居家養(yǎng)老服務(wù)需求的多維分析及其政策啟示

曾富生

(貴州財(cái)經(jīng)大學(xué) 公共管理學(xué)院，貴州 貴陽(yáng) 550025)

居家養(yǎng)老具有明顯優(yōu)勢(shì)，是我國(guó)“孝文化”傳統(tǒng)下，既滿足老年人家庭養(yǎng)老需求，又符合我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的養(yǎng)老方式；它綜合了家庭養(yǎng)老和社會(huì)養(yǎng)老的優(yōu)點(diǎn)，能有效地為老年人提供養(yǎng)老服務(wù)。已有諸多研究針對(duì)全國(guó)各地的居家養(yǎng)老服務(wù)需求進(jìn)行了調(diào)查，[1]探討了居家養(yǎng)老服務(wù)需求的影響因素，[2]針對(duì)部分特殊群體的居家養(yǎng)老服務(wù)需求進(jìn)行了分析，[3]對(duì)居家養(yǎng)老服務(wù)需求的評(píng)估和測(cè)量進(jìn)行了探索。[4]現(xiàn)有文獻(xiàn)集中于居家養(yǎng)老服務(wù)需求的具體內(nèi)容、影響因素、評(píng)估和測(cè)量方面，缺乏對(duì)居家養(yǎng)老服務(wù)需求進(jìn)行系統(tǒng)地分析。在需求的主體、需求的內(nèi)容、需求的供給責(zé)任、需求的供給體系和需求的供給模式等方面存在誤區(qū)和盲區(qū)。

一、“誰(shuí)的需求？”——需求的主體分析

在居家養(yǎng)老服務(wù)實(shí)踐中，需求主體的確定是服務(wù)提供的前提，否則會(huì)導(dǎo)致服務(wù)對(duì)象不明確、資源浪費(fèi)、服務(wù)的瞄準(zhǔn)性差等問(wèn)題。居家養(yǎng)老服務(wù)需求的主體，是指需要由外界提供幫助和服務(wù)來(lái)緩解困境、提高生活質(zhì)量的個(gè)人或家庭。從微觀角度來(lái)看，居家養(yǎng)老服務(wù)的需求主體為無(wú)數(shù)分散的個(gè)體或家庭?，F(xiàn)有的需求主體定位有兩個(gè)需要進(jìn)一步明晰的問(wèn)題：

一是老年群體的細(xì)分問(wèn)題。在社會(huì)各群體中，老年群體之間的差異是最大的，既有低齡和高齡之分，又有身體健康狀況從完全自理到需要幫助的自理和完全不能自理之分，既有需要救助的貧困老人和殘障老人、鰥寡孤獨(dú)老人之分，又有普通需要公共養(yǎng)老服務(wù)的老人和經(jīng)濟(jì)富裕需要市場(chǎng)提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的老人之分。居家養(yǎng)老服務(wù)的對(duì)象顯然不能籠統(tǒng)地涵蓋60歲(或65歲)以上老人，還需要進(jìn)一步地予以明確，提高養(yǎng)老資源的使用效率，以達(dá)到預(yù)定的社會(huì)目標(biāo)。

二是家庭中照顧者的需求問(wèn)題。在家庭功能弱化，不斷變遷的歷史進(jìn)程中，家庭的非正式支持依然是主要養(yǎng)老資源；然而，社會(huì)的變遷又要求年輕人承擔(dān)更多的社會(huì)工作，尤其是承擔(dān)主要照顧責(zé)任的女性越來(lái)越多地參與有酬工作，使得家庭照料資源不可及，或者照顧者承擔(dān)著雙重壓力而不堪重負(fù)。因此，對(duì)照顧者的需求也同樣需要重視，針對(duì)他們的正式社會(huì)支持也就必不可少。

二、“需求什么？”——需求的內(nèi)容分析

需求的內(nèi)容是居家養(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目設(shè)置的依據(jù)，是需求評(píng)估的重點(diǎn)。在宏觀法規(guī)政策層面，2013年7月1日起正式實(shí)施的《中華人民共和國(guó)老年人權(quán)益保障法》第三十七條規(guī)定，“地方各級(jí)人民政府和有關(guān)部門(mén)應(yīng)當(dāng)采取措施，發(fā)展城鄉(xiāng)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)，鼓勵(lì)、扶持專業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)及其他組織和個(gè)人，為居家的老年人提供生活照料、緊急救援、醫(yī)療護(hù)理、精神慰藉、心理咨詢等多種形式的服務(wù)”。2013年9月國(guó)務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見(jiàn)》提出，“積極培育居家養(yǎng)老服務(wù)企業(yè)和機(jī)構(gòu)，上門(mén)為居家老年人提供助餐、助浴、助潔、助急、助醫(yī)等定制服務(wù)；大力發(fā)展家政服務(wù)，為居家老年人提供規(guī)范化、個(gè)性化服務(wù)。要支持社區(qū)建立健全居家養(yǎng)老服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)，引入社會(huì)組織和家政、物業(yè)等企業(yè)，興辦或運(yùn)營(yíng)老年供餐、社區(qū)日間照料、老年活動(dòng)中心等形式多樣的養(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目?！痹诟鞯氐膶?shí)踐中，基本也是按照文件提供助餐、助浴、助潔、助急、助醫(yī)等服務(wù)，在社區(qū)興建老年活動(dòng)中心或照料中心。這些服務(wù)的供給對(duì)應(yīng)著老年人生活照料、醫(yī)療保健等需求。

居家養(yǎng)老服務(wù)需求內(nèi)容定位存在兩個(gè)不利的傾向：

一是簡(jiǎn)化的傾向。在實(shí)踐操作層面，各部門(mén)將居家養(yǎng)老服務(wù)的需求簡(jiǎn)化為生活照料和醫(yī)療服務(wù)，忽略了老年人在支配的需求、情趣的需求、和睦的需求、親情的需求、尊重的需求、奉獻(xiàn)的需求等心理方面的需求，更是將社會(huì)參與、生活自主等內(nèi)容排除在老年人的需求之外，整體上重物質(zhì)需求、生理性需求和直接需求的滿足，輕精神需求、社會(huì)性需求和間接需求的滿足。

二是泛化的傾向。泛化是指把居家養(yǎng)老服務(wù)物質(zhì)需求滿足的范圍定得過(guò)大、過(guò)于寬泛，往往把針對(duì)全體居民的市場(chǎng)活動(dòng)(如物業(yè)公司服務(wù)范圍內(nèi)的檢修維修、家政服務(wù)公司提供的保潔服務(wù)、婚介公司提供的婚介服務(wù)、甚至理發(fā)洗浴等服務(wù))涵蓋其中，把政府面向全體公民提供的社區(qū)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和公共服務(wù)(如社區(qū)活動(dòng)室、法律咨詢)囊括其中。這些服務(wù)也是老年人日常生活所需，但強(qiáng)硬把它們歸入為老年人服務(wù)項(xiàng)目中，一方面會(huì)削減老年人服務(wù)內(nèi)容的針對(duì)性，不利于有限資源的合理分配和利用，不利于滿足老年人的真正需求；另一方面也給政策的制定和實(shí)施帶來(lái)困擾。

克服實(shí)踐層面的簡(jiǎn)化和泛化問(wèn)題，需要進(jìn)一步探討老年人的基本需求，結(jié)合現(xiàn)有家庭養(yǎng)老資源和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平做出綜合考慮和安排。

三、“由誰(shuí)滿足？”——需求的供給責(zé)任分析

從宏觀角度來(lái)看，居家養(yǎng)老服務(wù)需求是一種社會(huì)需求，是家庭功能弱化、家庭支持減少而機(jī)構(gòu)養(yǎng)老等養(yǎng)老方式無(wú)法滿足老年人養(yǎng)老需求的情況下，為了維持正常的社會(huì)功能，解決老年人群體的養(yǎng)老問(wèn)題和提升老年人生活質(zhì)量而做出的一種結(jié)構(gòu)安排，從這個(gè)意義上講，居家養(yǎng)老服務(wù)是一種公共服務(wù)，具有準(zhǔn)公共產(chǎn)品的特點(diǎn)，因此，政府是居家養(yǎng)老服務(wù)的主要供給主體。

劉太剛等根據(jù)需求溢出理論進(jìn)行分析，認(rèn)為老年人需求中未溢出部分可以由自己和家庭來(lái)解決，通過(guò)家庭成員的照顧或市場(chǎng)交換來(lái)滿足需求，而溢出部分則應(yīng)由非營(yíng)利組織或政府的強(qiáng)制性權(quán)利來(lái)解決。[5]居家養(yǎng)老服務(wù)的輸送主體包括了政府、市場(chǎng)、社會(huì)組織、企業(yè)、家庭、個(gè)人等多個(gè)主體，各個(gè)主體在服務(wù)提供過(guò)程中承擔(dān)著不同的責(zé)任，有著不同的功能定位。政府的責(zé)任是滿足特殊困難群體的基本需求，提供社會(huì)救助，為廣大普通老年群體提供適度需求的福利服務(wù)，為居家養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)制定政策、對(duì)全社會(huì)進(jìn)行觀念引導(dǎo)、培育專業(yè)人才、進(jìn)行管理和監(jiān)督；市場(chǎng)的責(zé)任是高效提供居家養(yǎng)老產(chǎn)品和服務(wù)；包括慈善組織和志愿者的“第三部門(mén)”則是彌補(bǔ)政府和市場(chǎng)的不足，克服“市場(chǎng)失靈”和“政府失靈”，整合資源，搭建平臺(tái)，為居家養(yǎng)老服務(wù)提供補(bǔ)充和完善；家庭則作為非正式支持，承擔(dān)政府、市場(chǎng)、社會(huì)無(wú)法提供的服務(wù)；個(gè)人則在社會(huì)工作者等專業(yè)人員的幫助下實(shí)現(xiàn)自助。值得一提的是社區(qū)的角色，目前的中國(guó)環(huán)境中，它既是政府行政力量的延伸，又是社會(huì)力量和市場(chǎng)介入的節(jié)點(diǎn)，是居家養(yǎng)老服務(wù)的重要載體，因此它能充當(dāng)良好服務(wù)平臺(tái)。

明確居家養(yǎng)老服務(wù)需求滿足的主體，確定各主體的責(zé)任和邊界，才能構(gòu)架一個(gè)符合現(xiàn)實(shí)需求的居家養(yǎng)老服務(wù)體系。

四、“滿足到什么程度？”——需求的供給體系分析

老年人在年齡和身體狀況等影響因素下有著不同的需求，從最基本的物質(zhì)保障需求、醫(yī)療和照護(hù)需求到休閑娛樂(lè)、自我實(shí)現(xiàn)需求，具有很強(qiáng)的層次性。在實(shí)踐中，居家養(yǎng)老服務(wù)需求的層次性與需求滿足程度之間存在著矛盾。農(nóng)村老人及經(jīng)濟(jì)條件較差的老人無(wú)法享受市場(chǎng)化的一些居家養(yǎng)老服務(wù)；而經(jīng)濟(jì)條件較好的老人卻對(duì)目前居家養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容不全、質(zhì)量不高頗多抱怨。在現(xiàn)有經(jīng)濟(jì)水平下，居家養(yǎng)老服務(wù)供給體系的定位顯然不可能是滿足全部需求，那么，應(yīng)該滿足的部分需求是什么？針對(duì)不同的群體滿足到什么程度？

首先，基于居家養(yǎng)老服務(wù)需求的客觀性，滿足老年人的基本需求是重點(diǎn)?；拘枨蟀ㄉ婧途S持健康所需的基本物質(zhì)條件、安全的環(huán)境、自主和社會(huì)參與的必備條件等?；拘枨蟮臐M足是每一位老年人作為社會(huì)成員應(yīng)該享有的基本權(quán)利，因而也是需求滿足的重點(diǎn)和基礎(chǔ)。應(yīng)在需求評(píng)估的基礎(chǔ)上，對(duì)貧困線以下的老年人進(jìn)行物質(zhì)援助、對(duì)重病大病老人進(jìn)行救助、對(duì)鰥寡孤獨(dú)老人、殘障失能老人進(jìn)行補(bǔ)貼和財(cái)政支持。針對(duì)老年人中的困難群體完善老年社會(huì)救助體系，起到“兜底”或“托底”的作用。

其次，滿足老年人的適度需求是社會(huì)進(jìn)步的體現(xiàn)，是老年人分享社會(huì)發(fā)展成果的要求。所謂的適度需求是指老年人在滿足基本需求之后，能從社區(qū)、市場(chǎng)、社會(huì)組織獲得的與社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)的服務(wù)。適度需求包括可以無(wú)償或低償從供給主體獲得的日常照料、精神慰藉、醫(yī)療保健、休閑娛樂(lè)、教育培訓(xùn)、就業(yè)服務(wù)等服務(wù)。這部分需求的滿足則需要政府將其作為養(yǎng)老事業(yè)經(jīng)營(yíng)，提供補(bǔ)貼和財(cái)政支持，制定政策，整合資源、引導(dǎo)社會(huì)組織、企業(yè)提供養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)品，形成政府、市場(chǎng)、社會(huì)聯(lián)動(dòng)的機(jī)制，滿足老年人的適度養(yǎng)老需求，提升所有老年人的生活質(zhì)量。

第三，高端養(yǎng)老服務(wù)需求的滿足是養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)發(fā)展的驅(qū)動(dòng)力。通過(guò)培育和扶持養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)，為經(jīng)濟(jì)狀況較好的老年人提供更多的養(yǎng)老產(chǎn)品和服務(wù)選擇。在這一群體中發(fā)展產(chǎn)業(yè)化的養(yǎng)老模式是今后市場(chǎng)的一個(gè)主要方向，可以綜合養(yǎng)老、休閑、娛樂(lè)、旅游、醫(yī)療保健等各領(lǐng)域，形成一個(gè)綜合產(chǎn)業(yè)群，為消費(fèi)能力高的老年人提供高端養(yǎng)老服務(wù)。

五、“如何滿足？”——需求的供給模式分析

在如何供給方面，現(xiàn)有供給機(jī)制是“以供給為導(dǎo)向”。由于資源的投入以政府為主，在實(shí)施過(guò)程中，自上而下的、以計(jì)劃性服務(wù)為導(dǎo)向的供給模式成為主流?！耙怨┙o為導(dǎo)向”模式的形成，一方面是政府服務(wù)供給的特征以及我國(guó)的制度慣性，另一方面是基于效率上的考慮，國(guó)家主導(dǎo)的居家養(yǎng)老服務(wù)供給模式推行力度大、焦點(diǎn)明確(主要集中在“三無(wú)”、“低?！薄ⅰ疤乩А钡热后w)、能短時(shí)間內(nèi)在全國(guó)范圍內(nèi)實(shí)施固定的模式。然而，這種模式的缺陷也是顯而易見(jiàn)：一是排斥性強(qiáng)，排除了政府指定的特殊群體之外的廣大普通老年群體和消費(fèi)能力強(qiáng)的老年群體。二是系統(tǒng)僵化，有效性不足，固定實(shí)施的一些服務(wù)項(xiàng)目會(huì)長(zhǎng)久不變，無(wú)法適應(yīng)居家養(yǎng)老服務(wù)中老年人需求的多樣性、可變性和動(dòng)態(tài)性等特點(diǎn)，導(dǎo)致供給和需求之間的脫節(jié)。三是資源的浪費(fèi)。在具體的實(shí)踐中，基層政府和社區(qū)依據(jù)行政慣性提供容易“出彩”的亮點(diǎn)作為工作業(yè)績(jī)，因而重視居家養(yǎng)老服務(wù)中心、日托床位數(shù)、娛樂(lè)中心等建設(shè)，忽視對(duì)老年人需求的評(píng)估和“軟件”方面的回應(yīng)，導(dǎo)致的后果就是將有限的資源投入在老年人不是迫切需要的領(lǐng)域，造成需求、供給和利用之間的不平衡：一方面是老年人的需求得不到滿足，另一方面則是有限資源的過(guò)度浪費(fèi)。因此需要改變目前的供給模式，消除其不利影響，實(shí)現(xiàn)需求和供給之間的有效對(duì)接。

六、政策啟示

基于上述分析，居家養(yǎng)老服務(wù)政策需要在主體細(xì)分、提供喘息服務(wù)、重視精神需求、明確責(zé)任主體和責(zé)任邊界、構(gòu)建高效的服務(wù)體系和供給模式上發(fā)力。

1.對(duì)居家養(yǎng)老服務(wù)需求的主體進(jìn)行細(xì)分

對(duì)主體的細(xì)分有助于進(jìn)一步甄別真正需要的群體，提高服務(wù)的針對(duì)性和瞄準(zhǔn)性，將有限的資源精準(zhǔn)地投入到有需要的群體中；同時(shí)，細(xì)分也有助于確定居家養(yǎng)老服務(wù)需求的優(yōu)先順序，保障服務(wù)體系既定目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。應(yīng)根據(jù)老年人的身體狀況、經(jīng)濟(jì)條件、婚姻狀況、家庭支持程度、子女?dāng)?shù)、住房條件、文化程度、個(gè)人性格特征等進(jìn)行細(xì)分，為居家養(yǎng)老服務(wù)體系的構(gòu)建，提供理論基礎(chǔ)和事實(shí)依據(jù)；在此基礎(chǔ)上開(kāi)發(fā)出更有針對(duì)性的服務(wù)項(xiàng)目，確保老年人的基本需求能得到滿足。

2.引入“喘息服務(wù)”，將照顧者的需求納入服務(wù)體系

“喘息服務(wù)”是針對(duì)照顧者對(duì)其家庭中老年人提供暫托、日間照顧、居家服務(wù)等內(nèi)容的服務(wù)項(xiàng)目。提供“喘息服務(wù)”能讓照顧者更好地得到休息，緩解壓力，紓解長(zhǎng)期照顧帶來(lái)的緊張情緒；學(xué)習(xí)照料技能，更好地照顧老人；避免因長(zhǎng)期照顧失能者而發(fā)生的“虐待”事件?？傊?，“喘息服務(wù)”能直接緩解照顧者困境，又能間接提升老年人生活質(zhì)量。我國(guó)居家養(yǎng)老服務(wù)迫切需要提供這方面的服務(wù)項(xiàng)目。

3.重視老年人的精神需求

老年人的需求可粗略地分為物質(zhì)需求和精神需求。在物質(zhì)需求得到基本滿足之后，精神需求就成為老年人的支配性需求。參與社區(qū)活動(dòng)、尋求自主的生活、在人際互動(dòng)中獲得自尊和成就，是老年人自我實(shí)現(xiàn)的重要途徑，也是自我實(shí)現(xiàn)的結(jié)果。老年人心理和精神方面的需求在目前的居家養(yǎng)老服務(wù)中很少涉及，也是在專業(yè)人員匱乏的狀態(tài)下被政府和市場(chǎng)忽略的部分，需要得到政府、社會(huì)和市場(chǎng)的重視。

4.明確滿足居家養(yǎng)老服務(wù)需求的責(zé)任主體和責(zé)任邊界

老年人的需求是一種客觀存在，包含了基于現(xiàn)實(shí)狀況不得不通過(guò)社會(huì)服務(wù)滿足的剛性需求，也包含了可以通過(guò)家庭或其他途徑來(lái)替代滿足的需求，后者為彈性需求，是潛在的需求，受到個(gè)人或家庭的經(jīng)濟(jì)狀況、需求的可替代性、需求實(shí)現(xiàn)的可行性和資源的可及性、傳統(tǒng)觀念、孝文化、個(gè)人愛(ài)好、社會(huì)習(xí)俗和慣例等因素的影響。即便是能提供很好的社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)來(lái)滿足老年人的一些潛在需求，也需要時(shí)間才能轉(zhuǎn)化為真正的市場(chǎng)需求，因?yàn)槔夏耆藢?duì)目前的養(yǎng)老方式有著很強(qiáng)的依賴性，具有一定的慣性；家庭養(yǎng)老對(duì)老年人的社會(huì)意義和文化意義也是需要考慮的因素；居家養(yǎng)老服務(wù)對(duì)大多數(shù)老年人而言，只是家庭養(yǎng)老資源不足時(shí)的一種替代性選擇。因此，應(yīng)綜合考慮居家養(yǎng)老服務(wù)中的正式支持資源和非正式支持資源，明確責(zé)任主體，厘清責(zé)任邊界，充分發(fā)揮政府、市場(chǎng)、社會(huì)組織、家庭和個(gè)人在居家養(yǎng)老服務(wù)中的作用。

5.構(gòu)建滿足不同需求層次的居家養(yǎng)老服務(wù)體系

居家養(yǎng)老服務(wù)需求可分為基本需求、適度需求和高端需求，應(yīng)構(gòu)建對(duì)應(yīng)這三種層次的需求滿足體系，即分別發(fā)展居家養(yǎng)老服務(wù)福利、居家養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)和居家養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)。居家養(yǎng)老福利滿足老年人的基本需求，提供低層次、低標(biāo)準(zhǔn)的服務(wù)和商品，其對(duì)象主要是針對(duì)殘障老人、特殊困難老人等享受國(guó)家特殊政策的老人；居家養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)滿足老年人的適度需求，在政府主導(dǎo)下，提供政策支持和稅收支持，吸收民間資本，引入社會(huì)組織，為中低收入階層的老年人提供標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)和中檔服務(wù)；居家養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)滿足老年人的高端需求，為部分高收入老年人提供高檔的服務(wù)，提供更多的市場(chǎng)化產(chǎn)品來(lái)滿足這部分老年人的需求。明確居家養(yǎng)老服務(wù)體系的三個(gè)層次和界限，明確服務(wù)對(duì)象，構(gòu)建立體化、層級(jí)化和多樣化的服務(wù)體系。

6.構(gòu)建“以需求為導(dǎo)向”的服務(wù)供給模式

老年人群體成員之間在年齡、身體狀況、經(jīng)濟(jì)能力、家庭情況、性格、文化水平等方面各不相同，這些因素的不同組合造就了各式各樣的獨(dú)立個(gè)體，而每個(gè)個(gè)體的需求也不一樣，并不斷變化，這導(dǎo)致“以供給為導(dǎo)向”模式的“失靈”。用“以需求為導(dǎo)向”的供給模式替代目前“以供給為導(dǎo)向”的供給模式，是徹底解決目前供給模式弊端的有效選擇。將自上而下的供給導(dǎo)向模式轉(zhuǎn)變成自下而上的需求導(dǎo)向模式，依據(jù)老年人的需求來(lái)設(shè)計(jì)居家養(yǎng)老服務(wù)的供給內(nèi)容和運(yùn)行模式?！耙孕枨鬄閷?dǎo)向”的供給模式，能有效地將差異化明顯的老年群體的需求及時(shí)反饋，同時(shí)又能快速根據(jù)需求做出最佳的資源配置和服務(wù)提供方案并予以實(shí)施。建立基于社會(huì)工作者和社會(huì)工作機(jī)構(gòu)的“個(gè)案管理(Case Management)”服務(wù)供給機(jī)制，以個(gè)體為單位，采取動(dòng)態(tài)管理的方式隨時(shí)調(diào)整方案，綜合解決老年人面臨的問(wèn)題，有效滿足老年人多樣化、動(dòng)態(tài)性的需求。