腋臭不同治療措施復(fù)發(fā)率比較的貝葉斯網(wǎng)狀Meta 分析

洪旭東 金 劍 沈盛縣 吳近芳 丁寅佳 周媛媛 張旭東 陸海山

腋臭治療方法多樣，主要包括手術(shù)治療和非手術(shù)治療，手術(shù)治療以切開大汗腺切除術(shù)、大汗腺搔刮術(shù)和腫脹液抽吸術(shù)為主，非手術(shù)治療主要包括電離子治療，CO2激光[1]，肉毒素治療[2]等。在腋臭療效（總有效率）方面，Sun 等[3]通過網(wǎng)狀Meta 分析發(fā)現(xiàn)，效果最佳的是腫脹抽吸+皮下修剪術(shù)，最差的是電離子治療。相對于腋臭療效評價，腋臭治療后復(fù)發(fā)率評估文獻報道相對較少。本文通過收集文獻資料報道的腋臭治療后復(fù)發(fā)率，網(wǎng)狀Meta 分析（network meta-analysis，NMA）不同治療方法在治療腋臭后腋臭再復(fù)發(fā)問題，為臨床預(yù)防腋臭再復(fù)發(fā)提供有力的決策依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 檢索策略和研究選擇采用主題檢索與自由檢索相結(jié)合的方式檢索數(shù)據(jù)庫，隨機對照試驗檢索遵循Cochrane 協(xié)作網(wǎng)提供的檢索方式按surgery，randomized controlled trials，axillary osmi -drosis 搜索Pubmed，Embase，Cochrane Library。根據(jù)PRISMA 的要求，PubMed 的具體搜索策略如下：（（腋臭）或腋臭）或腋臭臭汗癥。具體策略為（（（（general surgery）OR general surgery）OR surgery））AND（（（（（（（（（（randomized controlled trial）OR randomized controlled trials）OR RCT））OR randomized）OR placebo）））））AND（（（（axillary osmidrosis）OR bromhidrosis）OR bromhidrosis）OR osmidrosis）。以“腋臭，手術(shù)”為檢索詞檢索“中國知網(wǎng)（CNKI）數(shù)據(jù)庫”“維普（VIP）數(shù)據(jù)庫”“萬方數(shù)據(jù)庫”，文獻發(fā)表時間為自數(shù)據(jù)庫建庫以來至2020 年3 月。兩位研究員通過閱讀標題和摘要獨立完成文獻篩選，如果存在分歧則協(xié)商處理，如果仍得不到協(xié)商結(jié)果則通過第三名研究員裁定。在這項研究中，我們檢索的文章只以英文或中文發(fā)表。

1.2 納入文獻與排除標準 納入標準：（1）研究類型為隨機對照試驗；（2）研究對象為腋臭患者；（3）干預(yù)措施為傳統(tǒng)梭形手術(shù)治療，腋皺襞切口皮下修剪術(shù)，微小切口皮下搔刮術(shù)，CO2激光等措施；（4）結(jié)局指標為腋臭復(fù)發(fā)率。排除標準：（1）非隨機對照試驗；（2）無結(jié)局指標試驗；（3）復(fù)發(fā)率評價指標不一致；（4）試驗設(shè)計不合理等。

1.3 文獻篩選和資料提取 由兩名研究者對通過檢索策略選出的文獻進行去重復(fù)性初選，標題和摘要再篩選，通讀全文終篩，確定入選文獻，從中提取資料。文獻提取資料主要包括研究者、發(fā)表時間、所在地區(qū)、樣本量、年齡、性別、干預(yù)措施、結(jié)局指標。

1.4 文獻質(zhì)量評價 兩名研究者運用Revman 5.3中質(zhì)量評價標準對納入文獻進行獨立評價[4]。質(zhì)量評價標準分為7 項標準，文獻符合為A 級，發(fā)生偏倚可能性??；部分滿足標準為B 級，發(fā)生偏倚的可能性中等；不符合7 項標準為C 級，發(fā)生偏倚可能大。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 使用STATA 16.0 進行網(wǎng)狀Meta分析。首先，將3 個或3 個以上的干預(yù)措施分為2 個干預(yù)試驗的所有可能組合，利用軟件繪制干預(yù)措施的證據(jù)網(wǎng)絡(luò)。然后，利用不一致性因子（IF）及其95%置信區(qū)間（CI）來評價證據(jù)網(wǎng)絡(luò)圖中每個閉環(huán)的一致性。I2＜50%被認為是閉環(huán)的一致性。否則，認為閉環(huán)存在明顯的不一致性。所有結(jié)果的組間差異分別以O(shè)R 值和95%CI 表示。最終，根據(jù)累積評分（SUCRA）曲線下的表面情況，對11 個治療方案的療效進行排序。利用漏斗圖評估文獻的發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果 初檢得到相關(guān)文獻399 篇，其中中文文獻376 篇，英文文獻23 篇。去除重復(fù)文獻258 篇，標題和摘要瀏覽后排除145 篇文獻，得到初篩文獻113 篇。通讀全文后，排除無效應(yīng)指標文獻91篇，綜述3 篇，統(tǒng)計指標不一致文獻6 篇，最終納入13 篇文獻。

表1 納入研究的基本特征

2.2 納入研究的基本特征 納入的13 篇文獻中，12篇中文文獻，1 篇SCI 文獻，共納入2209 名受試者。納入文獻的基本特征，見表1。

2.3 納入研究的質(zhì)量評價 根據(jù)Cochrane 偏倚風(fēng)險工具分析表明，納入的13 篇文獻均為隨機對照研究，質(zhì)量均為B 級，納入文獻質(zhì)量均較高，見圖1。

2.4 納入研究的網(wǎng)狀關(guān)系圖 納入研究的網(wǎng)狀關(guān)系圖（見圖2）。納入的治療措施共11 種，具體（如圖3），圖中治療方式用字母A～K 表示。圖中各圓點分別代表不同治療方法，圓點大小表示各種治療措施納入的樣本量，圓點直接的連線表示兩者之間存在直接比較，其粗細表示納入研究的數(shù)目，黑色線代表為直接隨機對照研究。

2.5 異質(zhì)性檢驗 根據(jù)擬合不一致性模型和節(jié)點分割模型檢測數(shù)據(jù)的不一致性，發(fā)現(xiàn)閉合環(huán)I2均<50%，被認為是直接比較與間接比較閉環(huán)的一致。

2.6 網(wǎng)狀Meta 分析結(jié)果 網(wǎng)狀Meta 分析結(jié)果顯示，在腋臭治療復(fù)發(fā)率方面，微小切口皮下搔刮術(shù)（0.04，0.68）、腋皺襞切口皮下修剪術(shù)（0.04，0.79）、腋后壁V 形切口皮下修剪術(shù)（0.01，0.54）、微創(chuàng)修剪刮除術(shù)+灌注消痔靈注射液（0.00，0.51）和微小切口皮下搔刮術(shù)+中草藥灌注法（0.00，0.43）均低于傳統(tǒng)梭形手術(shù)治療；腋后壁V 形切口皮下修剪術(shù)（0.01，0.84）、微創(chuàng)修剪刮除術(shù)+灌注消痔靈注射液（0.00，0.78）和微小切口皮下搔刮術(shù)+中草藥灌注法（0.00，0.70）復(fù)發(fā)率均低于電離子治療，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），其余治療方法對于降低腋臭術(shù)后復(fù)發(fā)率的作用無明顯統(tǒng)計學(xué)意義。

圖1 納入文獻質(zhì)量評價

圖2 多種治療方法改善膨脹紋的網(wǎng)狀關(guān)系圖

2.7 結(jié)果排序 治療方法的SUCRA 值越大，表明接受該治療措施的患者更容易導(dǎo)致腋臭復(fù)發(fā)。11 種方法治療腋臭后腋臭復(fù)發(fā)率由高到低（SUCRA 值從低到高）排序依次為：微創(chuàng)修剪刮除術(shù)+灌注消痔靈注射液（15.8）、微小切口皮下搔刮術(shù)+中草藥灌注法（17.1）、腋后壁V 形切口皮下修剪術(shù)（23.1）、腋后壁W形切口皮下修剪術(shù)（39.7）、CO2激光（41.2）、腋皺襞切口皮下修剪術(shù)（48.6）、微小切口皮下搔刮術(shù)（51.0）、微小切口腫脹吸刮術(shù)（62.6）、腋部皮膚切除Z 成形術(shù)（71.5）、電離子治療（81.5）、傳統(tǒng)梭形手術(shù)治療（92.7）。

圖3 異質(zhì)性檢驗圖

2.8 發(fā)表偏倚 以腋臭復(fù)發(fā)率為效應(yīng)指標，以每個研究效應(yīng)量為橫坐標，效應(yīng)量的標準誤差為縱坐標繪制漏斗圖（見圖4）。結(jié)果顯示，漏斗圖基本對稱，各研究散點基本在漏斗圖范圍內(nèi)，提示本研究存在發(fā)表偏倚或小樣本效應(yīng)的可能性較小。

3 討論

圖4 11 種方法治療腋臭后腋臭復(fù)發(fā)率比較的漏斗圖

腋臭是一種社交性疾病，常常導(dǎo)致患者交際困難和心理壓力，主要由于汗腺分泌汗臭引起，確診無需特異診斷，一般以是否有異味及異味嚴重程度來評價其嚴重程度[18]。傳統(tǒng)梭形手術(shù)切除大汗腺是早期手術(shù)治療腋臭的有效措施，但是因為創(chuàng)傷大，術(shù)后瘢痕大容易導(dǎo)致患者上肢外展受限，導(dǎo)致其在臨床實踐中逐漸被淘汰[6]。在本研究中，我們也發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)梭形手術(shù)治療腋臭時，SUCRA 值高達92.7，說明腋臭復(fù)發(fā)率也是11 種治療措施中最高的，不建議單獨用于臨床腋臭治療。微創(chuàng)治療由于切口小，瘢痕少，恢復(fù)快，術(shù)后美觀等優(yōu)點成為最受推崇的腋臭治療措施，其主要通過腋窩微型切口皮下修剪術(shù)和搔刮術(shù)徹底去除腋窩頂泌汗腺（腋臭主要病因）[19-20]。由于頂泌汗腺主要分布于真皮下1/3 或皮下脂肪淺層，汗腺修剪術(shù)和搔刮術(shù)由于皮瓣存活率和術(shù)后瘢痕增生，無法完全清除頂泌汗腺[21]。本研究發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)修剪刮除術(shù)結(jié)合灌注消痔靈注射液或中藥草灌注物是11種中治療腋臭后腋臭復(fù)發(fā)率最低的兩種治療措施，值得在臨床實踐應(yīng)用及推廣。

本研究嚴格按照貝葉斯網(wǎng)狀Meta 分析要求原則逐步展開，根據(jù)一致性檢測，納入研究未見明顯不一致性，但是本研究本身及納入的文獻資料具有一定的偏倚風(fēng)險，如納入文獻的偏倚風(fēng)險，試驗研究的選擇偏倚、測量偏倚和實施偏倚，各研究間的隨機對照不一致導(dǎo)致的異質(zhì)性，樣本量不多導(dǎo)致的偏倚等等。