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    全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉對(duì)下肢骨科手術(shù)患者凝血功能及術(shù)后并發(fā)癥的影響

    2021-01-01 04:14:57楊澤群柴國(guó)東
    醫(yī)學(xué)食療與健康 2021年18期
    關(guān)鍵詞:凝血功能

    楊澤群 柴國(guó)東

    【摘要】目的:探討全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉對(duì)下肢骨科手術(shù)患者凝血功能及術(shù)后并發(fā)癥的影響。方法:選取呼和浩特市第一醫(yī)院2018年 4月至2021年 1月骨科收治的100例下肢手術(shù)患者,根據(jù)電腦盲選法分為兩組,各 50例。對(duì)照組接受全身麻醉,觀察組接受全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉,比較兩組各時(shí)間點(diǎn)凝血功能指標(biāo)變化、麻醉恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果:觀察組 T3時(shí) D-二聚體(D-D)、內(nèi)皮素-1(ET-1)、纖維蛋白原(FBI)、纖溶酶原激活劑抑制物-1(PAI-1)水平均低于對(duì)照組,抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)水平高于對(duì)照組(P <0.05);觀察組麻醉恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)時(shí)間均短于對(duì)照組(P <0.05);觀察組認(rèn)知功能障礙(POCD)與下肢深靜脈血栓(DVT)的發(fā)生率均低于對(duì)照組(P <0.05)。結(jié)論:全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉可有效預(yù)防及減少術(shù)后血液高凝狀態(tài),促進(jìn)麻醉恢復(fù),降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,在下肢骨科手術(shù)患者麻醉中具有較高的應(yīng)用價(jià)值。

    【關(guān)鍵詞】全身麻醉;硬膜外麻醉;下肢骨科手術(shù);凝血功能;麻醉恢復(fù);術(shù)后并發(fā)癥

    【中圖分類號(hào)】R816.8 R614【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-5249(2021)18-0049-02

    下肢骨折是骨科臨床較為常見的疾病類型,目前臨床上常通過手術(shù)的方式恢復(fù)原有的生理解剖結(jié)構(gòu),消除臨床癥狀[1]。但手術(shù)的創(chuàng)傷性刺激常會(huì)給機(jī)體造成明顯的應(yīng)激反應(yīng),加之長(zhǎng)時(shí)間的麻醉常會(huì)影響機(jī)體的凝血功能及局部微循環(huán),不僅影響術(shù)后麻醉恢復(fù),還會(huì)引發(fā)術(shù)后下肢深靜脈血栓(DVT)及認(rèn)知功能障礙,不利于預(yù)后改善[2]。有研究稱[3],全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉有助于降低機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng),促進(jìn)麻醉后恢復(fù),但對(duì)凝血功能及認(rèn)知功能方面的影響研究較少。為此,本研究探討全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉的應(yīng)用效果,報(bào)道如下。

    1對(duì)象與方法

    1.1 研究對(duì)象

    選取呼和浩特市第一醫(yī)院2018年4月至2021年 1月骨科收治的100例下肢手術(shù)患者,根據(jù)電腦盲選法分為兩組,各50例。對(duì)照組男、女分別為27例、23例,年齡45~78(60.37±4.63)歲,體重45~81(61.24±3.52)kg;ASA 分級(jí)為Ⅰ級(jí)28例,Ⅱ級(jí) 22級(jí)。觀察組中男、女分別為26例、24例,年齡46~80(60.68±4.58)歲,體重44~80(61.76±3.49)kg;ASA 分級(jí)為Ⅰ級(jí)27例,Ⅱ級(jí)23級(jí)。兩組患者基線資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

    納入標(biāo)準(zhǔn):所有患者經(jīng)影像學(xué)檢查確診;年齡45~80歲; ASA 分級(jí)為Ⅰ~ Ⅱ級(jí);臨床資料完整;患者及家屬充分知情后自愿簽署手術(shù)知情同意書。

    排除標(biāo)準(zhǔn):合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病、既往心腦血管疾病、凝血機(jī)制異常;近 1周內(nèi)使用過抗凝藥物; DVT病史;術(shù)前認(rèn)知功能障礙及臨床資料不全者。

    1.2 方法

    所有患者術(shù)前均完成相關(guān)檢查,常規(guī)禁食禁飲,監(jiān)測(cè)生命體征。

    對(duì)照組接受氣管插管全身麻醉。給予2 mg/kg丙泊酚(Corden Pharma S.P.A公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20171277,規(guī)格20 mL ∶200 mg)、4μg/kg舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171,規(guī)格1 mL ∶50μg)、0.05 mg/kg咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H19990027,規(guī)格1 mL∶5 mg)及0.15mg/kg苯磺順阿曲庫(kù)銨[上藥東英(江蘇)藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20060927,規(guī)格5 mg(按 C53H72N2O12計(jì))]靜脈注射麻醉誘導(dǎo),之后行氣管插管機(jī)械通氣,術(shù)中持續(xù)泵注8mg/(kg·h)丙泊酚、4μg/(kg·h)舒芬太尼,并間斷靜脈注射苯磺順阿曲庫(kù)銨進(jìn)行麻醉維持。

    觀察組行全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉。在T4~5椎體間行硬膜外穿刺,留置硬膜外導(dǎo)管,給予0.375%羅哌卡因(AstraZeneca AB公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20140763,規(guī)格10 mL ∶100 mg)使麻醉狀態(tài)維持在T10以下,之后行麻醉誘導(dǎo)及麻醉維持,方法同對(duì)照組。

    1.3 觀察指標(biāo)

    比較兩組在麻醉前(T0)、麻醉后1 h(T1)、術(shù)畢(T2)及術(shù)后24 h(T3)不同時(shí)間點(diǎn)時(shí)各凝血指標(biāo)水平變化;麻醉恢復(fù)期拔管時(shí)間、清醒時(shí)間、自主呼吸時(shí)間、意識(shí)恢復(fù)時(shí)間,術(shù)后24h 內(nèi)評(píng)價(jià)兩組認(rèn)知功能障礙(POCD)發(fā)生率;術(shù)后3個(gè)月內(nèi)采用多普勒超聲檢查患者術(shù)后DVT發(fā)生情況。

    (1)凝血功能。選擇美國(guó)Biotek寶特伯騰ELX-808型酶標(biāo)儀,日本希森美康公司的全自動(dòng)凝血分析儀(型號(hào)CS-5100)及相關(guān)配套試劑,采集患者外周靜脈血5 mL,以3500 r/min離心處理后分離出上層清液及血漿,嚴(yán)格按照操作說明書要求檢測(cè)D-二聚體(D-D)、纖維蛋白原(FIB)、抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)、纖溶酶原激活劑抑制物-1(PAI-1)、內(nèi)皮素-1(ET-1)等指標(biāo)水平變化[4]。(2)認(rèn)知功能。采用簡(jiǎn)易智能量表(MMSE)進(jìn)行評(píng)價(jià),總分30分,26分以下即為認(rèn)知功能障礙[5]。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

    采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行分析。采用率(%)表示計(jì)數(shù)資料,組間行 Fisher χ2檢驗(yàn);以( ±s)表示計(jì)量資料,組間行 t檢驗(yàn)。當(dāng) P<0.05時(shí)表示差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2結(jié)果

    2.1 各凝血功能指標(biāo)變化

    觀察組 T3時(shí)D-D、ET-1、FBI、PAI-1水平均低于對(duì)照組, AT-Ⅲ水平高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

    2.2 麻醉恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)

    觀察組麻醉恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

    2.3 并發(fā)癥發(fā)生率

    觀察組 POCD 與DVT 的發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

    3討論

    手術(shù)創(chuàng)傷常會(huì)引發(fā)全身性應(yīng)激反應(yīng),也是圍術(shù)期凝血機(jī)制異常的重要誘因,當(dāng)血液處于高凝狀態(tài)時(shí)則會(huì)導(dǎo)致術(shù)后 DVT 的形成,加之麻醉的影響還易出現(xiàn)記憶受損、認(rèn)知功能下降等,導(dǎo)致術(shù)后認(rèn)知功能障礙。因此,如何選擇安全有效的麻醉方式是下肢骨科手術(shù)麻醉中研究的熱點(diǎn)[6]。全身麻醉是以靜脈的形式麻醉全身,可有效抑制感覺,由下丘腦傳至大腦皮層,鎮(zhèn)痛效果明顯,但會(huì)明顯減少下肢血流,且不能阻斷手術(shù)傷害性刺激向中樞神經(jīng)的傳導(dǎo),易誘發(fā)術(shù)后DVT 及 POCD。而硬膜外麻醉可有效阻斷手術(shù)創(chuàng)傷刺激上行傳導(dǎo),擴(kuò)張阻滯平面以下血管,保護(hù)機(jī)體的抗凝- 纖溶系統(tǒng),抑制血液高凝狀態(tài)的產(chǎn)生,可有效預(yù)防術(shù)后DVT,當(dāng)與全身麻醉聯(lián)合應(yīng)用時(shí)則可充分發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì),保證麻醉安全、有效[7]。 D-D是血液高凝狀態(tài)及血栓形成的重要指標(biāo),當(dāng)血管循環(huán)系統(tǒng)形成血塊時(shí)水平異常升高。 ET-1是血管內(nèi)皮損傷的常用指標(biāo), FIB是纖維蛋白的前體,其水平升高可導(dǎo)致血液粘稠度增加,凝血因子活性增強(qiáng),促進(jìn)血栓形成。 PAI-1可抑制活性纖溶酶的生成及纖維蛋白的降解,促進(jìn)血栓形成[8]。 AT-Ⅲ 可使多種凝血因子滅活,上述指標(biāo)均可反映集體的凝血機(jī)制。本研究結(jié)果表明,觀察組T3時(shí)D-D、ET-1、FBI、PAI-1水平均低于對(duì)照組, AT-Ⅲ水平顯著高于對(duì)照組;觀察組麻醉恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)時(shí)間均短于對(duì)照組;觀察組POCD 與DVT 的發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05)。

    綜上所述,全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉可有效預(yù)防及減少術(shù)后血液高凝狀態(tài),促進(jìn)麻醉恢復(fù),降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,在下肢骨科手術(shù)患者麻醉中具有較高的應(yīng)用價(jià)值。

    參考文獻(xiàn)

    [1]冷菁華,黃自力. 全麻聯(lián)合硬膜外麻醉對(duì)髖部以下手術(shù)患者凝血功能的影響[J].醫(yī)學(xué)信息,2016,29(33):236-237.

    [2]陳佳. 高齡患者下肢手術(shù)硬膜外麻醉與全身麻醉對(duì)凝血指標(biāo)的影響[J].浙江實(shí)用醫(yī)學(xué),2019,24(3):200-201,214.

    [3]李霄兵,馬亞普. 全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉對(duì)骨科老年患者術(shù)后短期認(rèn)知功能的影響[J].河南醫(yī)學(xué)研究,2016,25(1):70-71.

    [4]雷國(guó)棟,杜建龍. 全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉對(duì)老年骨科手術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后認(rèn)知功能的影響[J].醫(yī)學(xué)臨床研究,2019,36(1):150-152.

    [5]程斌. 不同麻醉方法對(duì)老年下肢骨折患者手術(shù)時(shí)vWF、FIB、TAT及 D-二聚體的影響[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2016,25(11):1223-1225.

    [6]蔡宜良,陳家趁,曹玉云,等. 全麻,硬膜外麻醉對(duì)高齡全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者麻醉效果,凝血功能的影響比較[J].血栓與止血學(xué),2019,25(3):34-36.

    [7]李海泉. 全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉對(duì)老年骨科患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2016,23(2):109-111.

    [8]趙勇. 硬膜外麻醉對(duì)下肢關(guān)節(jié)手術(shù)患者凝血相關(guān)指標(biāo)及血栓發(fā)生率的影響[J].血栓與止血學(xué),2018,24(5):789-791.

    (收稿日期:2021-03-05)

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