中醫(yī)藥防治環(huán)孢素腎毒性研究進(jìn)展

鐘燚夢(mèng) 余 亨 魯科達(dá)

環(huán)孢素A（cyclosporine A，CsA）是鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑（calcineurin inhibitor，CNI），目前廣泛應(yīng)用于實(shí)體器官移植及自身免疫性疾病的治療，但其腎毒性導(dǎo)致的慢性環(huán)孢素腎病（chronic cyclosporine nephropathy，CCN），嚴(yán)重影響移植器官和患者的長(zhǎng)期存活[1]。約1/3 患者會(huì)出現(xiàn)與CsA 劑量相關(guān)的腎功能損傷，表現(xiàn)為血清肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）增高及腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）下降，慢性、進(jìn)行性腎毒性多發(fā)生于CsA 治療后的12 個(gè)月，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)防治環(huán)孢素腎毒性（cyclosporine A nephrotoxicity，CN）措施有限，主要是定期監(jiān)測(cè)血藥濃度、改善微循環(huán)及調(diào)整免疫抑制方案[2]。近年來(lái)，中醫(yī)藥防治CN 的研究取得一些進(jìn)展，本文通過(guò)回顧整理近10 年文獻(xiàn)，將其研究概況作綜述如下。

1 環(huán)孢素腎毒性的中醫(yī)病因病機(jī)

中醫(yī)無(wú)CN 的病名，根據(jù)疾病發(fā)展過(guò)程中出現(xiàn)的癥狀，可屬于“尿濁”“腰痛”“水腫”“癃閉”“關(guān)格”等范疇。該病的病因是藥毒，對(duì)病機(jī)的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)代醫(yī)家有以下幾種觀點(diǎn)。劉洲等[3]采用流行病學(xué)調(diào)查的方法結(jié)合聚類分析，歸納出30 例廣州地區(qū)CCN 患者的中醫(yī)證候特點(diǎn)為“腎陰虛夾濕熱、瘀血”，佐證了其提出的“藥毒犯腎、氣虛血瘀，陰虛濕熱”的病機(jī)假說(shuō)，并將治療分為益氣養(yǎng)陰、活血化瘀等法。王耀獻(xiàn)等[4]提出“毒損腎絡(luò)”學(xué)說(shuō)，認(rèn)為CsA 作為“外毒”，直接作用于腎絡(luò)，引起“腎絡(luò)損傷，瘀血內(nèi)?！辈±肀憩F(xiàn)，通絡(luò)解毒是主要治法。王箏[5]認(rèn)為“藥毒傷腎，脾腎虧虛，肝郁氣滯，水濕內(nèi)停”是CCN 的主要病機(jī)特點(diǎn)，治療上應(yīng)利水瀉毒、補(bǔ)益脾腎、疏肝理氣。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑可生毒化瘀，瘀血內(nèi)阻又進(jìn)一步耗傷氣陰，致正氣虧虛[6]。

2 臨床研究

張崢等[7]研究復(fù)方丹參片對(duì)CN 的拮抗作用，將54 例腎移植術(shù)后患者按照復(fù)方丹參片服用劑量分為高、低劑量組、對(duì)照組，結(jié)果顯示，三組患者環(huán)孢素血藥濃度無(wú)差異，復(fù)方丹參片能降低Scr、BUN、24h 尿蛋白量及腎動(dòng)脈阻力指數(shù)，高劑量組效果更佳。冬蟲(chóng)夏草味甘性平，能補(bǔ)腎益精，百令系人工冬蟲(chóng)夏草菌粉發(fā)酵而成。Ding 等[8]納入182 例腎移植術(shù)后患者，進(jìn)行為期1 年的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，結(jié)果表明百令膠囊與CsA 聯(lián)合，可減少CsA 標(biāo)準(zhǔn)用量，CN 等并發(fā)癥發(fā)生率降低，且不增加排斥反應(yīng)發(fā)生率。然而，Hong等[9]就冬蟲(chóng)夏草產(chǎn)品作為腎移植受者輔助免疫抑制治療進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)只有有限的低質(zhì)量證據(jù)表明冬蟲(chóng)夏草能減輕CNI 腎毒性。王鎖剛等[10]報(bào)道張翥教授治療免疫抑制劑腎毒性在內(nèi)的慢性移植腎損傷時(shí)，運(yùn)用益氣補(bǔ)腎、活血通絡(luò)、清利濕濁類藥物進(jìn)行辨證施治，臨床研究顯示自擬“益腎康顆?！笨蓽p少患者蛋白尿，改善移植腎功能。

3 實(shí)驗(yàn)研究

3.1 單味中藥或中藥提取物

3.1.1 活血化瘀藥 代表藥物為銀杏葉、大黃、姜黃和三七，研究主要集中在細(xì)胞凋亡、炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激方面。江薇等[11]研究顯示，銀杏葉提取物能減少CN 大鼠的蛋白尿和腎間質(zhì)纖維化（renal interstitial fibrosis，RIF）評(píng)分，考慮與減少細(xì)胞凋亡相關(guān)。大黃具有較好的活血逐瘀通經(jīng)作用。王妍春等[12]對(duì)大黃有效部位（rubarb's effective parts，Rep）研究發(fā)現(xiàn)，Rep干預(yù)后CCN 大鼠模型體質(zhì)量下降、腎臟功能損傷和組織病理改變明顯改善，早期干預(yù)的保護(hù)效果更好，其作用是通過(guò)抑制單核細(xì)胞炎性浸潤(rùn)，減少Ⅲ型膠原和Ⅳ型膠原表達(dá)實(shí)現(xiàn)的。姜黃素是從姜黃中提取的一種多酚色素，其減輕CN 的機(jī)制主要與抑制過(guò)度的氧化應(yīng)激反應(yīng)及細(xì)胞凋亡有關(guān)。王潤(rùn)秀等[13]發(fā)現(xiàn)，CsA 聯(lián)合姜黃素處理的大鼠BUN 和Scr 水平較CsA組低，同時(shí)姜黃素提高了腎臟組織超氧化物歧化酶（SOD）活性，降低脂質(zhì)過(guò)氧化物丙二醛（MDA）水平，伴隨著轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1（TGF-β）表達(dá)的下調(diào)和RIF 的改善。Huang 等[14]進(jìn)行的人腎小管上皮細(xì)胞（HK-2）研究也證實(shí)，姜黃素能減輕CsA 誘導(dǎo)的過(guò)度氧化應(yīng)激反應(yīng)，還可降低細(xì)胞凋亡相關(guān)蛋白Bcl-2相關(guān)X 蛋白（Bax）與B 細(xì)胞淋巴瘤-2（Bcl-2）的比值，提高細(xì)胞存活率，表現(xiàn)為腎小管上皮細(xì)胞空泡樣變減輕。Hu 等[15]從基因?qū)用娼沂玖私S素的機(jī)制，即通過(guò)抑制Klotho 基因啟動(dòng)子高甲基化，誘導(dǎo)Klotho表達(dá)，從而抑制TGF-β 信號(hào)通路，使下游關(guān)鍵蛋白如纖溶酶原激活物抑制劑-1（PAI-1）、α-平滑肌肌動(dòng)蛋白（α-SMA）和I 型膠原蛋白的表達(dá)減少，進(jìn)而減輕CsA 誘導(dǎo)的RIF。人參皂苷Rg1（G-Rg1）是從三七中提取的主要活性成分之一。陳洪磊等[16]發(fā)現(xiàn)，GRg1 能減輕CsA 導(dǎo)致的腎組織病理?yè)p害，下調(diào)腎組織TGF-β1、α-SMA 表達(dá)，減少ECM 沉積。Liu 等[17]研究顯示，G-Rg1 能夠降低CCN 大鼠內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激標(biāo)志物GRP78 和CHOP 的表達(dá)，減少TUNEL 陽(yáng)性腎小管細(xì)胞的數(shù)量和半胱氨酸蛋白酶-3（caspase-3）的水平，提示G-Rg1 可能通過(guò)抑制內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激誘導(dǎo)的腎小管上皮細(xì)胞凋亡產(chǎn)生腎保護(hù)作用。

3.1.2 益氣藥 黃芪和高麗紅參的研究涉及氧化應(yīng)激、細(xì)胞凋亡及自噬。Ayman[18]發(fā)現(xiàn)，CsA 與黃芪合用時(shí)的血藥濃度與單獨(dú)給藥相比無(wú)顯著差異，但腎臟形態(tài)、功能改變減輕，腎組織中MDA 水平降低，提示黃芪的作用機(jī)制與對(duì)抗氧化應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。Doh 等[19]發(fā)現(xiàn)，高麗紅參提取物（KRG）能改善CCN 小鼠腎功能損傷，減輕腎組織病理改變，同時(shí)減少誘導(dǎo)型一氧化氮合酶（iNOS）的表達(dá)，降低尿中DNA 氧化損傷標(biāo)志物8-羥基脫氧鳥(niǎo)苷（8-OHdG）水平，減少細(xì)胞凋亡相關(guān)蛋白表達(dá)，下調(diào)TGF-β1 的表達(dá)，表明其防治CN 的作用與改善氧化應(yīng)激反應(yīng)、減少細(xì)胞凋亡有關(guān)。KRG 還可通過(guò)調(diào)節(jié)AKT/mTOR 通路減輕CsA 誘導(dǎo)的過(guò)度自噬小體形成和自噬蛋白聚集[20]。

3.1.3 補(bǔ)腎藥 冬蟲(chóng)夏草的研究集中在細(xì)胞層面，涉及細(xì)胞增殖、分化與凋亡。陳馳[21]發(fā)現(xiàn)，百令提取液能降低CsA 處理的大鼠腎小管上皮細(xì)胞p-mTOR、纖維化標(biāo)志物成纖維特異性蛋白-1（FSP-1）及α-SMA 的表達(dá)，提示冬蟲(chóng)夏草通過(guò)抑制mTOR 信號(hào)通路減輕CsA 所致的腎小管上皮細(xì)胞-間充質(zhì)細(xì)胞轉(zhuǎn)分化（epithelial mesenchymal transition，EMT）。李輝[22]發(fā)現(xiàn)百令提取液能有效阻斷CsA 對(duì)大鼠腎小管上皮細(xì)胞的增殖抑制，還可通過(guò)部分阻斷TGF-β1/Smads信號(hào)通路有效抑制腎小管EMT。Chyau 等[23]發(fā)現(xiàn)，CsA與冬蟲(chóng)夏草菌絲體糖蛋白（CSP）合用時(shí)，腎小管上皮細(xì)胞抗凋亡蛋白Bcl-2 的表達(dá)提高，凋亡相關(guān)蛋白Caspase-3 的活化降低，腎小管上皮細(xì)胞凋亡減少。

3.1.4 收澀藥 五味子收斂固澀，益氣生津，又有一定補(bǔ)腎之效。Lai 等[24]發(fā)現(xiàn)，五味子提取物（SCE）可減輕CCN 大鼠腎臟功能及組織損害，能明顯提高CsA的藥動(dòng)學(xué)參數(shù)，因此可以減少CsA 用量而保持血藥濃度，其防治CN 是通過(guò)調(diào)控Nrf2 信號(hào)通路抑制氧化應(yīng)激、降低細(xì)胞凋亡和恢復(fù)自噬通量阻滯實(shí)現(xiàn)的。

3.1.5 其他中藥 高文波等[25]發(fā)現(xiàn)，綠茶多酚能改善CN 大鼠受損的腎臟功能和結(jié)構(gòu)，這是通過(guò)提高血管組織中的一氧化氮（NO）水平，改善內(nèi)皮依賴性血管舒張功能實(shí)現(xiàn)的。Shin 等[26]觀察到CsA 急性腎毒性時(shí)所產(chǎn)生的蛋白尿與氧化應(yīng)激有關(guān)，綠茶提取物通過(guò)抗氧化減少蛋白尿的產(chǎn)生。尹智峰[27]發(fā)現(xiàn)，青藤堿通過(guò)上調(diào)腎組織血紅素加氧酶-1（HO-1）的表達(dá)來(lái)改善CCN 大鼠的腎功能損傷，減輕腎小管及腎間質(zhì)損害。El-Kashef 等[28]研究顯示，CsA 與大蒜素合用時(shí)，腎組織MDA、髓過(guò)氧化物酶（myeloperoxidase，MPO）及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）含量降低，GSH、SOD 活性增加，表明大蒜素通過(guò)對(duì)抗氧化應(yīng)激及炎癥反應(yīng)防治CN。Adekunle 等[29]發(fā)現(xiàn)，生姜多酚能減輕CsA 腎毒性時(shí)過(guò)度的氧化應(yīng)激反應(yīng)，減輕腎功能損害、腎小球萎縮。

3.2 復(fù) 方 實(shí)驗(yàn)研究的復(fù)方集中于益氣、養(yǎng)陰、活血方，機(jī)制主要圍繞CN 的最終結(jié)局——RIF 進(jìn)行，涉及炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激、腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）等方面。王妍春等[30]發(fā)現(xiàn)，生脈黃芪合劑可改善CsA 所致的大鼠腎臟功能及組織損害，顯著降低腎組織CD68、基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑-1（tissue inhibitor of metalloproteinase-1，TIMP-1）和基質(zhì)金屬蛋白酶-9（matrixmetallo proteinases-9，MMP-9）的表達(dá)，提示其機(jī)制與減輕單核細(xì)胞炎性浸潤(rùn)、調(diào)控腎組織中ECM 合成與降解有關(guān)。蘇健等[31]研究顯示，知柏地黃湯合桃紅四物湯治療組大鼠BUN、Scr 下降，腎小管空泡變性、炎細(xì)胞浸潤(rùn)、RIF 較模型組改善，其機(jī)制與降低腎組織TGF-β1 表達(dá)有關(guān)。黃效維等[32]研究養(yǎng)陰活血方，發(fā)現(xiàn)其對(duì)急性腎毒性無(wú)保護(hù)作用，但可拮抗慢性腎毒性，低劑量可一定程度上降低模型大鼠急性和慢性腎毒性期的死亡率，作用機(jī)制可能與下調(diào)TGF-β1 表達(dá)，抑制ECM 合成有關(guān)。黃珀等[33]發(fā)現(xiàn)，參麥注射液通過(guò)抗脂質(zhì)過(guò)氧化，減輕血流變障礙從而改善CN。柴苓湯由“小柴胡湯”和“五苓散”組合而成，具有利水瀉毒、疏肝健脾的功效。許慶友教授團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)柴苓湯能降低CCN 大鼠血Scr 和BUN 水平，減輕腎臟病理?yè)p害，延緩RIF 進(jìn)程，其作用是通過(guò)阻斷RAS[5]，改善血管內(nèi)皮功能[34]，影響腎臟細(xì)胞的增殖、分化和凋亡[35]，減輕炎癥和氧化應(yīng)激反應(yīng)[36]等途徑實(shí)現(xiàn)的。消瘀泄?jié)犸嬍抢顚W(xué)銘教授根據(jù)“補(bǔ)陽(yáng)還五湯”化裁而來(lái)，具有祛瘀泄?jié)?，益氣扶正之效。魯科達(dá)等[37]建立CCN 大鼠模型，研究發(fā)現(xiàn)消瘀泄?jié)犸嬁杉せ預(yù)CE2-Ang（1-7）-MAS 軸，下調(diào)RAS 經(jīng)典軸相關(guān)成分腎素、AngⅡ表達(dá)，抑制TGF-β 信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，降低腎組織Ⅳ型膠原表達(dá)，從而發(fā)揮腎臟保護(hù)作用。

4 小 結(jié)

綜上所述，環(huán)孢素腎毒性的中醫(yī)病機(jī)特點(diǎn)是病位在腎，藥毒傷腎、腎虛為本，標(biāo)實(shí)涉及瘀血、濕熱、氣滯；治療以補(bǔ)虛祛邪為法。近年來(lái)，臨床及實(shí)驗(yàn)研究顯示出中醫(yī)藥在防治CN 方面具有一定優(yōu)勢(shì)。實(shí)驗(yàn)研究從信號(hào)通路、細(xì)胞、動(dòng)物模型各個(gè)層面解釋了中醫(yī)藥的作用機(jī)制，包括氧化應(yīng)激、細(xì)胞凋亡、自噬、RAS。現(xiàn)有的臨床研究，存在研究數(shù)量少，病例數(shù)不足，證據(jù)質(zhì)量偏低的問(wèn)題，因此應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目蒲性O(shè)計(jì)，開(kāi)展多中心、大樣本、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和真實(shí)世界研究。