實時三維經(jīng)食管超聲心動圖在二尖瓣成形術(shù)中監(jiān)測的價值

張文婷 王開立

相比人工二尖瓣置換術(shù)，二尖瓣成形術(shù)（mitral valvuloplasty,MVP）對中、重度二尖瓣反流的患者預(yù)后較好。然而，二維（two-dimensional,2D）經(jīng)食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography,TEE）所呈現(xiàn)立體空間效果不佳，三維（three-dimensional,3D）TEE采集程序繁瑣且耗時長，實時三維經(jīng)食管超聲心動圖（real-time three-dimensional transesophageal echocardiography,RT 3D TEE）應(yīng)需而生。RT 3D TEE技術(shù)可以提供心臟及相連血管等各部位的實時、動態(tài)圖像。而醫(yī)生手術(shù)中對瓣膜病變類型和累及范圍的準(zhǔn)確判斷，以及術(shù)后即刻對手術(shù)效果的評估，一定程度上影響了術(shù)式及手術(shù)的成功率。本研究將探討RT 3D TEE在MVP中監(jiān)測的價值。

1 對象和方法

1.1 對象 回顧2019年6至10月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院接受手術(shù)治療的二尖瓣脫垂合并中度及以上反流患者97例，男71例，女26例，年齡23～83（58±11）歲。所有患者均經(jīng)經(jīng)胸超聲心動圖檢查（transthoracic echocardiography,TTE）診斷為二尖瓣脫垂合并中度及以上反流，并擬行MVP。納入標(biāo)準(zhǔn)：二尖瓣瓣膜活動良好，瓣下結(jié)構(gòu)無嚴(yán)重病變者，如：二尖瓣瓣環(huán)擴(kuò)大、瓣葉分裂、瓣葉冗余或者腱索過長、二尖瓣退行性脫垂、缺血性乳頭肌病變等。排除標(biāo)準(zhǔn)：二尖瓣裝置損毀嚴(yán)重，如風(fēng)濕性心臟瓣膜病致使二尖瓣瓣膜鈣化嚴(yán)重、瓣下結(jié)構(gòu)病變嚴(yán)重等。對于年齡較大的風(fēng)濕性心臟瓣膜病患者，二尖瓣瓣膜鈣化不嚴(yán)重，且活動度好，可酌情考慮MVP[1-2]。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 術(shù)前TTE檢查采用心臟彩色超聲診斷設(shè)備，如GE Vivid 95、Philips IE Elite等，經(jīng)胸體表心臟探頭?；颊呷∽髠?cè)臥位（必要時補(bǔ)充平臥位切面），測量并記錄超聲心動圖的常規(guī)參數(shù)，如心臟各腔室內(nèi)徑、室壁厚度和左心室射血分?jǐn)?shù)等，二尖瓣反流的定性、定量參數(shù)，并觀察二尖瓣瓣葉及其附屬結(jié)構(gòu)。收縮期任一時相中，二尖瓣瓣葉向左心房側(cè)移動超過瓣環(huán)水平＞2 mm，即可診斷為二尖瓣脫垂，并記錄瓣膜脫垂類型和解剖結(jié)構(gòu)分區(qū)。

術(shù)中TEE檢查采用Philips iE Elite彩色超聲診斷儀，頻率為2～7 MHz的經(jīng)食管實時三維超聲探頭，在患者全麻氣管插管后，將經(jīng)食管超聲探頭插入食管至距門齒30～45 cm處，結(jié)合使用2D、RT 3D TEE技術(shù)，并應(yīng)用外科視野模式，觀測二尖瓣及其附屬結(jié)構(gòu)，分析二尖瓣反流機(jī)制、反流口位置、程度，對二尖瓣脫垂小葉的分區(qū)定位，為擬定手術(shù)方案提供精準(zhǔn)信息。

MVP術(shù)畢、心臟復(fù)跳后再次行RT 3D TEE檢查，觀測二尖瓣瓣膜形態(tài)、起閉等情況，從而即刻評價手術(shù)效果。若反流過多或有收縮期前向運(yùn)動（systolic anterior motion,SAM）可再行MVP或據(jù)情況改行人工二尖瓣置換術(shù)，以確保手術(shù)的成功。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 25統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

以術(shù)中外科醫(yī)生探查結(jié)果為診斷標(biāo)準(zhǔn)，97例患者共發(fā)現(xiàn)136處脫垂小葉，TTE發(fā)現(xiàn)二尖瓣脫垂小葉的分區(qū)定位準(zhǔn)確96處，準(zhǔn)確率70.6%，RT 3D TEE發(fā)現(xiàn)二尖瓣脫垂小葉的分區(qū)定位準(zhǔn)確133處，準(zhǔn)確率為97.8%，與TTE相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=37.815，P＜0.05）。

97例患者中92例1次MVP術(shù)成功，術(shù)后即刻RT 3D TEE顯示無反流或僅輕微反流；2例二尖瓣區(qū)存在中度反流，3例出現(xiàn)明顯的SAM，均改行人工二尖瓣置換術(shù)。

3 討論

近年來，心血管外科醫(yī)生在治療二尖瓣脫垂合并中度及以上反流時，在患者各方面情況允許的條件下，更傾向于選擇MVP。選擇MVP治療不僅不需要終身服用抗凝藥物，而且可以降低術(shù)后血栓栓塞及感染性心內(nèi)膜炎等并發(fā)癥的發(fā)生率，降低二次手術(shù)的概率和死亡風(fēng)險。術(shù)前的超聲心動圖檢查可以提示二尖瓣病變的病因以及定位反流的解剖分區(qū)，從而指導(dǎo)手術(shù)方案。

本研究表明，TTE診斷二尖瓣脫垂并分區(qū)的準(zhǔn)確率為70.6%，RT 3D TEE診斷二尖瓣脫垂并分區(qū)的準(zhǔn)確率為97.8%，與TTE相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。Guo等[3]使用2D及3D TEE技術(shù)評估了48例經(jīng)MVP患者的二尖瓣瓣緣術(shù)前及術(shù)后的對合長度、對合指數(shù)以及對合面積，發(fā)現(xiàn)術(shù)后上述指標(biāo)顯著增加（P＜0.05），通過2D TEE測得的對合長度和對合指數(shù)效果較通過3D TEE測得的對合面積更好，而且操作更加簡便；并從另一個參數(shù)上比較了2D及3D TEE技術(shù)評估MVP術(shù)后即刻效果，表明2D TEE也有其優(yōu)勢，可以與3D TEE技術(shù)綜合使用，提高診斷效能。Mori等[4]使用2D TEE檢查了86例（其中3D TEE檢查了47例）行MVP的二尖瓣退行性脫垂患者，術(shù)前外科醫(yī)生均根據(jù)超聲心動圖檢查結(jié)果制定手術(shù)方案。其中3例手術(shù)前只經(jīng)過2D TEE檢查的患者，由于成形環(huán)裂開而反復(fù)發(fā)生嚴(yán)重的二尖瓣反流，不得不再次手術(shù)，而經(jīng)過3D TEE檢查的患者均不存在此種情況。本研究納入的患者中不只有二尖瓣退行性脫垂，而且所有患者術(shù)前均行RT 3D TEE檢查，對二尖瓣脫垂機(jī)制及分區(qū)更加準(zhǔn)確，增加了MVP成功的概率。近年來，也有學(xué)者應(yīng)用RT 3D TEE技術(shù)評估二尖瓣病變的空間解剖、病理機(jī)制以及術(shù)后效果，均得到良好結(jié)果[5-6]。術(shù)中TEE因其距離二尖瓣相對較近，所得圖像更清晰，就可以更加直觀、準(zhǔn)確地觀察二尖瓣。RT 3D TEE在MVP前，可以從任意角度實時地、更加全方位地、直觀地觀察二尖瓣瓣膜、瓣下結(jié)構(gòu)以及瓣口面積等。而且，RT 3D TEE的“外科視野模式”可以從通過計算機(jī)后期處理來模擬術(shù)者的視角觀察瓣膜，使得對瓣膜形態(tài)學(xué)及反流的病生理評估更為精確，從而協(xié)助外科醫(yī)生制定更優(yōu)化的手術(shù)方案。

MVP術(shù)后外科醫(yī)生一般通過左心室注水試驗檢驗成形效果。注水試驗可觀察反流部位，但對反流量的評估不夠準(zhǔn)確，而且此時心臟處于靜止?fàn)顟B(tài)，與生理狀態(tài)下的心臟有較大差異。本組97例患者中92例1次MVP成功，術(shù)后即刻RT 3D TEE顯示無反流或僅輕微反流。2例術(shù)后即刻探查顯示中度反流，3例出現(xiàn)明顯的SAM，均改行人工二尖瓣置換術(shù)。2例患者M(jìn)VP后RT 3D TEE顯示二尖瓣瓣葉仍對合不良，出現(xiàn)中度反流，可能是因為二尖瓣瓣葉由于病生理原因本身質(zhì)地較差，但還不能通過超聲心動圖檢測出，從而導(dǎo)致成形效果不滿意。SAM產(chǎn)生的根本原因是殘余瓣膜組織相對二尖瓣瓣口面積過多，和重建后的瓣環(huán)匹配不良，致使左心室流出道梗阻。由于藥物治療無法去除SAM，并且血流動力學(xué)不穩(wěn)定，故再行人工二尖瓣置換術(shù)。本組3例手術(shù)后出現(xiàn)SAM的患者術(shù)前未發(fā)現(xiàn)明顯異常，術(shù)后回顧術(shù)前資料，發(fā)現(xiàn)其中1例有室間隔基底部局限性增厚，這可能是患者術(shù)后發(fā)生SAM征的影響因素之一。由于在注水實驗中很難發(fā)現(xiàn)SAM，所以術(shù)后RT 3D TEE的即刻評估顯得尤為重要，通過對手術(shù)效果的即刻評估，可以縮短手術(shù)時間，提高手術(shù)的成功率。

綜上所述，RT 3D TEE對二尖瓣病變的術(shù)前診斷、術(shù)中監(jiān)測及術(shù)后評估提供了安全、簡便、可靠的方法。然而RT 3D TEE不僅存在TEE本身的局限性，如對盲區(qū)、肺動脈等遠(yuǎn)場結(jié)構(gòu)顯示欠佳、在血流動力學(xué)不穩(wěn)定的情況下對瓣膜啟閉功能評估有誤差，還存在3D成像區(qū)域有限的不足，目前在實時顯示3D的同時顯示彩色血流圖像質(zhì)量及定量測量不能完全滿足臨床需求。相信隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，RT 3D TEE技術(shù)會更加完善，從而發(fā)揮更大的臨床應(yīng)用價值。