“三點一線”局部麻醉法在老年腹股溝疝開放式Lichtenstein修補術中的應用

張瑜 蔣輝， 萬文武 丁兵 張勇

作者單位：1內江市第二人民醫(yī)院普外二科，四川 內江 641000

2西南醫(yī)科大學臨床醫(yī)學院，四川 瀘州 646000

老年腹股溝疝是普通外科的常見病、多發(fā)病，腹股溝疝是腹外疝中最常見的類型，好發(fā)于男性，且老年男性發(fā)病率為11.6‰[1]，隨著人口老齡化，其發(fā)病率逐年上升，部分老年腹股溝疝患者常伴隨腹股溝區(qū)不適，甚至出現(xiàn)疝嵌頓等嚴重并發(fā)癥。手術行疝修補是治愈老年腹股溝疝的唯一方法，美國外科醫(yī)師Lichtenstein率先開展了無張力疝修補術，利用人造疝補片進行無張力修補縫合，具有術后無張力、疼痛輕、無明顯牽扯感、恢復快、低復發(fā)率等特點，目前已廣泛應用于臨床[2，3]。但多數(shù)老年患者合并心肺功能障礙等基礎疾病，無法耐受全麻或硬膜外麻醉。局部麻醉對老年患者心肺及循環(huán)影響小，目前已廣泛應用于老年腹股溝疝患者行無張力疝修補。本研究回顧性分析2018年1月～2020年12月我院收治的60例老年腹股溝疝應用“三點一線”局部麻醉法行開放式Lichtenstein修補術患者的臨床資料，探討“三點一線”局部麻醉法在老年腹股溝疝開放式Lichtenstein修補術中的應用價值。

1 材料與方法

1.1 一般資料采用回顧性隊列研究方法。收集2018年1月～2020年12月我院收治的60例老年腹股溝疝應用“三點一線”局部麻醉法行開放式Lichtenstein修補術患者的臨床資料。男48例，女12例，年齡69～85歲，平均（72.1±0.7）歲。其中腹股溝斜疝37例，腹股溝直疝19例，復發(fā)疝4例。合并基礎疾病情況：慢性阻塞性肺疾病26例，冠心病并慢性心功能衰竭12例，2型糖尿病14例，腎功能不全2例，高血壓21例。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審查通過，患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法本組患者均行開放式Lichtenstein法疝修補術?；颊呷∑脚P位，心電監(jiān)護及血氧飽和度監(jiān)測，常規(guī)消毒、鋪巾，2%利多卡因注射液20ml+1%羅哌卡因10ml+0.9%生理鹽水80ml+1%鹽酸腎上腺素0.15ml充分混合后備用。術區(qū)麻醉采用“三點一線”局部麻醉法：第一點，從髂前上棘與臍之間連一條直線，在此線上，離髂前上棘2～3cm處做一皮丘，從皮丘注射上述已配制的麻醉藥液約5ml，在腹外斜肌、腹內斜肌和腹橫肌各層之間來回做扇形浸潤，以阻滯髂腹下神經(jīng)；第二點，在腹股溝韌帶中點上方1～2cm處做一皮丘，從皮丘注射上述已配制的麻醉藥液約5ml，在腹外斜肌、腹內斜肌和腹橫肌各層之間來回做扇形浸潤，阻滯髂腹股溝神經(jīng)；第三點，恥骨結節(jié)處做一皮丘，從皮丘注射上述已配制的麻醉藥液約5ml，沿恥骨的平行支做扇形浸潤，每次都觸及恥骨，再向外、向上穿過腹外斜肌腱膜進入腹股溝管，在精索兩側交叉浸潤麻醉；“一線”，沿手術切口（恥骨結節(jié)到腹股溝韌帶中點）做皮內、皮下浸潤（用上述已配制的麻醉藥液約10ml），長約5cm。切開腹部外斜肌腱膜，沿腹外斜肌兩側充分游離，其上界達腹內斜肌腱膜處，下界達腹股溝韌帶反折處。游離過程中注意保護下方的髂腹股溝神經(jīng)和髂腹下神經(jīng)，解剖腹股溝管，游離并顯露精索（或子宮圓韌帶，本研究以精索為例），從內環(huán)口處周圍找到并打開疝囊，還納疝囊內容物，較小的疝囊直接做高位結扎。較大的疝囊從疝囊頸遠端橫斷，近端疝囊予以結扎，遠端疝囊切除或充分止血后曠置。若內環(huán)口直徑大于3cm，予以2-0絲線縫合1～2針縮窄內環(huán)口。徹底止血術區(qū)后，將補片（巴德平片）內側端修剪成圓弧形，與腹股溝管內側端形狀一致。用紗布條上提精索，將修剪好的疝補片置于精索后方以加強腹股溝管后壁，當疝補片超過恥骨結節(jié)1～1.5cm，并與腹股溝管后壁貼合滿意后，用3-0可吸收線將疝補片遠端縫合并固定在恥骨結節(jié)，補片必須覆蓋恥骨結節(jié)，以防止術后復發(fā)。再用3-0可吸收線沿補片周圍分別縫合固定。1-0可吸收線連續(xù)縫合腹外斜肌腱膜，4-0可吸收線連續(xù)縫合皮下及皮膚。

1.3 術后治療術后常規(guī)使用鹽袋（500g）壓迫腹股溝區(qū)2h，疼痛明顯者給予鎮(zhèn)痛處理，術后均未使用抗生素，全程按ERAS模式進行管理。

1.4 術后隨訪采用電話隨訪或門診復診的方式對患者進行術后隨訪。術后第1、3、6、12、24個月隨訪，均無復發(fā)病例。

2 結果

本組60例患者全部應用“三點一線”局部麻醉法行開放式Lichtenstein修補術，均未改變麻醉方法，手術時間28～58min，術中出血量5～20ml，住院天數(shù)2～6天，術后離床時間8～24h。術后并發(fā)癥：慢性疼痛2例，切口積液1例，陰囊血腫1例，腹股溝區(qū)麻木感1例，經(jīng)對癥等處理均治愈，患者均無切口感染、尿潴留、腸梗阻、術后復發(fā)。

3 討論

腹股溝疝是指發(fā)生在腹股溝區(qū)的腹外疝，主要包括斜疝、直疝、股疝、切口疝、臍疝、白線疝，是普外科常見病、多發(fā)病。隨著人口老齡化，腹股溝疝的發(fā)生率逐漸增高，其治療方法包括傳統(tǒng)的疝修補術、無張力疝修補術、腹腔鏡下疝修補術等，其治療方式各有優(yōu)缺點。疝修補材料的發(fā)明促進了疝修補手術的發(fā)展[4]，通過疝修補材料的植入有效避免了傳統(tǒng)疝修補導致的張力過大，也明顯降低疝修補術后復發(fā)率。隨著外科醫(yī)師對腹股溝解剖的重新認識，腹股溝疝發(fā)生的根本原因是恥骨肌區(qū)[5]的薄弱結構和腹橫筋膜的缺損。腹股溝疝無張力修復的概念已成為外科醫(yī)師共識[6]。

近年來，隨著腹腔鏡微創(chuàng)技術的高速發(fā)展，腹腔鏡疝修補也在廣大醫(yī)院廣泛開展，它具有創(chuàng)傷小、恢復快、復發(fā)率低等優(yōu)點，符合ERAS理念，很多大型醫(yī)院已將疝修補術列為日間手術[7]。但腹腔鏡疝修補術需要在全身麻醉狀態(tài)下進行，并且在術中需要建立二氧化碳氣腹，無法廣泛應用于老年患者，尤其合并心肺腦基礎疾病的患者。我們采用“三點一線”局部麻醉法行開放式Lichtenstein修補術取得了良好效果，尤其適用于無法耐受全身麻醉、合并心肺腦基礎疾病的患者。Lichtenstein無張力疝修補術操作簡單，利用人工疝修補材料，將一合適大小的疝修補平片置入腹股溝管后壁，為腹股溝區(qū)薄弱環(huán)節(jié)及缺損構建了良好的防御體系，防止疝修補術后復發(fā)[8]，且具有術后疼痛輕、恢復快、復發(fā)率低等優(yōu)點，受到廣大普外科醫(yī)師和患者的認可?！叭c一線”局部麻醉法行開放式Lichtenstein修補術的優(yōu)勢：①對患者的一般情況要求低，對心肺腦系統(tǒng)影響小。多數(shù)老年患者合并慢性心、肺、腦、內分泌系統(tǒng)等疾病，無法耐受全身麻醉或全身麻醉狀態(tài)下出現(xiàn)的并發(fā)癥。局部麻醉對機體生理功能影響小，麻醉不良反應輕[9]。②局部麻醉的主要目的是鎮(zhèn)痛，Lichtenstein無張力疝修補術過程中無需松弛肌肉組織，在患者無疼痛感的情況下就可以完成整個手術，并且局部麻醉對內臟反應輕微[10]。③局部麻醉術后可早期下床活動，避免了椎管內麻醉所要求的長時間去枕平臥，也不需全身麻醉術后長時間復蘇。④局部麻醉費用較全身麻醉及椎管內麻醉低，能減輕患者經(jīng)濟負擔，節(jié)約醫(yī)保支出。⑤局部麻醉術中不需留置尿管，有效避免因留置尿管所致的泌尿系統(tǒng)感染、術后尿潴留等。⑥羅哌卡因作為配置局部麻醉藥成分之一，能延長鎮(zhèn)痛時間、減少術后鎮(zhèn)痛的使用和增加患者舒適性[11]。腎上腺素用量小，對心血管影響小，主要作用于局部，能明顯減少術區(qū)滲血及術后陰囊血腫的發(fā)生。

“三點一線”局部麻醉法在老年腹股溝疝開放式Lichtenstein修補術中優(yōu)勢明顯，但對老年患者圍術期管理同樣至關重要。術前：積極完善術前檢查，進行詳細的術前評估，尤其是心肺腦的評估、凝血功能的評估。術中：①局部麻醉做到精準、個體化，在麻醉過程中避免損傷大血管；②在切開腹外斜肌膜后需要保護髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)；③游離足夠空間放置疝補片，止血徹底，防止術后術區(qū)積血或陰囊血腫等；④若內環(huán)口直徑大于3cm，予以2-0絲線縫合1～2針縮窄內環(huán)口，增加組織與補片的良好相容性；⑤疝補片覆蓋并超過恥骨結節(jié)1.5～2cm、弓狀緣上方2～3cm，使疝補片徹底覆蓋腹股溝的薄弱區(qū)和缺損，并保持疝補片無張力；⑥疝補片預留一指頭大小空間，避免精索血供受影響并發(fā)疼痛、睪丸萎縮等；⑦嚴格無菌操作，防止術區(qū)感染。術后：①術后腹股溝區(qū)鹽袋（500g）壓迫2h，減少術區(qū)出血的發(fā)生；②術前0.5～2h使用一次抗生素預防感染，若無特殊情況，術后不再使用抗生素；③術后復查血常規(guī)、CRP、PCT了解炎性指標情況；④術后注意呼吸道及泌尿道管理，避免感染等相關并發(fā)癥的發(fā)生；⑤術后需避免腹腔內壓力增高的因素：便秘、劇烈咳嗽、重體力勞動等，防止疝修補術后復發(fā)。

綜上，“三點一線”局部麻醉法在老年腹股溝疝開放式Lichtenstein修補術中安全可行，值得應用和推廣，尤其對合并基礎疾病的老年患者優(yōu)勢明顯，術前詳細評估，術中精細操作及精準麻醉，術后ERAS模式管理，患者獲益明顯。