腰硬聯合麻醉后體位改良原因及效果分析

孔蘭鳳 唐娟

[摘要]目的：探討腰硬聯合麻醉后不遵照常規(guī)給患者去枕平臥，而是麻醉后給予患者手術需要的體位或墊枕臥位或術后患者取自由舒適體位，對腰硬聯合麻醉患者頭痛、頸肩腰背痛、舒適度的影響。方法：選取行腰硬聯合麻醉的患者1000例作為研究對象，隨機分為對照組和觀察組。對照組術中去枕平臥、術后去枕平臥6～8小時。觀察組術中給予手術需要的體位，或墊枕平臥位，術后給予自由舒適體位。對比兩組患者，術中、術后頭痛發(fā)生率、頸肩腰背痛發(fā)生率和患者的舒適度。結果：觀察組術后頭痛發(fā)生率與對照組無顯著差異，頸肩腰背痛低于對照組，舒適度高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：腰硬聯合麻醉術中給予手術需要的體位或墊枕臥位，術后予自由舒適體位。不增加頭痛發(fā)生率，降低頸肩腰背痛發(fā)生率，提高舒適度。

[關鍵詞]腰硬聯合麻醉;體位改良;原因

[中圖分類號]R614

[文獻標識碼]A

[文章編號]2096-5249（2021）24-0215-02

腰硬聯合麻醉也就是蛛網膜下隙-硬膜外聯合阻滯的麻醉方法，已廣泛應用于腹腔、盆腔、下肢手術中，該麻醉方法取硬膜外麻醉和蛛網膜下隙麻醉兩者的優(yōu)點：起效快，鎮(zhèn)痛肌松完善，局麻藥用量小，麻醉有可連續(xù)性，便于控制平面，可用作術后鎮(zhèn)痛。但其并發(fā)癥兼具蛛網膜下隙阻滯與硬膜外阻滯的并發(fā)癥，如頭痛、尿潴留、穿破硬膜、血壓下降等[1]。實際工作中我們發(fā)現，腰硬聯合麻醉后對患者改變其以往體位即常規(guī)的去枕平臥并不引起頭痛的發(fā)生，反而減少了患者腰背部的不適，增加了患者的舒適度。

1資料和方法

1.1一般資料研究對象選2020.01～2020.08我科1000例腰硬聯合麻醉患者采用隨機分組法，對照組500例，男275例，女225例，年齡25～70歲，平均（47.05±5.44）歲。觀察組500例，男278例，女222例，年齡22～68歲，平均（46.45±4.83）歲。病例來源：外科、婦科、產科、泌尿、骨科，排除因硬膜外穿刺針穿破硬膜和反復穿刺不成功改變麻醉方式者，所納入患者年齡、性別等基礎資料符合研究要求，差異性低（P>0.05）。

1.2方法本次研究所納入的患者在實施腰硬聯合麻醉前均經術前訪視，無中樞神經系統疾病、全身感染、休克、凝血功能障礙、脊柱畸形、不能合作等禁忌癥，根據手術部位，確定患者適宜腰硬聯合麻醉。常規(guī)麻醉前用藥，苯巴比妥鈉0.1克+阿托品0.5毫克肌注，麻醉穿刺前向患者講解麻醉體位的擺放方法和配合的重要性，麻醉穿刺時根據手術部位選擇側臥方向、穿刺部位和消毒范圍，協助患者擺放體位，直入或側入法穿刺。根據手術所需的體表阻滯平面決定局麻藥比重、劑量和注藥速度以及穿刺針斜口方向。穿刺注射后，麻醉管理時，要密切觀察由于交感神經、感覺、運動神經纖維阻滯引起的生理擾亂[2]，如血壓下降、心率減慢、呼吸抑制、惡心嘔吐等，術中觀察組根據患者情況和手術需要采取相應的體位，術后患者無手術禁忌癥、血壓在正常范圍的情況下根據習慣自由選擇體位，對照組術中根據手術需要采取相應的手術體位，術后一律采取去枕平臥6～8小時，術后1～5日訪視，得出兩組患者對體位的評價。

1.3評定標準（1）頭痛評定主要分為“無頭痛”與“頭痛”兩部分，具體標準需要護理人員依據患者實際情況進行評估，依據評估結果制定評定標準。（2）頸肩痛評定內容包括兩大部分，具體為“頸肩腰背痛”與“無頸肩腰背痛”，護理人員評定時需要具體詢問患者疼痛感受，評定后做好記錄工作。（3）具體舒適度評分細則包括：1輔助患者取強制體位，觀察患者自行活動能力，具體活動為產婦喂奶、撫摸新生兒、抬頭等。2去強制體位時產婦頭肩部不能任意活動。3產婦長時間取強制體位后，受壓部位出現不同程度的皮損、疼痛以及麻木感。4患者術后會出現不同程度的疼痛，與手術、鎮(zhèn)痛有關，而長時間臥床影響患者舒適感，而護理人員在實施舒適度評分時，盡量排除此些因素干擾?；颊呤孢m度評分需要連續(xù)持續(xù)5天，具體為術后1天～術后5天，以調查問卷形式進行，主要評分內容為消化道癥狀、肢體麻木以及心理感受等，最低分數為1分，最高分數為10分。

1.4統計學方法將本研究中的相關數據分為計量和計數數據，并納入計算機軟件SPSS22.0中，以此完成相關內容的分析。

2結果

結果表明，兩組頭痛發(fā)生率比較無明顯變化（P>0.05），頸肩腰背痛發(fā)生率的比較差異具有統計學意義（P<0.05）、舒適度自評分的比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表1，表2。

3討論

腰硬聯合麻醉始于20世紀80年代，其技術經過不斷完善和總結，穿刺工具也不斷地改進和創(chuàng)新，腰硬聯合麻醉已成為現代麻醉的重要組成部分，近5年來，我科腰硬聯合麻醉上萬例，在術后訪視中我們發(fā)現，大多數患者因各種原因未遵醫(yī)囑執(zhí)行術后常規(guī)體位，有的僅取去枕平臥1～2小時，但術后頭痛的患者僅有數例，究其原因：有的患者本身有偏頭痛的病史，有的與睡眠不足、精神緊張有關，多數與穿刺時硬膜外穿刺針穿破硬膜相關，而與未執(zhí)行術中、術后去枕平臥無必然關系。傳統定義認為，蛛網膜下隙麻醉時因穿刺致腦脊液的漏失引起顱內壓降低，大腦結構在重力牽拉作用下引起腦膜的疼痛神經反射。穿刺后6～12小時內發(fā)生，頭痛特點為體位性、雙側性。另據一項研究認為頭痛與腦膜刺激具有較大關系，而頭痛具體嚴重程度受麻藥、滑石粉以及碘酒等因素影響，與患者體位關系度低[3]。本次實驗中針對以上研究結果采取了積極的措施，一是腰硬聯合麻醉穿刺時麻醉醫(yī)生都經過嚴格規(guī)范的培訓，思想上重視，穿刺時謹慎，麻醉體位擺放規(guī)范，麻醉前對患者講解體位擺放對麻醉效果的重要性，取得患者配合，如身體一側部位的手術，穿刺時取患側臥位，剖宮產術取左側臥位，患者背部與手術床邊沿平齊，兩手抱膝，大腿緊貼腹壁，頭盡量向胸部屈曲，腰背部弓成弧形，使棘突間隙張開[2]，便于穿刺。遇到韌帶鈣化、脊椎畸形的老年患者，棘突間隙不清楚的肥胖患者，先用B超定位，增加一次性穿刺成功率。如穿刺不順利，即改換進針或入路方式，以求順利成功，避免多次穿刺。操作時醫(yī)生用無粉無菌手套，穿刺前嚴格消毒皮膚，消毒后穿刺點鋪洞巾，碘伏消毒2分鐘后無菌紗布擦去穿刺點碘伏，以防滑石粉、消毒液進入蛛網膜下腔。穿刺時在硬膜外腔阻力消失試驗中不使用空氣而換用生理鹽水試驗，穿刺過程中嚴格執(zhí)行無菌操作原則、慢進慢出、不反復穿刺，腦脊液流出速度慢時，耐心觀察，回抽腦脊液時，速度慢、力度輕[4]，注射藥物時，將0.75%的布比卡因與腦脊液稀釋成等密度液，一般以5秒鐘1毫升速度注射。以降低意外穿破硬脊膜的發(fā)生率。二是用25G穿刺針，因穿刺針的選擇對腰麻后頭痛的影響最大[5]，隨著硬腰聯合穿刺包的改進，能有效的防止腦脊液漏的發(fā)生，也就減少了顱內壓降低引起的頭痛的發(fā)生。1與傳統穿刺包相比（見表3）。

現在使用的腰穿針通過硬膜外穿刺針刺破硬膜進入蛛網膜下腔，因為它的尖端是圓錐形，臨床在實施硬膜穿刺時多采用撐開法，并在退針后及時進行復位，從而有效避免腦脊液外漏。2為防止硬膜外導管意外置入蛛網膜下腔以及在發(fā)生體位改變、躁動等情況時，硬膜外導管刺破硬膜，術后也易出現腦脊液漏，硬膜外間隙注射藥物時，先注入試驗劑量。3毫升以及時發(fā)現硬膜外導管是否置入蛛網膜下腔。

本組患者麻醉穿刺時體位擺放正確，穿刺順利，使用的硬腰聯合穿刺包腰穿針型號為25G，針尖外形為筆尖式，麻醉中盡量排除了麻醉藥不純，滑石粉、碘酒等因素，對腦膜的刺激，未發(fā)生硬膜外穿刺針刺破硬脊膜和硬膜外導管誤入蛛網膜下腔的情況。觀察組麻醉穿刺后如產科患者取左側30°臥位，預防仰臥位低血壓綜合癥的發(fā)生，對硬腰聯合麻醉后血流動力學影響較大的患者取平臥位，頭偏向一側，其他病例患者如手術無特殊體位需要，根據患者體位習慣和舒適度給予患者合適的體位。對照組患者除產科手術外，其他患者術中、術后一律要求取去枕平臥6～8小時。術后1～5日訪視統計結果顯示：觀察組、對照組患者術后頭痛無明顯差異，頸肩腰背痛明顯減少，舒適度提高。

多位學者的研究表明[6]，硬腰聯合麻醉術后墊枕平臥并未出現頭痛的病人。為了進一步驗證腰麻后常規(guī)臥位對頭痛預防的作用，Cochrane協作網的疼痛護理小組將“體位用于麻醉穿刺后頭痛的預防”作為研究課題，抽取2996名麻醉后患者，對患者實施臥床休息、術后立即活動對比，術后頭低側臥位與平臥位對比，研究結果顯示常規(guī)臥床休息可以有效減少術后疼痛率，與Sudlow[7]和Thoennissen研究所得出的結果相同。這些文獻資料都表明，硬腰聯合麻醉術后已形成墊枕自由位的觀點。去枕平臥是一種強迫性體位，相關研究結果顯示，健康者去枕平臥極限時間高達56.6分鐘，長時間處于該種狀態(tài)易發(fā)生體位性損傷，造成患者頸肩腰背痛，并且長時間的去枕平臥影響力頭頸部的靜脈回流，造成頭面部充血，增加病人的不適感。患者在清醒狀態(tài)下讓其嚴格執(zhí)行去枕平臥防止術后頭痛，也是一種不良的心理暗示，增加術后頭痛的發(fā)生率。由此可見，如果麻醉順利，無手術禁忌，麻醉醫(yī)生交班時無明確要求，患者可根據習慣取自由舒適體位，既不會增加患者頭痛發(fā)生率，又可減少患者頸肩腰背痛的發(fā)生，翻身側臥在發(fā)生惡心嘔吐時，可防止嘔吐物誤吸，還可防止舌后墜，因為麻醉狀態(tài)下，靜脈輔助用藥時，下頜骨和舌肌松弛，當病人仰臥位時舌墜向咽部阻塞上呼吸道。綜上所述，對于術中、術后的硬腰聯合麻醉患者應予客觀的評估，對患者疾病恢復具有積極作用，人性化關懷的體位護理模式具有較高安全性。

參考文獻

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