創(chuàng)建無(wú)結(jié)核社區(qū) 終止結(jié)核病流行

成君 趙雁林

近年來(lái)，我國(guó)結(jié)核病防治工作成效顯著，結(jié)核病患病率和發(fā)病率持續(xù)下降，死亡率一直維持在較低水平[1-2]。然而，我國(guó)仍是全球結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家，耐藥結(jié)核病和MTB/HIV雙重感染疾病負(fù)擔(dān)較重，結(jié)核病防治形勢(shì)嚴(yán)峻，面臨許多挑戰(zhàn)。距離實(shí)現(xiàn)世界衛(wèi)生組織提出的2035年“終止結(jié)核病流行”的目標(biāo)還有較大的差距，這要求我們?cè)趦?yōu)化現(xiàn)有策略和技術(shù)工具的基礎(chǔ)上，必須在結(jié)核病檢測(cè)、疫苗、藥品和化療方案等方面有所突破和創(chuàng)新[3]。對(duì)于我國(guó)來(lái)說(shuō)，“終止結(jié)核病流行”的目標(biāo)是結(jié)核病發(fā)病率要在2015年(69/10萬(wàn))的基礎(chǔ)上下降90%，即2035年發(fā)病率達(dá)到7/10萬(wàn)以下。有研究采用模型對(duì)中國(guó)在不同策略下實(shí)現(xiàn)2035年目標(biāo)的可能性進(jìn)行了預(yù)測(cè)分析，其結(jié)果顯示，僅整合現(xiàn)有的策略和技術(shù)難以實(shí)現(xiàn)2035年目標(biāo)，需要大力加強(qiáng)結(jié)核病患者主動(dòng)發(fā)現(xiàn)和預(yù)防性治療，才有可能實(shí)現(xiàn)[4]。因此，要實(shí)現(xiàn)終止結(jié)核病流行目標(biāo)，必須進(jìn)一步強(qiáng)化有效的技術(shù)策略，創(chuàng)新服務(wù)模式，實(shí)施綜合干預(yù)措施，降低社區(qū)結(jié)核病發(fā)病率。

一、無(wú)結(jié)核社區(qū)的涵義

通常意義上，社區(qū)指在一定的地理區(qū)域、有一定數(shù)量人口、由若干社會(huì)群體或社會(huì)組織聚集在某一個(gè)領(lǐng)域里所形成的一個(gè)有共同的意識(shí)、利益和較密切的社會(huì)交往的大集體，是社會(huì)有機(jī)體最基本的內(nèi)容。

無(wú)結(jié)核社區(qū)(Zero Tuberculosis Community)是指某一社區(qū)(鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道、學(xué)校、部隊(duì)、長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)、大型企事業(yè)單位等)的常住人口中結(jié)核病發(fā)病率低于10/10萬(wàn)。

二、創(chuàng)建無(wú)結(jié)核社區(qū)的必要性

社區(qū)不僅是社會(huì)的基本單位，也是結(jié)核病患者居家治療管理的主要場(chǎng)所，各社區(qū)相關(guān)工作的實(shí)施狀況直接影響到地區(qū)的工作質(zhì)量。多個(gè)國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)證明，在社區(qū)水平開(kāi)展結(jié)核病相關(guān)工作，對(duì)結(jié)核病控制具有重要貢獻(xiàn)[5]。

社區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)已納入到我國(guó)結(jié)核病防治服務(wù)體系中，并被賦予進(jìn)行肺結(jié)核可疑癥狀篩查、結(jié)核病患者追蹤和管理、開(kāi)展結(jié)核病防治知識(shí)宣傳和協(xié)助進(jìn)行重點(diǎn)人群篩查等任務(wù)。尤其是社區(qū)里可疑癥狀者/疑似肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)和轉(zhuǎn)診、活動(dòng)性肺結(jié)核患者的社區(qū)管理這“一頭一尾”的工作，關(guān)系到盡最大可能發(fā)現(xiàn)患者，從而控制傳染源，提高患者治療依從性，以致改善其治療結(jié)局和減少社區(qū)傳播，對(duì)結(jié)核病控制工作極為重要。

此外，將近年來(lái)的一些創(chuàng)新的、尚不具備大規(guī)模實(shí)施的防控策略在社區(qū)層面去實(shí)施，其實(shí)施質(zhì)量可控，富有操作性，既可在中國(guó)人群中進(jìn)一步驗(yàn)證這些策略的有效性，也能在真實(shí)世界中探索其最優(yōu)的組合，實(shí)現(xiàn)社區(qū)的無(wú)結(jié)核化。將所獲得的具有成本效果的綜合防控措施推廣應(yīng)用，可從點(diǎn)狀分布的無(wú)結(jié)核社區(qū)，逐步擴(kuò)展到點(diǎn)、線、面一體的無(wú)結(jié)核地區(qū)和城市，從而逐步使實(shí)現(xiàn)終結(jié)結(jié)核病流行的目標(biāo)成為可能。

三、創(chuàng)建無(wú)結(jié)核社區(qū)需具備的條件

(一)及時(shí)發(fā)現(xiàn)所有結(jié)核病患者

發(fā)現(xiàn)并治療傳染性結(jié)核病患者仍然是目前結(jié)核病防控策略的核心措施，要減少結(jié)核病的社區(qū)傳播，要求社區(qū)中的所有結(jié)核病患者能得到及時(shí)、正確的診斷。

公眾對(duì)于結(jié)核病相關(guān)知識(shí)的知曉程度，對(duì)于結(jié)核病患者的早期發(fā)現(xiàn)非常重要。近年來(lái)，通過(guò)開(kāi)展多種形式的健康促進(jìn)活動(dòng)，我國(guó)公眾的結(jié)核病核心知識(shí)知曉率有了明顯提高。然而在一些特定人群仍較低[6-7]，即使是肺結(jié)核患者的家庭成員，其知曉情況仍不容樂(lè)觀[8]。健康教育干預(yù)可以顯著提高社區(qū)人群結(jié)核病相關(guān)預(yù)防知識(shí)的知曉率、提升肺結(jié)核患者的治療意愿[9]、改善肺結(jié)核患者增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)和佩戴口罩等健康行為[10]，從而對(duì)結(jié)核病控制產(chǎn)生良好的影響。要構(gòu)建無(wú)結(jié)核社區(qū)，全面開(kāi)展居民的健康教育是極為重要的一環(huán)。

已有大量篩查項(xiàng)目發(fā)現(xiàn)，在社區(qū)高危人群中開(kāi)展主動(dòng)發(fā)現(xiàn)，可極大提高結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)水平，篩查發(fā)現(xiàn)的患者在全部患者中的比例可高達(dá)86%[11]。從長(zhǎng)期效果看，主動(dòng)發(fā)現(xiàn)對(duì)于降低結(jié)核病疫情具有積極作用。20世紀(jì)50年代，因紐特人實(shí)施了包含全人群強(qiáng)化主動(dòng)病例發(fā)現(xiàn)的綜合防控措施，對(duì)篩查發(fā)現(xiàn)的活動(dòng)性肺結(jié)核患者進(jìn)行干預(yù)，使結(jié)核病發(fā)病率和死亡率、結(jié)核感染風(fēng)險(xiǎn)在二三十年間大幅下降；日本的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)(學(xué)術(shù)會(huì)議交流材料)顯示，20世紀(jì)50年代采用包含立法、開(kāi)展大規(guī)模集中篩查等措施在內(nèi)的綜合干預(yù)措施，結(jié)核病報(bào)告發(fā)病率每年下降10%，實(shí)現(xiàn)了快速控制結(jié)核病疫情的目標(biāo)。近年來(lái)，在國(guó)家科技重大專項(xiàng)和國(guó)際合作項(xiàng)目的支持下，我國(guó)開(kāi)展了部分高危人群的篩查試點(diǎn)，患者發(fā)現(xiàn)水平顯著提高[12-13]，與國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目相結(jié)合開(kāi)展老年人的主動(dòng)發(fā)現(xiàn)投入少、產(chǎn)出高，是較符合成本效益的篩查方式[14]。即使在HIV/AIDS低流行區(qū)，主動(dòng)發(fā)現(xiàn)也能使高危人群中的結(jié)核病確診率顯著下降[15]。由此可見(jiàn)，在高危人群中開(kāi)展結(jié)核病患者主動(dòng)發(fā)現(xiàn)工作是構(gòu)建無(wú)結(jié)核社區(qū)的重要措施。

(二)確保對(duì)結(jié)核病患者良好的治療效果

給予結(jié)核病患者精準(zhǔn)的治療方案和保證其規(guī)范完成全療程的治療，是保證其治愈或成功治療的關(guān)鍵，也是減少現(xiàn)存患者數(shù)量和降低社區(qū)傳播風(fēng)險(xiǎn)的一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

結(jié)核病治療周期長(zhǎng)，患者治療預(yù)后還有待進(jìn)一步改善。目前，國(guó)內(nèi)采用的化療方案中，全療程周期最短的也需要至少6個(gè)月的時(shí)間，耐藥患者可長(zhǎng)達(dá)20個(gè)月[16]。雖然患者治療成功率總體呈現(xiàn)上升趨勢(shì)[17]，但耐藥患者的治療成功率低[18]，這與患者的治療依從性差關(guān)系密切。要促使患者堅(jiān)持規(guī)律服藥，需要在患者管理和關(guān)懷上加大工作力度。

結(jié)核病患者由于自身疾病的影響，其焦慮和抑郁等心理異常情況較為常見(jiàn)，而社會(huì)支持可不同程度緩解這些癥狀[19]。中國(guó)結(jié)核病患者治療管理的數(shù)據(jù)顯示，由村醫(yī)對(duì)結(jié)核病患者進(jìn)行直接面視下督導(dǎo)服藥，患者的治療依從性高，治愈率和治療成功率均顯著提升[20]；近年來(lái)的多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，在結(jié)核病患者治療過(guò)程中為其提供關(guān)懷和支持干預(yù)，可以提高其治療依從性，從而提高治療成功率，耐多藥結(jié)核病患者的治療成功率甚至可提升至73%[21-23]。這充分顯示了患者管理和關(guān)懷措施在提高患者治療依從性并改善其治療結(jié)局方面的作用。

(三)采取綜合防治措施，減少新發(fā)結(jié)核病患者數(shù)量

通過(guò)采取預(yù)防措施減少新發(fā)結(jié)核病患者數(shù)量，可直接降低結(jié)核病發(fā)病率。盡管卡介苗對(duì)于預(yù)防結(jié)核病，特別是成人結(jié)核病的發(fā)生保護(hù)效果有限，但疫苗接種、高危人群預(yù)防性治療和感染預(yù)防與控制仍然是預(yù)防結(jié)核病發(fā)生的主要措施。

在缺乏預(yù)防結(jié)核感染和發(fā)病有效手段的前提下，針對(duì)結(jié)核病高危人群開(kāi)展結(jié)核分枝桿菌感染篩查和預(yù)防性治療，對(duì)預(yù)防高危人群發(fā)生結(jié)核病和降低社區(qū)結(jié)核病發(fā)病率尤為重要，是實(shí)現(xiàn)“終止結(jié)核病流行”的重要手段。研究表明，在結(jié)核病高發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)人群中開(kāi)展預(yù)防性治療可以有效降低發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，保護(hù)效果可達(dá)到60%～90%[24]。20世紀(jì)因紐特人和日本的結(jié)核病疫情大幅下降，其結(jié)核病綜合防控措施中也包含了化學(xué)預(yù)防治療。我國(guó)研究者在開(kāi)展了前瞻性隊(duì)列研究的基礎(chǔ)上也提出，部分高風(fēng)險(xiǎn)人群雖然在社區(qū)中所占比例低，但對(duì)其開(kāi)展結(jié)核分枝桿菌感染檢測(cè)和預(yù)防性治療，將有可能實(shí)現(xiàn)社區(qū)結(jié)核病發(fā)病率的整體顯著下降[25]。在2020年4月由國(guó)家衛(wèi)生健康委印發(fā)的《中國(guó)結(jié)核病預(yù)防控制工作技術(shù)規(guī)范(2020年版)》中，將預(yù)防性治療作為三大結(jié)核病預(yù)防措施之一，并將5歲以下兒童密切接觸者、HIV/AIDS者和學(xué)生中的新近感染者作為預(yù)防性治療的重點(diǎn)對(duì)象，將使用免疫抑制劑等的結(jié)核感染者也同樣納為預(yù)防性治療的對(duì)象。高危人群的預(yù)防性治療是構(gòu)建無(wú)結(jié)核社區(qū)必不可少的重要手段。

系統(tǒng)的結(jié)核感染控制策略針對(duì)傳染源管理、切斷傳播途徑和保護(hù)易感人群等3個(gè)環(huán)節(jié)均有明確的措施，且已在多項(xiàng)研究中被證明可有效降低結(jié)核病的傳播風(fēng)險(xiǎn)[26]。我國(guó)的結(jié)核病患者管理已納入社區(qū)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目之中，但在預(yù)防結(jié)核病傳播方面僅是對(duì)傳染性肺結(jié)核患者進(jìn)行健康教育，社區(qū)傳播的風(fēng)險(xiǎn)極大[27-28]，而近期傳播對(duì)于社區(qū)結(jié)核病疫情產(chǎn)生較大影響[29]。有研究顯示，社區(qū)中的結(jié)核病近期傳播率達(dá)到31.4%，其中，近80%的傳染源為老年結(jié)核病患者[30]。因此，在社區(qū)水平必須采取結(jié)核感染控制措施。

四、“創(chuàng)建無(wú)結(jié)核社區(qū)”行動(dòng)的核心要素

在全球終止結(jié)核病流行策略下，主動(dòng)發(fā)現(xiàn)和預(yù)防性治療是結(jié)核病防治行動(dòng)2.0版的核心措施。創(chuàng)建無(wú)結(jié)核社區(qū)，需要將已證實(shí)有效的適宜技術(shù)進(jìn)行充分整合并在社區(qū)層面全面實(shí)施，預(yù)防結(jié)核病的發(fā)生，實(shí)現(xiàn)盡早診斷，及時(shí)啟動(dòng)規(guī)范治療，做好患者管理和關(guān)懷，降低結(jié)核病的社區(qū)傳播?！皠?chuàng)建無(wú)結(jié)核社區(qū)”的核心要素包括以下幾個(gè)方面。

(一)開(kāi)展社會(huì)動(dòng)員和健康教育

1.社會(huì)動(dòng)員：對(duì)于學(xué)校、部隊(duì)、長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)、企事業(yè)單位等，應(yīng)在機(jī)構(gòu)層面上開(kāi)展結(jié)核病健康促進(jìn)的組織動(dòng)員工作，開(kāi)發(fā)機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)，發(fā)動(dòng)結(jié)核病防治志愿者，組織機(jī)構(gòu)人員開(kāi)展健康教育相關(guān)活動(dòng)。對(duì)于街道/鄉(xiāng)鎮(zhèn)等社區(qū)，可通過(guò)組織健康相關(guān)主題的活動(dòng)，提高社區(qū)居民的健康意識(shí)，強(qiáng)調(diào)個(gè)人是健康的第一責(zé)任人，每個(gè)人均應(yīng)關(guān)注自身的健康狀況，提高其對(duì)結(jié)核病防治相關(guān)的患者發(fā)現(xiàn)、預(yù)防性治療和感染控制等相關(guān)知識(shí)的知曉程度，使其能對(duì)各項(xiàng)防控措施有較好的理解和認(rèn)知。

2.健康教育：對(duì)于學(xué)校、部隊(duì)、長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)、企事業(yè)單位等，其人群背景大致接近，應(yīng)針對(duì)其特點(diǎn)開(kāi)展有針對(duì)性的健康教育活動(dòng)，如傳統(tǒng)的主題討論會(huì)、張貼宣傳畫(huà)、知識(shí)競(jìng)賽、工作例會(huì)等，也可借助微信群、貼吧等新媒體手段進(jìn)行。健康教育的內(nèi)容主要是結(jié)核病防治核心知識(shí)，并需強(qiáng)化出現(xiàn)肺結(jié)核可疑癥狀或被診斷為疑似結(jié)核病時(shí)的報(bào)告意識(shí)，以及早明確診斷，啟動(dòng)有效治療，盡可能降低傳播風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)于街道/鄉(xiāng)鎮(zhèn)等社區(qū)，人群背景差別較大，其中老年人占比較高，且是結(jié)核病發(fā)病和社區(qū)傳播的高風(fēng)險(xiǎn)人群，可采取更適宜其接受的傳統(tǒng)方式開(kāi)展健康教育，如采用廣播、電視、電影、網(wǎng)絡(luò)、音像材料，以及通過(guò)義診進(jìn)社區(qū)等活動(dòng)，由醫(yī)生去宣傳，通過(guò)張貼畫(huà)、宣傳欄、板報(bào)、展板、墻體標(biāo)語(yǔ)等形式進(jìn)行[31]。健康教育的內(nèi)容主要是結(jié)核病防治核心知識(shí)，促使居民進(jìn)行自我健康監(jiān)測(cè)，出現(xiàn)癥狀及時(shí)正確就醫(yī)，消除對(duì)結(jié)核病患者的社會(huì)歧視。對(duì)社區(qū)里的結(jié)核病患者則采用面對(duì)面的方式開(kāi)展健康教育，其主要內(nèi)容是鼓勵(lì)其堅(jiān)持規(guī)范、全療程的治療，提高其治療依從性，并增加家庭內(nèi)如何開(kāi)展結(jié)核感染預(yù)防和控制的方法，預(yù)防結(jié)核病在患者家庭內(nèi)的傳播。

(二)提高結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)水平

1.強(qiáng)化因癥就診的患者發(fā)現(xiàn)：學(xué)校、部隊(duì)、長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)、企事業(yè)單位等機(jī)構(gòu)，具有嚴(yán)密的管理機(jī)制，可通過(guò)加強(qiáng)日常癥狀監(jiān)測(cè)提高患者發(fā)現(xiàn)水平。各單位可構(gòu)建網(wǎng)格化(如班級(jí)、車間等)管理體系，指定機(jī)構(gòu)的疫情報(bào)告人和網(wǎng)格監(jiān)測(cè)人員進(jìn)行肺結(jié)核可疑癥狀監(jiān)測(cè)；對(duì)發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)核可疑癥狀者，需保證其能轉(zhuǎn)診到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受后續(xù)的病原學(xué)檢查，提高轉(zhuǎn)診到位率。

2.實(shí)施結(jié)核病患者的主動(dòng)發(fā)現(xiàn)：學(xué)校、部隊(duì)、長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)、企事業(yè)單位等機(jī)構(gòu)，具有嚴(yán)密的管理機(jī)制，利于從以下兩個(gè)方面開(kāi)展主動(dòng)發(fā)現(xiàn)的工作。一是開(kāi)展入學(xué)、入伍、入院(所)、入職體檢胸部影像學(xué)檢查和年度影像學(xué)檢查，將發(fā)現(xiàn)的活動(dòng)性肺結(jié)核患者納入規(guī)范化治療管理，并評(píng)估其是否需要休學(xué)、休工，防止結(jié)核病在機(jī)構(gòu)內(nèi)的傳播；二是開(kāi)展機(jī)構(gòu)內(nèi)活動(dòng)性肺結(jié)核患者的密切接觸者篩查，落實(shí)各項(xiàng)疫情處置措施。

對(duì)于街道/鄉(xiāng)鎮(zhèn)等社區(qū)，可將老年人、已知糖尿病患者、既往結(jié)核病患者、HIV/AIDS者、活動(dòng)性肺結(jié)核患者密切接觸者等高危人群作為結(jié)核病患者主動(dòng)發(fā)現(xiàn)的對(duì)象。對(duì)老年人和既往結(jié)核病患者每年進(jìn)行一次胸部影像學(xué)檢查，糖尿病患者進(jìn)行季度肺結(jié)核可疑癥狀篩查和年度胸部影像學(xué)檢查，HIV/AIDS者進(jìn)行每次就診時(shí)的肺結(jié)核可疑癥狀篩查和年度胸部影像學(xué)檢查，活動(dòng)性肺結(jié)核患者密切接觸者進(jìn)行肺結(jié)核可疑癥狀篩查和胸部影像學(xué)檢查。

3.提高診斷水平以盡快明確診斷：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可借助人工智能影像診斷技術(shù)提高敏感度[32]，盡快發(fā)現(xiàn)疑似肺結(jié)核患者。建立社區(qū)與轄區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的快速標(biāo)本運(yùn)送和疑似患者轉(zhuǎn)診機(jī)制，保證痰標(biāo)本或篩查中發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)核可疑癥狀者/疑似肺結(jié)核患者能盡快運(yùn)送/轉(zhuǎn)診到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，接受后續(xù)的病原學(xué)檢查。在有條件的社區(qū)，可設(shè)置鄉(xiāng)鎮(zhèn)/社區(qū)查痰點(diǎn)，提高就診者留痰質(zhì)量，開(kāi)展痰涂片和分子生物學(xué)檢查，盡快發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者，同時(shí)做好機(jī)構(gòu)內(nèi)的結(jié)核感染控制工作。社區(qū)所在地的縣(區(qū))級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在開(kāi)展痰涂片和痰培養(yǎng)等常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查技術(shù)的基礎(chǔ)上，提高分子生物學(xué)診斷技術(shù)(包含分子耐藥檢測(cè)技術(shù))的應(yīng)用，盡快診斷結(jié)核病患者和耐藥結(jié)核病患者。

(三)實(shí)施針對(duì)高危人群的預(yù)防性干預(yù)措施

1.開(kāi)展結(jié)核分枝桿菌感染篩查：對(duì)于學(xué)校、部隊(duì)、長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)、企事業(yè)單位等機(jī)構(gòu)，在進(jìn)行結(jié)核病患者主動(dòng)發(fā)現(xiàn)的同時(shí)，對(duì)每一位人員進(jìn)行結(jié)核分枝桿菌感染檢測(cè)；對(duì)于街道/鄉(xiāng)鎮(zhèn)等社區(qū)，可將活動(dòng)性肺結(jié)核患者密切接觸者、既往結(jié)核病患者、HIV/AIDS者、免疫缺陷人群(如使用腫瘤壞死因子治療、長(zhǎng)期進(jìn)行透析治療、準(zhǔn)備進(jìn)行器官移植或骨髓移植者、矽肺病患者、長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑者)等高危人群作為感染檢測(cè)的對(duì)象。

2.落實(shí)預(yù)防性治療：對(duì)排除了活動(dòng)性結(jié)核病診斷，且感染檢測(cè)陽(yáng)性或新近感染者，動(dòng)員其接受預(yù)防性治療。尤其是機(jī)構(gòu)內(nèi)發(fā)生結(jié)核病疫情后，對(duì)每一位與活動(dòng)性肺結(jié)核患者密切接觸的感染者，符合預(yù)防性治療標(biāo)準(zhǔn)時(shí)盡可能做到應(yīng)服盡服。不管是在機(jī)構(gòu)內(nèi)還是街道/鄉(xiāng)鎮(zhèn)，一旦啟動(dòng)預(yù)防性治療工作，需采用校醫(yī)/村醫(yī)等醫(yī)護(hù)人員直接面視下督導(dǎo)服藥或遠(yuǎn)程視頻督導(dǎo)下服藥、或接受培訓(xùn)的家庭成員直接面視下督導(dǎo)服藥、或新的患者管理工具如電子藥盒等進(jìn)行服藥管理，做好藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和及時(shí)處理，提高服藥者治療依從性，保證規(guī)則服藥，以達(dá)到預(yù)防性治療的效果。

3.為感染者提供關(guān)懷服務(wù)：為每一位感染者提供心理支持，提高其預(yù)防性治療接受度和治療依從性；提供營(yíng)養(yǎng)和膳食咨詢和指導(dǎo)，提高預(yù)防性治療的效果。

(四)加大患者關(guān)懷工作力度

1.落實(shí)患者治療管理：社區(qū)里的每一例活動(dòng)性肺結(jié)核患者，均應(yīng)接受基于藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果的精準(zhǔn)治療，并按照國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目中的肺結(jié)核患者健康管理的要求，落實(shí)患者管理，實(shí)施村醫(yī)/受培訓(xùn)后的家庭成員直接面視下督導(dǎo)服藥。

2.開(kāi)展患者關(guān)懷活動(dòng)：為社區(qū)里的每一例活動(dòng)性肺結(jié)核患者開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)相關(guān)檢查和檢測(cè)，評(píng)估其營(yíng)養(yǎng)狀況，為其提供全療程的營(yíng)養(yǎng)和膳食咨詢和指導(dǎo)，在可能的情況下為其提供補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)所需的食物和營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充劑，改善其營(yíng)養(yǎng)狀況和結(jié)核病治療預(yù)后；為患者提供定期的健康教育和心理支持，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和疏導(dǎo)患者的不良情緒，降低其病恥感，提高其治療和隨訪復(fù)查的依從性，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理藥物不良反應(yīng)；為患者提供家庭內(nèi)結(jié)核感染控制措施的指導(dǎo)，對(duì)其居室安排、通風(fēng)、痰液消毒、出行注意事項(xiàng)等方面提供建議，降低其家庭成員的感染風(fēng)險(xiǎn)。

五、無(wú)結(jié)核社區(qū)的評(píng)估

1.確定“創(chuàng)建無(wú)結(jié)核社區(qū)”點(diǎn)：在結(jié)核病防控基礎(chǔ)工作實(shí)施良好的地區(qū)確定備選社區(qū)，依據(jù)社區(qū)常住人口的結(jié)核病報(bào)告發(fā)病率和漏報(bào)情況估算發(fā)病率，在綜合評(píng)估后，將可能達(dá)到目標(biāo)的社區(qū)確定為“創(chuàng)建無(wú)結(jié)核社區(qū)”點(diǎn)。

2.開(kāi)展中期評(píng)估：根據(jù)相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，無(wú)結(jié)核社區(qū)的創(chuàng)建和確立需要3～5年的時(shí)間。依據(jù)當(dāng)?shù)毓ぷ鞯膶?shí)際情況，在中期進(jìn)行發(fā)病情況的調(diào)查，獲得中期評(píng)估結(jié)果，以進(jìn)行防治技術(shù)對(duì)策的調(diào)整或優(yōu)化。

3.確定“無(wú)結(jié)核社區(qū)”：在啟動(dòng)“創(chuàng)建無(wú)結(jié)核社區(qū)”行動(dòng)后5年時(shí)，對(duì)當(dāng)?shù)氐慕Y(jié)核病發(fā)病情況進(jìn)行調(diào)查。對(duì)于連續(xù)2年常住人口結(jié)核病發(fā)病率均低于10/10萬(wàn)的社區(qū)，可確定其為“無(wú)結(jié)核社區(qū)”。

六、展望

社區(qū)不僅是社會(huì)的基本單位，也是結(jié)核病患者居家治療管理的主要場(chǎng)所。在社區(qū)層面實(shí)施綜合防控措施，將有效預(yù)防結(jié)核病的發(fā)生，減少結(jié)核病在社區(qū)中的傳播。“無(wú)結(jié)核社區(qū)”行動(dòng)可作為結(jié)核病防治的行動(dòng)計(jì)劃，亦可作為創(chuàng)建無(wú)結(jié)核社區(qū)、校園和廠礦的行動(dòng)目標(biāo)。應(yīng)采取主動(dòng)篩查和預(yù)防性治療等綜合措施，在社區(qū)層面推廣應(yīng)用，從建立點(diǎn)狀分布的無(wú)結(jié)核社區(qū)，逐步擴(kuò)展到點(diǎn)、線、面一體的無(wú)結(jié)核城市和地區(qū)，并最終使終結(jié)結(jié)核病流行的目標(biāo)在一個(gè)省、一個(gè)國(guó)家的實(shí)現(xiàn)成為可能。