全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉對下肢骨科手術(shù)患者凝血功能及術(shù)后并發(fā)癥的影響

楊澤群 柴國東

【摘要】目的：探討全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉對下肢骨科手術(shù)患者凝血功能及術(shù)后并發(fā)癥的影響。方法：選取呼和浩特市第一醫(yī)院2018年 4月至2021年 1月骨科收治的100例下肢手術(shù)患者，根據(jù)電腦盲選法分為兩組，各 50例。對照組接受全身麻醉，觀察組接受全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉，比較兩組各時間點凝血功能指標(biāo)變化、麻醉恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：觀察組 T3時 D-二聚體（D-D）、內(nèi)皮素-1（ET-1）、纖維蛋白原（FBI）、纖溶酶原激活劑抑制物-1（PAI-1）水平均低于對照組，抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）水平高于對照組（P <0.05）;觀察組麻醉恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)時間均短于對照組（P <0.05）;觀察組認(rèn)知功能障礙（POCD）與下肢深靜脈血栓（DVT）的發(fā)生率均低于對照組（P <0.05）。結(jié)論：全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉可有效預(yù)防及減少術(shù)后血液高凝狀態(tài)，促進(jìn)麻醉恢復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，在下肢骨科手術(shù)患者麻醉中具有較高的應(yīng)用價值。

【關(guān)鍵詞】全身麻醉;硬膜外麻醉;下肢骨科手術(shù);凝血功能;麻醉恢復(fù);術(shù)后并發(fā)癥

【中圖分類號】R816.8 R614【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-5249（2021）18-0049-02

下肢骨折是骨科臨床較為常見的疾病類型，目前臨床上常通過手術(shù)的方式恢復(fù)原有的生理解剖結(jié)構(gòu)，消除臨床癥狀[1]。但手術(shù)的創(chuàng)傷性刺激常會給機體造成明顯的應(yīng)激反應(yīng)，加之長時間的麻醉常會影響機體的凝血功能及局部微循環(huán)，不僅影響術(shù)后麻醉恢復(fù)，還會引發(fā)術(shù)后下肢深靜脈血栓（DVT）及認(rèn)知功能障礙，不利于預(yù)后改善[2]。有研究稱[3]，全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉有助于降低機體的應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)麻醉后恢復(fù)，但對凝血功能及認(rèn)知功能方面的影響研究較少。為此，本研究探討全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉的應(yīng)用效果，報道如下。

1對象與方法

1.1 研究對象

選取呼和浩特市第一醫(yī)院2018年4月至2021年 1月骨科收治的100例下肢手術(shù)患者，根據(jù)電腦盲選法分為兩組，各50例。對照組男、女分別為27例、23例，年齡45～78（60.37±4.63）歲，體重45～81（61.24±3.52）kg;ASA 分級為Ⅰ級28例，Ⅱ級 22級。觀察組中男、女分別為26例、24例，年齡46～80（60.68±4.58）歲，體重44～80（61.76±3.49）kg;ASA 分級為Ⅰ級27例，Ⅱ級23級。兩組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者經(jīng)影像學(xué)檢查確診;年齡45～80歲; ASA 分級為Ⅰ～ Ⅱ級;臨床資料完整;患者及家屬充分知情后自愿簽署手術(shù)知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病、既往心腦血管疾病、凝血機制異常;近 1周內(nèi)使用過抗凝藥物; DVT病史;術(shù)前認(rèn)知功能障礙及臨床資料不全者。

1.2 方法

所有患者術(shù)前均完成相關(guān)檢查，常規(guī)禁食禁飲，監(jiān)測生命體征。

對照組接受氣管插管全身麻醉。給予2 mg/kg丙泊酚（Corden Pharma S.P.A公司，國藥準(zhǔn)字H20171277，規(guī)格20 mL ∶200 mg）、4μg/kg舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格1 mL ∶50μg）、0.05 mg/kg咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H19990027，規(guī)格1 mL∶5 mg）及0.15mg/kg苯磺順阿曲庫銨[上藥東英（江蘇）藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060927，規(guī)格5 mg（按 C53H72N2O12計）]靜脈注射麻醉誘導(dǎo)，之后行氣管插管機械通氣，術(shù)中持續(xù)泵注8mg/（kg·h）丙泊酚、4μg/（kg·h）舒芬太尼，并間斷靜脈注射苯磺順阿曲庫銨進(jìn)行麻醉維持。

觀察組行全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉。在T4～5椎體間行硬膜外穿刺，留置硬膜外導(dǎo)管，給予0.375%羅哌卡因（AstraZeneca AB公司，國藥準(zhǔn)字H20140763，規(guī)格10 mL ∶100 mg）使麻醉狀態(tài)維持在T10以下，之后行麻醉誘導(dǎo)及麻醉維持，方法同對照組。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組在麻醉前（T0）、麻醉后1 h（T1）、術(shù)畢（T2）及術(shù)后24 h（T3）不同時間點時各凝血指標(biāo)水平變化;麻醉恢復(fù)期拔管時間、清醒時間、自主呼吸時間、意識恢復(fù)時間，術(shù)后24h 內(nèi)評價兩組認(rèn)知功能障礙（POCD）發(fā)生率;術(shù)后3個月內(nèi)采用多普勒超聲檢查患者術(shù)后DVT發(fā)生情況。

（1）凝血功能。選擇美國Biotek寶特伯騰ELX-808型酶標(biāo)儀，日本希森美康公司的全自動凝血分析儀（型號CS-5100）及相關(guān)配套試劑，采集患者外周靜脈血5 mL，以3500 r/min離心處理后分離出上層清液及血漿，嚴(yán)格按照操作說明書要求檢測D-二聚體（D-D）、纖維蛋白原（FIB）、抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）、纖溶酶原激活劑抑制物-1（PAI-1）、內(nèi)皮素-1（ET-1）等指標(biāo)水平變化[4]。（2）認(rèn)知功能。采用簡易智能量表（MMSE）進(jìn)行評價，總分30分，26分以下即為認(rèn)知功能障礙[5]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行分析。采用率（%）表示計數(shù)資料，組間行 Fisher χ2檢驗;以（ ±s）表示計量資料，組間行 t檢驗。當(dāng) P<0.05時表示差異存在統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 各凝血功能指標(biāo)變化

觀察組 T3時D-D、ET-1、FBI、PAI-1水平均低于對照組， AT-Ⅲ水平高于對照組（P<0.05）。見表1。

2.2 麻醉恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)

觀察組麻醉恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)時間均短于對照組（P<0.05）。見表2。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率

觀察組 POCD 與DVT 的發(fā)生率均低于對照組（P<0.05）。見表3。

3討論

手術(shù)創(chuàng)傷常會引發(fā)全身性應(yīng)激反應(yīng)，也是圍術(shù)期凝血機制異常的重要誘因，當(dāng)血液處于高凝狀態(tài)時則會導(dǎo)致術(shù)后 DVT 的形成，加之麻醉的影響還易出現(xiàn)記憶受損、認(rèn)知功能下降等，導(dǎo)致術(shù)后認(rèn)知功能障礙。因此，如何選擇安全有效的麻醉方式是下肢骨科手術(shù)麻醉中研究的熱點[6]。全身麻醉是以靜脈的形式麻醉全身，可有效抑制感覺，由下丘腦傳至大腦皮層，鎮(zhèn)痛效果明顯，但會明顯減少下肢血流，且不能阻斷手術(shù)傷害性刺激向中樞神經(jīng)的傳導(dǎo)，易誘發(fā)術(shù)后DVT 及 POCD。而硬膜外麻醉可有效阻斷手術(shù)創(chuàng)傷刺激上行傳導(dǎo)，擴張阻滯平面以下血管，保護(hù)機體的抗凝- 纖溶系統(tǒng)，抑制血液高凝狀態(tài)的產(chǎn)生，可有效預(yù)防術(shù)后DVT，當(dāng)與全身麻醉聯(lián)合應(yīng)用時則可充分發(fā)揮各自優(yōu)勢，保證麻醉安全、有效[7]。 D-D是血液高凝狀態(tài)及血栓形成的重要指標(biāo)，當(dāng)血管循環(huán)系統(tǒng)形成血塊時水平異常升高。 ET-1是血管內(nèi)皮損傷的常用指標(biāo)， FIB是纖維蛋白的前體，其水平升高可導(dǎo)致血液粘稠度增加，凝血因子活性增強，促進(jìn)血栓形成。 PAI-1可抑制活性纖溶酶的生成及纖維蛋白的降解，促進(jìn)血栓形成[8]。 AT-Ⅲ 可使多種凝血因子滅活，上述指標(biāo)均可反映集體的凝血機制。本研究結(jié)果表明，觀察組T3時D-D、ET-1、FBI、PAI-1水平均低于對照組， AT-Ⅲ水平顯著高于對照組;觀察組麻醉恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)時間均短于對照組;觀察組POCD 與DVT 的發(fā)生率均低于對照組（P<0.05）。

綜上所述，全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉可有效預(yù)防及減少術(shù)后血液高凝狀態(tài)，促進(jìn)麻醉恢復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，在下肢骨科手術(shù)患者麻醉中具有較高的應(yīng)用價值。

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（收稿日期：2021-03-05）