從胸痛中心到新型心血管疾病防治體系建設(shè)

霍勇

中國心血管疾病發(fā)病率和死亡率呈持續(xù)上升趨勢。盡管我國心血管疾病的診療設(shè)施和條件取得極大改進(jìn)，救治能力也有較大提升，但我國心血管疾病發(fā)病率和死亡率依然上升，原因在于我國心血管疾病防治體系建設(shè)尚未健全，例如急性心肌梗死救治，多數(shù)醫(yī)院具有急性心肌梗死救治能力，但由于患者救治知識不足，就診延遲、轉(zhuǎn)運(yùn)延遲、治療流程延遲等，致使急性心肌梗死病死率未有效降低。急性心肌梗死的預(yù)防也遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足，發(fā)病率持續(xù)增加，相應(yīng)的死亡率也不斷升高。因此，在以中國胸痛中心建設(shè)為樣板的我國心血管病救治體系建設(shè)取得顯著成效的今天，應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)政府主導(dǎo)下社會各方面的共同努力，建成心血管疾病預(yù)防、救治、康復(fù)一體化防治體系，為我國新型心血管疾病防控體系建設(shè)提供可實現(xiàn)的路徑和可推廣的模式。

1 建立新型心血管疾病防治體系

據(jù)Lancet GBD研究報道，中國心血管疾病為死因之首。根據(jù)《中國心血管病報告2019》，中國心血管病患者約3.3億，大約每年每1000人中就有 3 人死于心血管疾病，其中危害最大的是以急性心肌梗死為主的急危重癥。這對我國心血管疾病的防治和社會經(jīng)濟(jì)都是巨大的挑戰(zhàn)。

國內(nèi)外經(jīng)驗表明，控制危險因素和及時規(guī)范救治能有效減少心血管疾病死亡。國內(nèi)外許多臨床試驗和社區(qū)防治研究顯示，心血管疾病死亡率降低40%～75%歸因于危險因素的改變，25%～55%歸因于治療的作用。所以，通過提高公眾認(rèn)識，推行健康生活方式，建立疾病預(yù)防體系至關(guān)重要，可以減少疾病發(fā)生；同時應(yīng)加強(qiáng)社會聯(lián)動的以醫(yī)療機(jī)構(gòu)為核心的救治體系建設(shè)。預(yù)防和救治體系如何結(jié)合，胸痛中心建設(shè)模式做出了示范：首先，心血管疾病專業(yè)內(nèi)胸痛中心建設(shè)延伸至心衰中心、房顫中心、高血壓達(dá)標(biāo)中心、心臟康復(fù)中心、瓣膜病介入中心等心血管疾病學(xué)科中心建設(shè)，并形成院前、院中、院后一體化服務(wù)模式，再從區(qū)域上以單家多家胸痛中心及其他學(xué)科中心建設(shè)延伸到區(qū)域有效覆蓋，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)的作用充分發(fā)揮，并將慢病管理和健康管理進(jìn)行有效整合，將預(yù)防和救治有效銜接，充分結(jié)合分級診療模式和信息化建設(shè)，形成預(yù)防、救治、康復(fù)一體化防治體系，形成新型心血管疾病防治體系。

2 胸痛中心是新型心血管疾病防治體系建設(shè)中可實現(xiàn)的路徑

經(jīng)過10年的發(fā)展，目前，全國胸痛中心注冊數(shù)量近4800家，累計通過認(rèn)證1672家。2020年雖然受到新冠疫情影響，胸痛中心仍然保持了與2019年同樣的救治水平，并取得了積極成效。（1）提高救治效率：對心肌梗死患者快速救治，接受直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）的急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者從到達(dá)醫(yī)院大門到開通閉塞血管的導(dǎo)引導(dǎo)絲通過（door to wire，D2W）平均時間近年來整體呈下降趨勢，從2012年的115 min縮短到2020年75 min；（2）顯著提高了再灌注治療比例：2020年標(biāo)準(zhǔn)版和基層版胸痛中心單位12 h內(nèi)到達(dá)醫(yī)院的STEMI患者再灌注治療的比例分別為83%和84%；（3）降低了病死率：胸痛中心建設(shè)之前STEMI病死率為5%～10%，建設(shè)以后2020年標(biāo)準(zhǔn)版與基層版胸痛中心單位STEMI患者院內(nèi)病死率分別降至3.48%和4.05%。

胸痛中心是一種基于區(qū)域協(xié)同的醫(yī)療急救服務(wù)模式，是急診急救體系建設(shè)的重要形式，橫向通過多學(xué)科整合，縱向通過建立院前急救、院中治療、院后康復(fù)及預(yù)防一體化醫(yī)療服務(wù)模式，以胸痛中心建設(shè)為抓手，將胸痛中心體系延伸，將院內(nèi)和院外有效聯(lián)動，從急救到預(yù)防，從急救到慢病，聯(lián)合各學(xué)科中心，進(jìn)一步實現(xiàn)全域覆蓋、全員參與和全程管理的“三全模式”，建成覆蓋全區(qū)域、全人群的新型心血管疾病防治體系。顯而易見，以胸痛中心建設(shè)為抓手，是我國新型心血管疾病防治體系建設(shè)可實現(xiàn)的路徑。

3 胸痛中心是新型心血管疾病防治體系建設(shè)中可推廣的模式

3. 1 學(xué)科內(nèi)延伸：心血管疾病管理中心，全面管理心血管疾病

美國胸痛中心建設(shè)有近40年歷史，美國胸痛中心協(xié)會（Society of Chest Pain Center，SCPC）結(jié)合其多年的成功經(jīng)驗，將胸痛中心建設(shè)模式推廣到其他心血管疾病的管理中，并更名為心血管疾病患者管理協(xié)會（Society of Cardiovascular Patient Care，SCPC）。為了更好地發(fā)揮SCPC的作用，SCPC與美國心臟病學(xué)會（American College of Cardiology，ACC）于2016年進(jìn)行整合，通過擴(kuò)大認(rèn)證服務(wù)范圍，完善質(zhì)量控制體系，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)及患者提供更優(yōu)質(zhì)服務(wù)，進(jìn)一步提高心血管疾病診療水平。結(jié)合國外經(jīng)驗和中國的實踐，以及胸痛中心模式的成功經(jīng)驗，目前在我國心血管學(xué)科內(nèi)，以胸痛中心的模式延伸到心衰中心、房顫中心、高血壓達(dá)標(biāo)中心、心臟康復(fù)中心和瓣膜病介入中心的學(xué)科中心建設(shè)，建立針對重大心血管疾病，在關(guān)鍵救治環(huán)節(jié)上進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化、體系化建設(shè)。上述學(xué)科中心可以覆蓋絕大多數(shù)心血管疾病病種和患者，與我國心血管疾病譜高度一致，標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)基于指南和臨床證據(jù)，結(jié)合中國實際形成易于復(fù)制和推廣的標(biāo)準(zhǔn)化模式，同時學(xué)科中心建設(shè)的主要要求與國家推行的分級診療制度保持高度一致性，即基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動，在心血管疾病防治領(lǐng)域?qū)崿F(xiàn)預(yù)防、篩查、急救、康復(fù)的全程管理，形成醫(yī)療機(jī)構(gòu)間和全區(qū)域協(xié)同的體系建設(shè)。

3. 2 區(qū)域延伸：全市模式建設(shè)，提升區(qū)域整體救治效果

全市模式是中國胸痛中心“三全模式”建設(shè)的具體體現(xiàn)。以“全域覆蓋，全民參與，全程管理”的理念，構(gòu)建以心血管疾病“急危重癥救治體系”“預(yù)防篩查體系”“慢性疾病管理體系”組成的區(qū)域疾病/健康三個體系一張網(wǎng)。全市模式實施路徑，以信息化手段為支撐，通過物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的應(yīng)用，實現(xiàn)各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間及與“120”急救體系的數(shù)據(jù)共享與無縫對接，在區(qū)域內(nèi)，以早期篩查、基層首診、慢病健康管理、院前-院內(nèi)結(jié)合、院內(nèi)多學(xué)科協(xié)作診療（multi-disciplinary team，MDT）機(jī)制建設(shè)、院后康復(fù)體系建設(shè)為主要環(huán)節(jié)，形成以患者為中心，從疾病的預(yù)防、篩查、院前急救、院內(nèi)治療到出院后隨訪和康復(fù)的全病程一體化的管理模式。目前全國已有62個市/區(qū)開展全市模式工作，已初步探索出行之有效的實施路徑。以全市模式探索經(jīng)驗，目前全縣模式、全省模式在多區(qū)域已經(jīng)開始實施。

胸痛救治單元旨在救治預(yù)防體系向基層拓展，與胸痛中心相聯(lián)系的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)、鎮(zhèn)衛(wèi)生院，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心等一級醫(yī)院），實現(xiàn)急性胸痛患者救治啟動的“第一公里”和救治后的患者在社區(qū)長期管理的“最后一公里”，兩個“一公里”是胸痛中心區(qū)域協(xié)同體系的組成部分，實現(xiàn)救治和長期管理的銜接和聯(lián)動，但也是防治體系中的薄弱環(huán)節(jié)。目前有近3000家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與胸痛救治單元建設(shè)，將為有效實現(xiàn)救治體系延伸，區(qū)域防治網(wǎng)絡(luò)實現(xiàn)提供有力支持。

4 加速信息化建設(shè)是建設(shè)新型心血管疾病防治體系的重要保障

圍繞心血管疾病防治體系建設(shè)實施，建立“四維一體”互聯(lián)互通高效信息化網(wǎng)絡(luò)至關(guān)重要。一是由政府領(lǐng)導(dǎo)，發(fā)布相關(guān)信息化政策，指導(dǎo)和鼓勵利用信息化建設(shè)。二是醫(yī)療機(jī)構(gòu)圍繞心血管疾病管理中心建設(shè)實現(xiàn)信息化，例如推動胸痛中心單位采取數(shù)據(jù)自動采集信息化技術(shù)，提升數(shù)據(jù)質(zhì)量，提高協(xié)同救治效率。通過建立各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間、醫(yī)患之間的信息共享、資源調(diào)度和應(yīng)急指揮平臺，提高院外心電圖篩查普及率以及心血管疾病救治效率。研發(fā)以人工智能、大數(shù)據(jù)、5G移動互聯(lián)技術(shù)為支撐，集成可用醫(yī)療資源、患者用戶、指揮調(diào)度等實時信息的胸痛地圖，實現(xiàn)患者就診救治統(tǒng)一指揮、一鍵智能導(dǎo)航、相關(guān)信息自動推送匹配的心血管智慧服務(wù)平臺。三是鄉(xiāng)、鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心利用遠(yuǎn)程心電中心，實現(xiàn)早期篩查和預(yù)警，建立胸痛救治單元與上級醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)常規(guī)心電圖、動態(tài)心電圖、動態(tài)血壓、實時心電圖的云診斷體系。四是大眾人群通過遠(yuǎn)程心電檢查、Holter監(jiān)測、個人可穿戴設(shè)備監(jiān)測，關(guān)注術(shù)后患者、高?；颊叩鹊男呐K信息。研發(fā)推廣公眾信息化平臺，創(chuàng)新患者管理模式。逐步建成“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療＋線下就診”結(jié)合的患者長期隨訪管理。采用創(chuàng)新“社群管理”模式，提高疾病知識普及率，提高健康宣教效率，倡導(dǎo)健康科學(xué)的生活方式。

《健康中國行動（2019－2030年）》圍繞疾病預(yù)防和健康促進(jìn)兩大核心，牢固樹立“大衛(wèi)生、大健康”理念，以基層為重點(diǎn)，以改革創(chuàng)新為動力，把健康融入所有政策，形成有利于健康的生活方式、生態(tài)環(huán)境和社會環(huán)境。在胸痛中心建設(shè)取得豐碩成果的今天，如何促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在疾病救治和健康管理中發(fā)揮更大的作用，是胸痛中心建設(shè)實踐提供給我們的寶貴經(jīng)驗和啟示，新型心血管疾病防治體系建設(shè)，可以以胸痛中心建設(shè)為抓手，不斷延伸，廣泛整合，形成區(qū)域防救治體系，實現(xiàn)從以治療為中心到以預(yù)防為中心，從以疾病為中心到以健康為中心的戰(zhàn)略轉(zhuǎn)移，為心血管疾病防治，為醫(yī)療體制改革，為健康中國建設(shè)必將起到巨大推動作用，最終實現(xiàn)健康中國2030宏偉目標(biāo)。