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    論白彥萍教授“辨血為主,血分濕蘊(yùn)”治療銀屑病的學(xué)術(shù)思想

    2021-01-02 13:42:48徐景娜白彥萍
    關(guān)鍵詞:血熱血分鱗屑

    徐景娜,白彥萍

    (1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院,北京 100010;2.北京市中日友好醫(yī)院,北京100010)

    銀屑病是一種常見并易復(fù)發(fā)的紅斑鱗屑性皮膚病,是免疫介導(dǎo)的多基因遺傳性皮膚病,多種因素如外傷、感染、精神刺激、藥物等均可誘導(dǎo)易感患者發(fā)病[1]。臨床上以浸潤性紅斑、上覆多層銀白色糠秕狀鱗屑,刮去鱗屑有薄膜現(xiàn)象和點(diǎn)狀出血為主要表現(xiàn)。白彥萍教授是中日友好醫(yī)院皮膚科主任、主任醫(yī)師、教授、北京中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師、北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院博士生導(dǎo)師、第二批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才、第六批全國老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。臨床上應(yīng)用中醫(yī)藥治療銀屑病,效果顯著,不僅圍繞銀屑病血熱蘊(yùn)濕進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)的研究,證實(shí)了銀屑病的中醫(yī)辨證論治體系主要為臟腑辨證和衛(wèi)氣營血辨證,其中以衛(wèi)氣營血辨證居多,且以血分辨證為主導(dǎo);還提出“辨血為主,血分濕蘊(yùn)“的學(xué)術(shù)思想。白彥萍教授從醫(yī)30余年,學(xué)驗(yàn)俱豐,筆者有幸跟師學(xué)習(xí),獲益匪淺,現(xiàn)將白教授從“辨血為主,血分濕蘊(yùn)”論治尋常型銀屑病的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

    1 中醫(yī)病因病機(jī)

    銀屑病,中醫(yī)學(xué)稱之為“白疕”,又有“松皮癬”、“干癬”、“白癬”、“疕風(fēng)”等病名。古代文獻(xiàn)早有記載,《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》曰:“白疕……由風(fēng)邪塞于皮膚,血燥不能榮養(yǎng)所致”[2];《外科證治全書》載“白疕……因歲金太過,至秋深燥金用事,乃得此證。多患于血虛體瘦之人”[3]。提示本病多從血燥、風(fēng)邪立論??v觀古代醫(yī)家,認(rèn)為本病為風(fēng)、寒、濕邪客于皮膚,血瘀、血燥不能榮養(yǎng)皮膚所致。其病因按不同朝代大致可分為3個(gè)大階段:在唐宋以前,強(qiáng)調(diào)“風(fēng)”、“濕”等外因的作用,忽視了內(nèi)因的作用;金、元時(shí)期重視火邪或熱邪致病,提出了熱邪可導(dǎo)致銀屑病的發(fā)病;明清時(shí)期認(rèn)識(shí)到內(nèi)因是發(fā)病的根本,在內(nèi)外因的共同作用下導(dǎo)致本病的發(fā)病。治法上,早期以祛風(fēng)寒濕、殺蟲為主,逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橐郧鍩峤舛?、涼血、潤燥為主,至今?duì)后世銀屑病的辨證論治影響較大。近現(xiàn)代醫(yī)家趙炳南[4]、朱仁康[5]、歐陽恒[6]等對(duì)銀屑病辨證均以血分證為主,治療上始終不離血分,認(rèn)為血熱是銀屑病發(fā)病的主要根源,在血熱基礎(chǔ)上,加之外感、內(nèi)傷、飲食等諸多因素,導(dǎo)致血熱蘊(yùn)積于肌膚而發(fā)病。因此,血熱是尋常型銀屑病的病機(jī)核心,是其發(fā)病及復(fù)發(fā)的基礎(chǔ)。

    2 以血分辯證為主

    《素問》云:“血?dú)獠缓?,百病乃變化而生”[7]。白教授亦認(rèn)為,治療尋常型銀屑病,應(yīng)以血分辨證為主,謝知音等[8]對(duì)97例銀屑病患者進(jìn)行中醫(yī)辨證分型研究,結(jié)果發(fā)現(xiàn)血熱型最多,占調(diào)查總數(shù)的45.4%,而血燥型、血瘀型分別占29.9%和24.7%,臨床中亦以此3個(gè)證型為多見。

    2.1 血熱證 多見于本病進(jìn)行期。由于素體熱盛,或情緒急躁,心火內(nèi)生,或過食肥甘厚味之品,傷及脾胃,郁而化熱,或復(fù)感風(fēng)熱邪氣,致使血熱內(nèi)盛,熱盛生風(fēng)化燥,外發(fā)肌膚。臨床表現(xiàn)為皮疹多點(diǎn)滴狀,發(fā)展迅速,顏色鮮紅,層層銀屑,瘙癢劇烈,抓之點(diǎn)狀出血,伴口干舌燥,咽喉疼痛,心煩易怒,大便干燥,小便黃赤,舌紅,苔黃,脈弦滑。治以清熱涼血解毒為法。常用涼血解毒湯辨證加減。

    2.2 血燥證 多見于本病進(jìn)行期或靜止期。由于平素血熱內(nèi)蘊(yùn),加之外受風(fēng)熱毒邪,血熱化燥,外發(fā)肌膚而致病。臨床表現(xiàn)為病程較久,皮疹多呈斑片狀,顏色淡紅,鱗屑較少,干燥皸裂,自覺瘙癢,伴口舌干燥,舌質(zhì)淡紅,苔少,脈弦細(xì)。治以養(yǎng)血潤膚解毒為法。常用養(yǎng)血解毒湯辨證加減。

    2.3 血瘀證 多見于本病靜止期。由于發(fā)病日久,氣虛、血虛、血熱或肝氣郁結(jié)導(dǎo)致氣血運(yùn)行失暢,經(jīng)脈阻塞,氣血瘀結(jié),肌膚失養(yǎng)。臨床表現(xiàn)為皮疹反復(fù)不愈,呈斑塊狀,鱗屑較厚,顏色暗紅,舌質(zhì)紫黯,有瘀點(diǎn)、瘀斑,脈澀或細(xì)緩;治以活血解毒為法。常用活血解毒湯辨證加減治療。

    3 從濕立論

    白教授在多年治療銀屑病的臨床工作中發(fā)現(xiàn),尋常型銀屑病在血分辨證的基礎(chǔ)上常伴有其他兼夾癥狀,其中濕邪臨床最為常見。濕是大自然六氣之一,在人體內(nèi)為津液所化,所以濕邪致病廣泛存在,也伴發(fā)在銀屑病的發(fā)病過程中。首先濕屬陰邪,性質(zhì)重濁而粘膩,易阻礙氣機(jī),銀屑病病程纏綿,容易復(fù)發(fā),時(shí)間越長,下肢皮疹越多,這符合中醫(yī)說的“濕性黏膩、病程纏綿、濕性趨下”的特點(diǎn);其次皮膚雖有紅斑、干燥、脫屑,但組織學(xué)上真皮淺層可以看到血管周圍淋巴細(xì)胞浸潤和水腫反應(yīng),符合血熱蘊(yùn)濕致病的特點(diǎn);另外銀屑病患者,常有舌苔黃膩、舌淡體胖的濕熱證特點(diǎn);有的患者脘腹脹滿、大便黏滯,也是蘊(yùn)濕的證侯。因此白教授提出治療尋常型銀屑病,應(yīng)以血分辨證為主,兼血分蘊(yùn)濕的診療思路。這型患者臨床可以表現(xiàn)為濕疹樣銀屑病、反向性銀屑病、脂溢性銀屑病等,除典型的紅斑鱗屑外,還可見濕疹樣改變,多發(fā)于腋窩乳房下、腹股溝、會(huì)陰皮膚皺褶處,或四肢肘窩腘窩處,皮損基底潮紅腫脹,表面少量滲液結(jié)痂,鱗屑較薄,瘙癢甚。

    在白教授的指導(dǎo)下,通過對(duì)不同地域共194例尋常型銀屑病患者四診信息的統(tǒng)計(jì)、分析,從中醫(yī)證素角度入手,采用數(shù)據(jù)挖掘的統(tǒng)計(jì)方法,探討尋常型銀屑病中醫(yī)證候?qū)W分布特點(diǎn),建立《尋常型銀屑病中醫(yī)證素量表》,總結(jié)尋常型銀屑病的基本證型規(guī)律。研究中共納入194例確診為尋常型銀屑病患者,根據(jù)證素辨證理論對(duì)尋常型銀屑病患者的臨床四診資料進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)病位類證素出現(xiàn)的頻次的前3位依次為血分、脾、肝,所占百分比分別是92.27%、63.40%、41.75%,而其中血分夾濕的證素所占比例為58.25%。與白教授提出的“辨血為主,血分濕蘊(yùn)”的學(xué)術(shù)思想相符。

    4 以血分濕蘊(yùn)論治

    對(duì)于尋常型銀屑病,白教授強(qiáng)調(diào)無論血熱型、血燥型還是血瘀型,在各型的基本臨床表現(xiàn)上,常兼有蘊(yùn)濕證的表現(xiàn)。其特點(diǎn)為皮疹多分布于腋下、乳下、腹股溝、會(huì)陰等特殊部位,皮損鱗屑油膩、濕潤,舌苔白或黃膩,大便溏等?;谘痔N(yùn)濕的診療思路,白教授在臨床中治療尋常型銀屑病時(shí),常常在涼血、養(yǎng)血、活血的基礎(chǔ)上酌加祛濕藥物治療。對(duì)于脾虛濕蘊(yùn)者,常加白術(shù)、蒼術(shù)、萆薢、薏苡仁、豬苓等健脾化濕;對(duì)于脾虛夾濕兼腹脹者,常加黨參、茯苓、厚樸、陳皮等健脾理氣;對(duì)于濕瘀互結(jié)者,常用澤蘭、澤瀉等活血利濕;對(duì)于濕熱蘊(yùn)結(jié)者,常用苦參、黃連、黃芩、黃柏、龍膽草等清熱祛濕;對(duì)于濕阻中焦者,常用砂仁、藿香、佩蘭等醒脾化濕,或用附子、干姜等溫陽化濕。臨床上常取得事半功倍的滿意療效。

    5 驗(yàn)案舉隅

    患者男,35歲,初診,主訴:反復(fù)全身起紅斑、鱗屑伴瘙癢5年余,于2019年11月12日就診。緣患者5年前開始頭皮起紅斑,上覆多層銀白色鱗屑,瘙癢明顯,未予重視,未行系統(tǒng)診治,后逐漸出現(xiàn)軀干、四肢起紅斑、鱗屑,曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療,診斷為“銀屑病”,予藥物治療(具體不詳)后,局部皮疹可稍緩解,瘙癢減輕,但仍有反復(fù)發(fā)作?,F(xiàn)癥見:頭部、軀干、四肢散在鱗屑性紅斑,部分皮疹鱗屑較少,局部濕潤,伴少許滲液,瘙癢明顯;納眠可,二便正常;舌質(zhì)紅,苔黃稍厚膩,脈滑數(shù)。??撇轶w:頭部、軀干、四肢散在浸潤性紅斑、暗紅斑,上覆銀白色鱗屑,刮去鱗屑可見薄膜現(xiàn)象、點(diǎn)狀出血,頭部可見束狀發(fā),指(趾)甲未見明顯異常。中醫(yī)診斷:白疕(血熱夾濕證);西醫(yī)診斷:尋常型銀屑病。治則:清熱祛濕,涼血解毒。方擬黃連解毒湯和涼血活血湯加減。中藥處方:黃芩10 g、關(guān)黃柏10 g、苦參 10 g、澤瀉10 g、苡仁 20 g、蒼術(shù) 10 g、土茯苓 15 g、紫草 15 g、槐花30 g、茅根15 g、生地 15 g、丹皮15 g、赤芍15 g和蛇莓15 g,共14劑,水煎服,1劑/d。二診,見皮疹顏色較前變淡,皮損變薄,鱗屑減少,未見明顯滲出,仍有瘙癢,納眠可,小便正常,大便不暢。舌質(zhì)紅,苔黃膩,脈滑。在上方基礎(chǔ)上去澤瀉,加白鮮皮15 g。三診,見大部分紅斑消退,僅有少量脫屑,瘙癢減輕,納眠可,二便正常,舌質(zhì)紅,苔黃微膩,脈滑。上方基礎(chǔ)上去黃柏、黃芩、蒼術(shù),加雞血藤20 g。

    按:本例患者稟賦不耐,感受外邪,加之平素嗜好肥甘厚味之品,內(nèi)生濕邪,內(nèi)外合邪,郁久化熱,發(fā)為本病,病久夾瘀。治當(dāng)以清熱祛濕,涼血解毒為法。方中黃芩、黃柏、苦參清熱燥濕,澤瀉、薏仁、蒼術(shù)健脾利水除濕,土茯苓解毒除濕,槐花、白茅根、生地清熱涼血,赤芍、紫草涼血活血。后期濕象、熱象漸去,可去黃芩、黃柏等苦燥之品,加雞血藤以養(yǎng)血活血,達(dá)到潤膚之效。

    6 小結(jié)

    中醫(yī)辨證論治重視整體觀念,四診合參,銀屑病的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,頑固難愈,且復(fù)發(fā)率高,白教授認(rèn)為中醫(yī)藥在治療銀屑病有一定的優(yōu)勢(shì)與特色。雖然臨床中尋常型銀屑病以血熱型、血瘀型、血燥型為多見,但在辯證分析的過程中,仍要重視疾病發(fā)生發(fā)展的變化,切不可過于片面,要注意證型變化以及有無其他兼夾證,綜合分析,準(zhǔn)確辨證,合理用藥。臨床辨證以血分為主,從血分濕蘊(yùn)論治,往往可達(dá)到整體治療的效果。

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