基于影像學(xué)的血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)衍生指標(biāo)研究進(jìn)展

余作忠 楊人強(qiáng)

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是治療冠心病的有效手段［1-2］。據(jù)統(tǒng)計(jì)2018年我國(guó)PCI的總例數(shù)為915 256例，較2017年增加了21.5%。目前臨床醫(yī)師多根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影等影像學(xué)評(píng)估冠狀動(dòng)脈狹窄程度，以決定是否對(duì)其進(jìn)行支架置入治療。然而僅憑造影結(jié)果，中度狹窄（50%～70%）患者中約1/3的缺血患者被忽略，而重度狹窄（＞70%）患者中約20%患者被過(guò)度治療［3］。因此，冠狀動(dòng)脈狹窄的功能學(xué)評(píng)價(jià)愈發(fā)受到重視。血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（fractional flow reserve，F(xiàn)FR）作為冠狀動(dòng)脈功能學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)被廣泛應(yīng)用于臨床，多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果表明FFR指導(dǎo)的血運(yùn)重建治療可減少支架置入、降低主要不良心血管事件發(fā)生率，從而改善患者預(yù)后和節(jié)約醫(yī)療資源［4-6］。國(guó)內(nèi)外指南均將FFR的使用列為ⅠA類(lèi)推薦［1-2］。但是，鑒于FFR測(cè)定耗時(shí)長(zhǎng)、操作不便、價(jià)格昂貴、血管擴(kuò)張藥物相關(guān)反應(yīng)等諸多因素，F(xiàn)FR的臨床實(shí)際應(yīng)用并不普遍。雖然后續(xù)先后衍生出瞬時(shí)無(wú)波形比、舒張壓比、靜息全周期比等無(wú)需充血的評(píng)價(jià)方法，但是仍需要壓力導(dǎo)絲和冠狀動(dòng)脈內(nèi)操作，導(dǎo)致它們的使用率也較低［7-9］。近年來(lái)，基于各種影像學(xué)衍生的FFR技術(shù)正在蓬勃發(fā)展，如基于冠狀動(dòng)脈CT的FFR（CT-derived FFR，CT-FFR）、定量血流分?jǐn)?shù)（quantitative flow ratio，QFR）、血管造影FFR（angiographyderived FFR，F(xiàn)FRangio）、基于冠狀動(dòng)脈造影的FFR（coronary angiography-derived FFR，caFFR）、基于光學(xué)相干斷層成像的FFR（optical coherence tomography，OFR）、基于血管內(nèi)超聲的FFR（intravascular ultrasound-derived FFR，UFR）等，它們無(wú)需使用壓力導(dǎo)絲和充血藥物，還可以實(shí)現(xiàn)從解剖學(xué)和功能學(xué)兩個(gè)方面綜合評(píng)估冠狀動(dòng)脈狹窄病變，在未來(lái)有很好的應(yīng)用前景。因此，本文就各類(lèi)基于影像學(xué)衍生的FFR技術(shù)的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 基于CT 血管造影衍生的FFR 技術(shù)

冠狀動(dòng)脈CT血管造影（coronary CT angiography，CCTA）是診斷冠心病常用的影像學(xué)檢查方法，它可以清晰地顯示冠狀動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)，被認(rèn)為是侵入性冠狀動(dòng)脈造影的“守門(mén)人”［10］。但是多項(xiàng)研究表示冠狀動(dòng)脈解剖學(xué)狹窄與生理功能性缺血存在不一致性［3，11-12］。CCTA只能反映結(jié)構(gòu)性狹窄，而不能評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈的生理學(xué)功能。隨著CT和計(jì)算機(jī)技術(shù)的迅速發(fā)展，CT-FFR成為了評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈FFR的一種新型無(wú)創(chuàng)手段，它的主要工作原理是基于高質(zhì)量的CCTA圖像創(chuàng)建冠狀動(dòng)脈樹(shù)，再與冠狀動(dòng)脈生理學(xué)參數(shù)和流體力學(xué)原則結(jié)合計(jì)算冠狀動(dòng)脈在最大充血狀態(tài)下的血流量和血壓，從而得出一個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)冠狀動(dòng)脈數(shù)任一點(diǎn)的CT-FFR值［13］。

迄今為止，CT-FFR的診斷效能已被多項(xiàng)研究證實(shí)。早期三大前瞻性、多中心臨床研究（DISCOVER-FLOW［14］，DeFACTO［15］，NXT［16］）結(jié)果均表示，與單純CCTA相比，CTFFR在診斷準(zhǔn)確性和特異度方面有顯著提高，并且與有創(chuàng)FFR有良好的一致性?；谏鲜鲅芯拷Y(jié)果，CT-FFR于2014年被美國(guó)食品與藥品管理局批準(zhǔn)用于臨床。隨后開(kāi)展的PACIFIC研究［17］旨在進(jìn)一步驗(yàn)證CT-FFR的診斷效能并與CCTA、單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像（single-photon emission computed tomography，SPECT）、正電子發(fā)射斷層成像（positron emission tomography，PET）進(jìn)行比較，共分析208例疑似穩(wěn)定性冠心病患者的505支血管，研究結(jié)果顯示CT-FFR對(duì)每支血管的診斷準(zhǔn)確性、敏感度和特異度分別為87%、90%和86%，與CCTA、SPECT、PET相比，對(duì)血管特異性缺血表現(xiàn)出更高的診斷效能。2020年中國(guó)一項(xiàng)多中心研究［18］利用計(jì)算流體動(dòng)力學(xué)（computational fluid dynamics，CFD）算法測(cè)定的CTFFR檢測(cè)病變的特異性缺血，結(jié)果顯示CT-FFR對(duì)每支血管的診斷準(zhǔn)確性、敏感度和特異度分別為91%、89%和91%，而CCTA為55%、92%和34%，侵襲性冠狀動(dòng)脈造影為58%、94%和37%，CT-FFR具有更高的特異度、準(zhǔn)確性和受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線(xiàn)下面積，但是在FFR處于0.75～0.80的“灰色地帶”沒(méi)有明顯優(yōu)勢(shì)，還需進(jìn)一步探索驗(yàn)證。

CT-FFR不僅可以篩查疑似冠心病患者，還能協(xié)助臨床醫(yī)師制定治療策略、改善患者預(yù)后及降低醫(yī)療成本。2015年公布的PLATFORM研究［19-20］為驗(yàn)證CT-FFR對(duì)穩(wěn)定性冠心病治療策略的影響，共納入11家中心584例疑似冠心病患者，比較常規(guī)入徑與CT-FFR指導(dǎo)治療策略的臨床結(jié)局和醫(yī)療資源，研究結(jié)果顯示，在計(jì)劃行冠狀動(dòng)脈造影的患者中，常規(guī)入徑治療組73%的患者經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影后未發(fā)現(xiàn)明顯阻塞性病變，而CT-FFR指導(dǎo)組造影后未發(fā)現(xiàn)明顯阻塞性病變的患者僅12%，并且CT-FFR指導(dǎo)組減少了61%的患者行冠狀動(dòng)脈造影檢查，這些患者的臨床結(jié)局在90 d和1年隨訪(fǎng)后與常規(guī)路徑治療組患者相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另外，CT-FFR指導(dǎo)組患者的醫(yī)療費(fèi)用較常規(guī)路徑治療組患者減少33%。該項(xiàng)研究證實(shí)了CT-FFR可減少有創(chuàng)介入，成為導(dǎo)管介入“看門(mén)人”，給患者帶來(lái)更多的臨床獲益。ADVANCE研究［21］是一項(xiàng)國(guó)際多中心研究，共納入38家中心5083例CCTA提示存在30%～90%狹窄的冠心病患者，首先由臨床醫(yī)師根據(jù)CCTA結(jié)果初步制定治療策略，然后在得知CT-FFR結(jié)果后再次制定治療策略，并對(duì)入組患者進(jìn)行隨訪(fǎng)。研究結(jié)果表示，參考CT-FFR結(jié)果后約2/3患者改變了治療策略，90 d隨訪(fǎng)結(jié)果提示CT-FFR值越低，行血運(yùn)重建治療的比例越高，而CT-FFR＞0.8的患者臨床結(jié)局較好。經(jīng)過(guò)1年的隨訪(fǎng)，CT-FFR＞0.8的患者再次血運(yùn)重建發(fā)生率較CT-FFR≤0.8的患者更低（5.6%比38.4%，P＜0.001），心血管死亡及心肌梗死發(fā)生率也較低（0.2%比0.8%，P=0.01）［22］。該項(xiàng)研究在實(shí)際臨床中驗(yàn)證了CT-FFR指導(dǎo)冠心病診治的有效性和安全性，為CT-FFR在臨床上的應(yīng)用再添實(shí)錘。

然而CT-FFR還存在許多不足，它對(duì)CCTA圖像的質(zhì)量要求較高，評(píng)價(jià)“灰色地帶”病變的診斷性能下降，在嚴(yán)重血管鈣化、既往PCI史方面仍需進(jìn)一步評(píng)估。此外，目前關(guān)于CTFFR的臨床研究多為驗(yàn)證性研究，而隨機(jī)對(duì)照研究較少，隨訪(fǎng)時(shí)間也相對(duì)較短，在未來(lái)還需要開(kāi)展更多的前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究，探索其對(duì)遠(yuǎn)期臨床結(jié)局的影響。為了不斷進(jìn)化完善CT-FFR技術(shù)，目前除了CFD之外，研究者們還研發(fā)出了對(duì)比劑誘導(dǎo)的跨病變壓力比值軟件分析、機(jī)器學(xué)習(xí)算法、深度學(xué)習(xí)平臺(tái)（Deep Vessel FFR）等計(jì)算方法，先進(jìn)的算法可進(jìn)一步縮短計(jì)算時(shí)間，促使CT-FFR技術(shù)在功能學(xué)評(píng)估方面扮演更重要的角色。

2 基于血管造影衍生的FFR 技術(shù)

2. 1 QFR

QFR是將兩個(gè)常規(guī)體位成角≥25°的標(biāo)準(zhǔn)冠狀動(dòng)脈造影圖像經(jīng)局域網(wǎng)傳入AngioPlus系統(tǒng)進(jìn)行三維血管重建，同時(shí)聯(lián)合計(jì)幀法得到的功能學(xué)指標(biāo)［23］。在QFR被開(kāi)發(fā)出來(lái)之前，基于三維定量冠狀動(dòng)脈造影的FFR（quantitative coronary angiography-FFR，QCA-FFR）作為QFR前身已經(jīng)被證實(shí)與FFR相關(guān)性良好，平均差異為（0.00±0.06，P=0.541），并且對(duì)中度狹窄病變的診斷準(zhǔn)確率達(dá)88%［24］。但是因存在需要誘發(fā)充血狀態(tài)、操作相對(duì)復(fù)雜、只能離線(xiàn)分析等缺點(diǎn)，限制了QCAFFR的發(fā)展。目前的QFR技術(shù)無(wú)需誘導(dǎo)充血狀態(tài)、無(wú)需對(duì)所有邊支進(jìn)行重建并且可以實(shí)時(shí)進(jìn)行計(jì)算，整個(gè)過(guò)程僅需4 min。

目前，已有大量臨床研究對(duì)QFR的診斷性能進(jìn)行了驗(yàn)證。FAVOR Pilot研究［25］對(duì)固定血流模型QFR（fixed-flow QFR，fQFR）、對(duì)比劑血流模型QFR（contrast-flow QFR，cQFR）和誘導(dǎo)充血血流模型QFR（adenosine-flow QFR，aQFR）的診斷準(zhǔn)確率進(jìn)行比較，結(jié)果證實(shí)cQFR優(yōu)于fQFR（P＜0.01），而cQFR與aQFR的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.65）。此項(xiàng)研究證實(shí)了基于冠狀動(dòng)脈造影的cQFR具有診斷準(zhǔn)確性。2017年公布的FAVOR Ⅱ China研究［23］是一項(xiàng)前瞻性、多中心臨床研究，共納入5家中心308例至少有一處病變狹窄30%～90%的患者，以FFR為“金標(biāo)準(zhǔn)”，評(píng)價(jià)QFR在線(xiàn)評(píng)估冠狀動(dòng)脈狹窄功能性意義的可行性和診斷準(zhǔn)確性。結(jié)果顯示，QFR與FFR具有良好的相關(guān)性（r=0.857），在患者水平和血管水平的診斷準(zhǔn)確率分別為92.4%和92.7%，均顯著高于預(yù)先設(shè)定的目標(biāo)值。另外，離線(xiàn)分析也顯示QFR在血管方面的診斷準(zhǔn)確率也高達(dá)93.3%。FAVOR Ⅱ Europe-Japan研究［26］結(jié)果同樣證實(shí)QFR具有較高的診斷準(zhǔn)確性、敏感度和特異度，認(rèn)為在導(dǎo)管實(shí)驗(yàn)室在線(xiàn)計(jì)算QFR評(píng)估冠狀動(dòng)脈中間病變的功能學(xué)是可行的。

QFR為冠狀動(dòng)脈狹窄的功能評(píng)估提供了一種簡(jiǎn)單、安全、經(jīng)濟(jì)的新方法，但是目前需要注意的是，左主干病變、開(kāi)口病變、分支病變、嚴(yán)重血管重疊或彎曲、造影血管圖像質(zhì)量差均會(huì)影響QFR的準(zhǔn)確性。此外，目前尚缺乏QFR指導(dǎo)PCI與常規(guī)方式對(duì)比的長(zhǎng)期臨床隨訪(fǎng)數(shù)據(jù)。FAVOR Ⅲ CHINA研究作為全球規(guī)模最大的冠狀動(dòng)脈生理學(xué)指導(dǎo)血運(yùn)重建的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)正在緊密開(kāi)展中，相信隨著研究的不斷深入，QFR有望在將來(lái)取代FFR成為評(píng)判冠狀動(dòng)脈狹窄的生理學(xué)功能的新方法。

2. 2 FFRangio

FFRangio是另一種基于冠狀動(dòng)脈造影衍生的FFR技術(shù)，它可以使用血管造影在心外膜的任何位置生成一個(gè)完整的三維冠狀動(dòng)脈樹(shù)。隨后進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估，根據(jù)血管的長(zhǎng)度和直徑估計(jì)血管阻力，并且通過(guò)評(píng)估微循環(huán)床阻力估計(jì)正常的最大血流量，然后評(píng)估狹窄和“健康”冠狀樹(shù)的流量比率，最后生成一個(gè)有顏色的映射網(wǎng)格并顯示每個(gè)位置的FFR值［27-28］。

2016年Kornowski等［27］研究結(jié)果表明，與侵入性FFR相比，F(xiàn)FRangio具有很高的重復(fù)性和診斷效能。隨后Pellicano等［28］為進(jìn)一步評(píng)估FFRangio的重復(fù)性和診斷準(zhǔn)確性，共分析了來(lái)自4家中心的184例穩(wěn)定型心絞痛患者的203處病灶，由2位互相不知情且對(duì)有創(chuàng)FFR值也不知情的操作人員進(jìn)行FFRangio測(cè)量，研究結(jié)果顯示，兩組測(cè)量的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)為0.962（95%CI0.950～0.971，P＜0.001），F(xiàn)FRangio與有創(chuàng)FFR相關(guān)性良好（r=0.88，P＜0.0001）并且具有較高的一致性，平均差異僅為0.007。另外，以0.80作為FFRangio和FFR的截?cái)嘀?，F(xiàn)FRangio的敏感度、特異度和診斷準(zhǔn)確率分別高達(dá)88%、95%和93%。前兩項(xiàng)研究均存在一定的局限性，例如樣本量不足、FFRangio測(cè)量為線(xiàn)下完成、缺乏獨(dú)立的統(tǒng)計(jì)分析等。因此，2019年發(fā)布的FAST-FFR研究［29］旨在比較在線(xiàn)FFRangio測(cè)量與有創(chuàng)FFR的診斷準(zhǔn)確性。此項(xiàng)研究為一項(xiàng)前瞻性、多中心的國(guó)際臨床試驗(yàn)，研究人群包括穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者，最終納入10家中心的301例患者的319支血管。研究結(jié)果提示，F(xiàn)FRangio的總體診斷準(zhǔn)確率為92%，僅考慮FFR 0.75～0.85時(shí)準(zhǔn)確率也可高達(dá)87%。另外，除去冠狀動(dòng)脈重建校正和病灶識(shí)別過(guò)程，F(xiàn)FRangio計(jì)算的平均處理時(shí)間僅為2.7 min。

FFRangio的獨(dú)特之處在于它能在幾分鐘內(nèi)對(duì)整個(gè)冠狀動(dòng)脈樹(shù)進(jìn)行全面的生理評(píng)估，提供每支血管的FFR值，測(cè)量過(guò)程中無(wú)需使用壓力導(dǎo)絲和充血?jiǎng)?，這有可能為更多患者提供血運(yùn)重建決策的冠狀動(dòng)脈生理學(xué)指導(dǎo)。但是，F(xiàn)FRangio還需要對(duì)于在左主干病變、支架內(nèi)再狹窄、冠狀動(dòng)旁路移植術(shù)后及低射血分?jǐn)?shù)患者中的應(yīng)用進(jìn)一步探索。

2. 3 caFFR

caFFR為國(guó)內(nèi)自創(chuàng)的新型FFR測(cè)定技術(shù)。它的工作原理主要基于兩個(gè)30°以上夾角交叉投照位置的冠狀動(dòng)脈造影圖像合成三維血管模型，實(shí)時(shí)測(cè)量主動(dòng)脈壓力，采用心肌梗死溶栓治療試驗(yàn)（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI） 計(jì)幀法獲得造影血流速度，然后通過(guò)流體力學(xué)計(jì)算沿血管中心線(xiàn)從入口至遠(yuǎn)端各點(diǎn)的壓力差ΔP，通過(guò)公式FFR=（Pa-ΔP）/Pa計(jì)算各點(diǎn)的FFR，其中Pa是主動(dòng)脈平均壓［30］。它的優(yōu)點(diǎn)在于測(cè)量過(guò)程無(wú)需壓力導(dǎo)絲和血管擴(kuò)張藥物，無(wú)需額外手術(shù)和操作，可實(shí)時(shí)獲取FFR結(jié)果。

FLASH FFR研究［30］為一項(xiàng)前瞻性、多中心、單臂研究，共納入6家中心的328例患者，入選估測(cè)冠狀動(dòng)脈直徑狹窄30%～90%的穩(wěn)定型或不穩(wěn)定型心絞痛患者，對(duì)病變血管進(jìn)行caFFR測(cè)量，并與標(biāo)準(zhǔn)的FFR進(jìn)行比較。研究結(jié)果顯示，caFFR與標(biāo)準(zhǔn)的FFR高度相關(guān)（r=0.89），caFFR的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和診斷準(zhǔn)確率分別高達(dá)90.4%、98.6%、97.2%、95.0%和95.7%，ROC曲線(xiàn)下面積為0.979。重要的是，對(duì)于FFR 0.75～0.85的119例患者，caFFR的特異度和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值也可高達(dá)97%、96%，同時(shí)保持了較高的敏感度（81%）和陰性預(yù)測(cè)值（87%），總體診斷準(zhǔn)確率約90%。另外，caFFR平均總測(cè)量時(shí)間為4.54 min。因此，caFFR具有快捷、高效、無(wú)創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，可為精準(zhǔn)醫(yī)療發(fā)展創(chuàng)造良好的契機(jī)。目前正在進(jìn)行中的FLASH Ⅱ研究是以有創(chuàng)FFR指導(dǎo)血運(yùn)重建為標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估caFFR指導(dǎo)血運(yùn)重建策略的臨床價(jià)值，預(yù)計(jì)納入2000例疑診冠心病、穩(wěn)定型心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛或者急性心肌梗死后評(píng)估非目標(biāo)病變的患者，隨訪(fǎng)12個(gè)月后判斷caFFR是否會(huì)產(chǎn)生非劣性結(jié)果。

caFFR目前還處于早期開(kāi)發(fā)階段，雖然可用于評(píng)價(jià)多支血管病變的缺血病灶、連續(xù)性病變的嚴(yán)重程度、預(yù)測(cè)PCI術(shù)后效果，但是在左主干病變、分叉病變、嚴(yán)重血管鈣化和彌漫性血管病變等復(fù)雜病變中的準(zhǔn)確性尚未被評(píng)估，仍需要不斷改進(jìn)與完善。

3 基于腔內(nèi)影像學(xué)衍生的FFR 技術(shù)

3. 1 OFR

光學(xué)相干斷層成像（optical coherence tomography，OCT）是一種血管內(nèi)成像方式，能夠準(zhǔn)確地提供有關(guān)病變的形態(tài)學(xué)信息和評(píng)估支架的擴(kuò)張和貼合，是指導(dǎo)PCI的常用手段［1］。但其預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈狹窄病變功能意義的準(zhǔn)確性有限。因此，我國(guó)涂圣賢教授團(tuán)隊(duì)提出了一種基于OCT計(jì)算血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)的方法，即OFR。OFR主要計(jì)算流程包括OCT回拉時(shí)自動(dòng)勾畫(huà)管腔輪廓并進(jìn)行三維重建，自動(dòng)檢測(cè)側(cè)支開(kāi)口并勾畫(huà)出相應(yīng)的橫截面積，然后根據(jù)分形幾何的原理推導(dǎo)出分叉遠(yuǎn)端的參考管腔面積，最后將參考管腔面積乘以0.35 m/s的固定流速，得到OFR算法的邊界條件假設(shè)的體積流量，從而可以沿重建血管計(jì)算OFR［31］。2018年中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院進(jìn)行了第1例OFR測(cè)量，結(jié)果顯示同一病變位置的OFR值和FFR值僅相差0.01［32］。因此，OFR在冠心病患者中具有實(shí)現(xiàn)影像學(xué)和功能學(xué)評(píng)估一體化的潛力。

Yu等［31］納入118例患者的125支血管進(jìn)行計(jì)算分析，以有創(chuàng)FFR為標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)OFR的診斷準(zhǔn)確性進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果表示OFR鑒別FFR≤0.80的準(zhǔn)確性、敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為90%、87%、92%、92%和88%。該項(xiàng)研究證實(shí)了OFR評(píng)估冠狀動(dòng)脈狹窄病變功能意義的可行性。隨后Huang等［33］進(jìn)一步比較OFR、QFR、最小管腔面積的診斷效能，共分析了181例患者的212支血管，研究結(jié)果表示OFR與FFR的相關(guān)性（0.87比0.77，P＜0.001）和一致性差值（0.05比0.07，P＜0.001）明顯優(yōu)于QFR，而且OFR的ROC曲線(xiàn)下面積為0.97，高于QFR 0.92（P=0.017）和最小管腔面積0.82（P＜0.001）。另外，研究表明OFR的診斷性能不受既往心肌梗死或置入支架的影響。2020年一項(xiàng)前瞻性研究［34］在實(shí)際臨床中驗(yàn)證OFR的可行性、準(zhǔn)確性和重復(fù)性，分析了60例患者的70支血管，同時(shí)測(cè)定OFR、QFR和FFR，得出了與上述兩項(xiàng)研究類(lèi)似的結(jié)果。另外，Emori等［35］研究結(jié)果提示支架置入后的OFR和FFR仍然高度相關(guān)（r=0.84，P＜0.001），并且一致性均良好。

總之，OFR不僅可以提供高分辨的血管成像，對(duì)功能性顯著狹窄病變還有極好的診斷能力。未來(lái)OFR將有望成為PCI輔助工具，幫助制定最佳的手術(shù)策略，避免不必要的支架置入，從而降低醫(yī)療成本，改善患者的預(yù)后。

3. 2 UFR

血管內(nèi)超聲（intravascular ultrasound，IVUS）為另一種高分辨成像方式，同樣可以提供血管病變特征、血管大小、病變長(zhǎng)度、鈣化程度等解剖學(xué)信息，還可以評(píng)估支架置入后效果。因此，IVUS指導(dǎo)的PCI被推薦為減少主要不良心臟事件的方法［1，36］。然而，一項(xiàng)薈萃分析顯示，IVUS的最小管腔面積測(cè)定預(yù)測(cè)非左主干冠狀動(dòng)脈疾病的準(zhǔn)確性有限［37］。隨著流體動(dòng)力學(xué)技術(shù)在CCTA和傳統(tǒng)冠狀動(dòng)脈造影中應(yīng)用的不斷成熟，研究者們正在開(kāi)發(fā)一種結(jié)合IVUS圖像與流體動(dòng)力學(xué)技術(shù)的計(jì)算方法評(píng)估冠狀動(dòng)脈狹窄的生理學(xué)功能，這種方法稱(chēng)為UFR。

Seike等［38］分析了48例冠狀動(dòng)脈狹窄患者的50處病變，所有患者同時(shí)接受IVUS和FFR檢查，采用原始算法和流體動(dòng)力學(xué)計(jì)算UFR，研究結(jié)果提示UFR與FFR呈較強(qiáng)相關(guān)性（r=0.78，P＜0.001），認(rèn)為UFR可能是一種更有價(jià)值的心肌缺血鑒別方法。隨后Bezerra等［39］將CFD應(yīng)用于重建的IVUS圖像中，分析了24例已知或疑似穩(wěn)定性冠心病患者的34支血管，研究結(jié)果同樣提示UFR與FFR顯著相關(guān)（r=0.79，P＜0.001），并且具有良好的一致性，平均差異為（-0.008±0.067，P=0.47）。另外，以0.80為切點(diǎn)，UFR的總體準(zhǔn)確率、敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為91%、89%、92%、80%和96%。盡管上述研究結(jié)果支持UFR對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄病變功能學(xué)意義具有較好的診斷效能，但還存在一些局限性。例如，利用CFD技術(shù)需要進(jìn)行冠狀動(dòng)脈三維重建，不僅在圖像處理過(guò)程中需要額外的時(shí)間，還需要較高的計(jì)算能力和較長(zhǎng)的計(jì)算時(shí)間，這將限制UFR在臨床上推廣。目前，關(guān)于UFR的臨床研究較少，仍需不斷完善其計(jì)算方法，縮短計(jì)算時(shí)間，以及多中心、大樣本、隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步驗(yàn)證UFR的診斷效能。

4 小結(jié)

綜上所述，基于影像學(xué)衍生的FFR技術(shù)兼有解剖學(xué)和功能學(xué)雙重優(yōu)勢(shì)，通過(guò)一次檢查可以同時(shí)獲得影像學(xué)圖像和生理學(xué)數(shù)據(jù)，既節(jié)約時(shí)間又降低費(fèi)用成本，還可協(xié)助臨床醫(yī)師制定最佳的治療策略，從而實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)治療、避免不必要支架置入及改善患者預(yù)后的目的。另外，測(cè)量過(guò)程無(wú)需使用壓力導(dǎo)絲和血管擴(kuò)張藥物誘導(dǎo)充血，很好地彌補(bǔ)了FFR的局限性?？傊?，冠狀動(dòng)脈功能學(xué)評(píng)價(jià)的應(yīng)用將越來(lái)越廣泛，臨床醫(yī)師應(yīng)該了解各種FFR測(cè)量方法的優(yōu)勢(shì)和不足，結(jié)合患者自身情況選擇最佳的評(píng)價(jià)方式，為患者帶來(lái)更多的獲益。