也?！比灰踔靼Y為進(jìn)食梗阻、吞咽困難、食之不下、進(jìn)食即感惡心嘔吐等癥，系由氣郁、痰阻、瘀結(jié)久聚于食道不暢所致，從而嚴(yán)重影響晚期食管癌患者生活質(zhì)量，予以降氣和胃、化瘀散結(jié)、散結(jié)通閉之藥使食道開(kāi)、胃氣降、痰瘀消、癥狀除。然此類藥多香燥，耗氣傷陰，不可常用、久用，癥狀緩解即減量或停用[3]，不可“泥于氣結(jié)不行，阻礙道路之故，罔投辛香破氣，化痰清火之藥，謂病生于郁結(jié)，而驟開(kāi)之。或得效于頃刻，終必至于干枯委頓而斃者，不可勝數(shù)也”。

2.3 調(diào)節(jié)氣機(jī)、消郁散火為之輔 《素問(wèn)·六微旨大論》曰：“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無(wú)以生長(zhǎng)壯老已；非升降，則無(wú)以生長(zhǎng)化收藏。”臨證亦要著眼于“通”字治療食管癌?！靶烈詽?rùn)之”，主要疏通全身氣血津液以潤(rùn)臟；佐以通法以去有形之邪滯，調(diào)節(jié)全身上下，肅肺調(diào)肝、升脾降胃、暢通全身氣機(jī)；二法互為一體，相得益彰。采用通法后使臟腑之滯得以通利，停滯之氣結(jié)自散，局部瘀滯疏通，升降復(fù)常，帶動(dòng)全身氣機(jī)周流，正氣復(fù)充，又可促進(jìn)臟腑功能恢復(fù)，以通代補(bǔ)；采用“辛以潤(rùn)之”之法后氣虛得補(bǔ)、氣陷得升、氣散得聚，臟腑之氣增益，局部氣機(jī)充盈旺盛，各臟腑、經(jīng)絡(luò)中氣機(jī)出入正常，以潤(rùn)代通。配伍不同歸經(jīng)的具有升、降、浮、沉偏性的藥物，可使整方具有升降并用、出入同調(diào)、補(bǔ)瀉兼施、氣血兼顧的特點(diǎn)，以此糾正機(jī)體氣機(jī)各種失衡，達(dá)到一氣周流的目的[4]。

3 方藥及解析

筆者認(rèn)為，在治療晚期食管癌患者時(shí)，滋腎潤(rùn)燥藥物的使用要貫徹始終，臨床自擬滋腎潤(rùn)燥湯治療食管癌收效尚可。滋腎潤(rùn)燥湯藥物組成：生地黃15～30g，熟地黃15～30g，桃仁10g，紅花6g，當(dāng)歸身10g，升麻15g，玄參10g，代赭石（先煎）30g，威靈仙20g，仙鶴草30g，僵蠶10g，蟬蛻6g，片姜黃、炒枳殼各10g，蜂蜜30g（兌入）。若乏力甚，重用仙鶴草60g，加人參30g；若大便通，酌減枳殼用量；若大便秘結(jié)，用大黃易炒枳殼。煎服方法：先煮代赭石30min 后，余藥合煎，大黃同煮，一煎30min，二煎20min，兩煎混合后加入蜂蜜攪勻，頻頻飲服，1～2 天服盡。妊娠婦女、完全性腸梗阻患者禁用。

該方由通幽湯、升降散、赭仙湯三方加減而來(lái)。張?jiān)亍夺t(yī)學(xué)啟源》曰：“（升麻）性溫味辛，氣味俱薄，浮而升，陽(yáng)也?！崩顤|垣進(jìn)一步闡述：“升麻，發(fā)散陽(yáng)明風(fēng)邪，升胃中清氣，又引甘溫之藥上升……以補(bǔ)衛(wèi)氣之散而實(shí)其表，故元?dú)獠蛔阏撸么擞陉幹猩?yáng)……凡胃虛傷冷，郁遏陽(yáng)氣于脾土者，宜升麻、葛根以升散其火郁?！惫蕬?yīng)用升麻味辛以引甘溫之藥上升，辛以潤(rùn)之?；鸲居艟脫p陰耗津耗氣，陰虛則陽(yáng)熱亢盛，火性炎上，兼毒火煎液煉津?yàn)樘?，痰火瘀結(jié)食道，進(jìn)而久之則為腐為癰，或發(fā)為噎膈[5]。食管癌晚期，津液大傷，毒火內(nèi)熾，重用升麻消散火毒，升胃中清氣，配伍玄參、生地黃解毒散結(jié)、滋陰降火?！侗静菡吩疲骸霸獏⒋宋镂犊喽剩嗄芮寤?，甘能滋陰，以其味甘，故降性亦緩，本草言其唯入腎經(jīng)，而不知其尤能走肺經(jīng)，故能退無(wú)根浮游之火，散周身痰結(jié)熱癰?！鄙榘l(fā)散火毒，郁而達(dá)之，使玄參滋陰而不礙祛毒[6]?！叭幗Y(jié)謂之膈”“陰結(jié)者，溫之”，故用熟地黃滋陰潤(rùn)燥治其本元，桃仁、紅花、當(dāng)歸活血化瘀，潤(rùn)腸通便，引毒下行。僵蠶辛咸性平，氣味俱薄，輕浮而升，善能升清散火，清熱解郁，升而不燥；蟬蛻甘咸性寒，升浮宣透，可清解達(dá)表、宣邪透達(dá)；姜黃氣辛味苦，行氣活血解郁；“病人雖是陰證，或者陰寒之證，其病顯燥……亦宜于陽(yáng)藥中少加苦寒之藥，以去熱燥”[7]，大黃清瀉降火、通腑退熱、推陳致新，氣血暢達(dá)，清升濁降，郁伏于內(nèi)之熱自可透達(dá)于外而解。“結(jié)者散之”，代赭石、威靈仙合用降氣消痰、消散痰瘀之功佳；蜂蜜潤(rùn)腸通便并防止諸藥傷胃。諸藥合用，頻頻緩服，標(biāo)本兼顧而奏效。

4 驗(yàn) 案

病案1患者張某某，男，74 歲，2016 年7 月6日。主訴：食管癌術(shù)后1 年，吞咽困難1 個(gè)月。患者1年前因吞咽困難到杭州某醫(yī)院就診，行胃鏡檢查病理提示：食管癌。完善相關(guān)檢查，排除禁忌證，予以“腹腔鏡胃游離+胸腔鏡食管游離+食道癌根治術(shù)+淋巴結(jié)清掃+胃代食管術(shù)”，術(shù)程順利，術(shù)后恢復(fù)尚可。術(shù)后1 個(gè)月后排除禁忌證開(kāi)始行TP 方案（奈達(dá)鉑110mg 靜滴，第1 天+紫杉醇300mg 靜滴，第1 天）化療，總共化療4 次，因身體不耐受聯(lián)合化療，改卡培他濱（1 天2 次，每次1500mg，口服），因吞咽困難、惡心嘔吐、乏力納差等癥較重停用卡培他濱，要求中藥口服治療。刻診：患者形體消瘦，面色黧黑，胸膈疼痛不適，進(jìn)食后尤甚，飲食梗阻明顯，胸悶氣急，活動(dòng)加重，乏力納差，時(shí)有惡心欲吐，口干欲飲而不欲咽，大便干結(jié)，舌質(zhì)瘀點(diǎn)苔少有裂痕，脈細(xì)數(shù)。辨證為陰虛有熱，痰瘀互結(jié)證。治以辛涼潤(rùn)燥，降氣消痰，化瘀散結(jié)。擬滋腎潤(rùn)燥湯加減。擬方：生地黃30g，熟地黃、升麻各15g，炒枳殼、當(dāng)歸身各10g，紅花6g，桃仁15g，威靈仙30g，片姜黃10g，蟬蛻6g，仙鶴草60g，代赭石（先煎）15g，蜂蜜40g，水煎服，7 劑，緩慢頻服。二診：患者訴胸悶氣急、乏力納差較前好轉(zhuǎn)，大便3 日未解。前方去炒枳殼，加入大黃10g 同煎。三診時(shí)大便得暢，吞咽困難較前好轉(zhuǎn)，惡心等癥減輕，舌質(zhì)散在瘀點(diǎn)，脈細(xì)。原方基礎(chǔ)上去大黃、桃仁、紅花，加炒枳殼10g，石見(jiàn)穿15g，瓜蔞皮、藤梨根、白花蛇舌草各30g。如此反復(fù)應(yīng)用滋腎潤(rùn)燥湯加減治療，目前精神尚可，胃納可，能夠正常維持基本生活。

病案2俞某某，男，68 歲，2018 年1 月6 日。主訴：確診食管癌6 個(gè)月，吞咽困難1 個(gè)月?；颊?017年7 月因“吞咽困難”到杭州某醫(yī)院就診，行胃鏡檢查病理提示：（食管）低分化鱗癌，診斷為食管癌伴淋巴結(jié)、肝、肝內(nèi)膽管轉(zhuǎn)移。遂2017 年7 月—2017 年9月期間予胸部放療，劑量5400cGy/30Fx，療效評(píng)估完全緩解。2017 年10 月行肝臟轉(zhuǎn)移灶射頻消融治療后提示部分緩解。后定期復(fù)查病情尚屬平穩(wěn)，因吞咽困難1 個(gè)月門診就診。刻診：患者形體消瘦，乏力納差，進(jìn)食梗阻，咽喉疼痛不適，咽干欲飲，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅少苔，脈細(xì)弱。辨證為陰虛有熱。治以辛涼潤(rùn)燥，益氣養(yǎng)陰。擬升麻鱉甲湯合增液湯加減。擬方：生地黃30g、制鱉甲15g、當(dāng)歸身6g、升麻15g、玄參30g、麥冬12g、仙鶴草30g、僵蠶10g、蟬蛻6g、片姜黃10g、炒枳殼6g、浙貝12g、連翹15g、金銀花10g，14 劑，水煎服，每日2 次，口服。二診患者訴咽痛不適較前好轉(zhuǎn)，仍有進(jìn)食梗阻，咽喉有痰不適，舌質(zhì)紅苔少，脈細(xì)數(shù)。辨證為陰虛有熱，痰瘀互結(jié)證。治以辛涼潤(rùn)燥，降氣消痰，化瘀散結(jié)。擬滋腎潤(rùn)燥湯加減。擬方：生地黃30g，熟地黃、升麻各15g，炒枳殼10g，當(dāng)歸身15g，紅花6g，桃仁15g，威靈仙30g，片姜黃10g，蟬蛻6g，仙鶴草60g，代赭石（先煎）15g，蜂蜜40g，水煎服，14劑，緩慢頻服。后患者以本方為基礎(chǔ)長(zhǎng)期用藥收效頗佳，于2020 年1 月因消化道出血離世。

按：病案1 患者素體陰虛，術(shù)后陰血更傷，故見(jiàn)舌質(zhì)紅苔少干裂，此為陰液大傷之象，陰虛則內(nèi)熱生，煉津?yàn)樘?，灼液成瘀，痰瘀互結(jié)，氣機(jī)不暢，不通則痛，故見(jiàn)胸膈疼痛不適；“腎者，胃之關(guān)”，腎不足則胃失濡潤(rùn)，不能和降，胃氣上逆則感惡心欲吐；熱邪傷津則口干，大便干結(jié)；久病必虛，故見(jiàn)乏力納差。故在治療中辛涼濡潤(rùn)，通補(bǔ)共用，扶正祛邪，標(biāo)本兼顧。既有通幽湯滋腎潤(rùn)燥、活血通便；亦有升降散易大黃為炒枳殼，炒枳殼既能通降胃氣，亦可防止大黃泄下太過(guò)傷正氣，片姜黃活血化瘀、散結(jié)消腫止痛，蟬蛻引藥上行直達(dá)病所，炒僵蠶解毒散結(jié)、化痰軟堅(jiān)；更有赭仙湯降氣消痰，代赭石平肝消痰、重鎮(zhèn)降逆，取“旋覆代赭湯”之意，大劑量仙鶴草補(bǔ)虛固本正元；威靈仙消痰化結(jié)之功甚效；全方妙在蜂蜜兌服，蜂蜜潤(rùn)燥補(bǔ)陰液而不膩，既可潤(rùn)腸通便，亦能防止代赭石質(zhì)重傷胃，從而達(dá)到攻補(bǔ)兼施，扶正祛邪，標(biāo)本同顧，收效顯著。病案2 患者放療后熱毒內(nèi)蘊(yùn)，郁久不發(fā)，故而咽喉疼痛不適；郁久化火傷津則咽干、舌質(zhì)紅少苔。遵從葉天士“入血就恐耗血?jiǎng)友?，直須涼血散血”之旨，采用清熱解毒散瘀之法，從而減輕伏毒內(nèi)邪耗傷陰血。選用升麻鱉甲湯聯(lián)合增液湯加減。方中升麻為君，性辛散味甘寒，一則發(fā)揮其清熱解毒之功，二則借其“辛以潤(rùn)之”之力，即借助辛散之力以達(dá)透邪外出、氣血津液運(yùn)化恢復(fù)之功。鱉甲，甘寒咸潤(rùn)，擅長(zhǎng)養(yǎng)陰清熱，引諸藥入陰分以搜毒、防止遺留殘邪蓄勢(shì)待發(fā)。當(dāng)歸辛行溫通，能養(yǎng)血活血，與鱉甲相合，可增強(qiáng)養(yǎng)陰血、通血脈之功，在方中起到相成作用，是為反佐，量不可多，起到去味存性之功；甘草為使，清熱解毒之時(shí)兼調(diào)和諸藥。王孟英在《回春錄新詮》中提出：“……血為邪踞……病雖在血，而治宜清氣為先，氣得布宣，熱象必露，瘀滯得行。”為了解除熱郁，加用金銀花、連翹等輕清宣透之藥，體現(xiàn)了宣暢氣機(jī)、達(dá)邪外出的思路。諸藥合用，咽喉疼痛、咽干不適等癥減輕。后用滋腎潤(rùn)燥湯加減，標(biāo)本兼顧，攻補(bǔ)兼施，扶正祛邪，從而效果滿意。