急性腦梗死下肢深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素分析及阿加曲班療效觀察*

周鐵仁，丁慶剛，王維佳，李建軍

（河北省霸州市第二醫(yī)院，河北 廊坊 065701）

急性腦梗死是顱腦內(nèi)部血流突然中斷后導(dǎo)致的腦組織壞死，又稱(chēng)急性缺血性腦卒中，伴神經(jīng)細(xì)胞、星形膠質(zhì)細(xì)胞、膠質(zhì)細(xì)胞損傷，可致殘甚至致死，其發(fā)病主要與頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成及血栓栓塞性物質(zhì)的存在密切相關(guān)［1-2］。患者長(zhǎng)時(shí)間臥床治療，會(huì)導(dǎo)致肢體的全身活動(dòng)減少，而導(dǎo)致血流不暢，并形成血凝塊，同時(shí)伴下肢腫脹、疼痛等，引發(fā)下肢深靜脈血栓（DVT）［3］。血栓形成后會(huì)導(dǎo)致血液在深靜脈內(nèi)凝結(jié)，引起靜脈內(nèi)血液回流障礙，血栓長(zhǎng)期存在會(huì)導(dǎo)致下肢缺血壞死，也不利于急性腦梗死的治療［4-5］，臨床對(duì)此高度關(guān)注［6-7］。本研究中觀察了下肢DVT 的發(fā)生情況，并采用單因素和多因素分析法探討了相關(guān)影響因素，同時(shí)觀察阿加曲班的干預(yù)效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中中西醫(yī)急診診治專(zhuān)家共識(shí)》中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］，經(jīng)頭顱 CT、血管造影檢查確診為急性腦梗死；入院后確診下肢DVT［9］；發(fā)病至入院時(shí)間不超過(guò)24 h；對(duì)本研究擬用藥物無(wú)過(guò)敏反應(yīng)和禁忌證。本研究方案符合《赫爾辛基宣言》中的倫理學(xué)要求，患者家屬簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心、肝、腎功能不全；活動(dòng)性出血、凝血功能障礙；長(zhǎng)期服用抗凝藥物；妊娠期或哺乳期；精神狀態(tài)異常、自身免疫性疾病及惡性腫瘤；入組前已存在下肢DVT。

脫落/剔除標(biāo)準(zhǔn)：中途自愿退出本研究；臨床資料、一般資料不全或不完整；未嚴(yán)格按本研究治療方案服藥。

病例選擇與分組：選取醫(yī)院2017 年3 月至2019 年4 月收治的急性腦梗死患者173 例，按超聲檢測(cè)結(jié)果分為血栓組（46 例）和非血栓組（127 例）。

1.2 方法

統(tǒng)計(jì)兩組患者的基礎(chǔ)資料及臨床資料，包括性別、年齡、吸煙史、飲酒史、家庭年收入、文化程度、居住環(huán)境、臥床時(shí)間、糖尿病病史、高血壓史、高脂血癥病史、機(jī)械通氣時(shí)間、預(yù)防性服用溶栓藥物、D-二聚體（D-D）水平等，并進(jìn)行單因素分析，建立Logistic 多元回歸模型，分析急性腦梗死并下肢DVT 的危險(xiǎn)因素。

兩組患者均進(jìn)行抗血小板聚集、改善微循環(huán)、控制血壓、補(bǔ)液及維持電解質(zhì)平衡等基礎(chǔ)治療，血栓組患者加予阿加曲班注射液（日本田邊三菱制藥株式會(huì)社，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20150270，規(guī)格為每支2 mL ∶10 mg）6 mL，加入0.9%氯化鈉注射液靜脈滴注，每日 1 次，連續(xù)治療1 周。于治療前后分別采集患者空腹靜脈血各約3 mL，采用SYSMEX CA620 型全自動(dòng)血凝分析儀（美國(guó)希森美康公司）檢測(cè) D-D、纖維蛋白原（Fib）水平及活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT），采用 Rheotest RN 4.1 型全自動(dòng)旋轉(zhuǎn)血液流變儀（德國(guó)百百赫公司）檢測(cè)高切全血黏度（HBV）、中切全血黏度（MBV）、低切全血黏度（LBV）水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 單因素分析

兩組患者年齡、臥床時(shí)間、高脂血癥病史、溶栓藥預(yù)防服用情況、D-D 水平有顯著差異（P ＜ 0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1 下肢DVT 發(fā)生的單因素分析

2.2 多元回歸分析

以表1 內(nèi)容為多因素分析的樣本資料，以急性腦梗死患者并發(fā)下肢 DVT 為因變量，以表 1 中 P ＜0.05 的影響因素為自變量，賦值并建立Logistic 多元回歸分析模型（見(jiàn)表2）。分析顯示，高齡、長(zhǎng)期臥床、高脂血癥病史、未服用溶栓藥物預(yù)防、高 D-D 水平是下肢DVT 形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（見(jiàn)表3）。

2.3 阿加曲班干預(yù)效果

結(jié)果見(jiàn)表4。

2.4 不良反應(yīng)

血栓組患者予阿加曲班后出現(xiàn)惡心嘔吐、皮疹各2 例，腹瀉、消化道出血各1 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為13.04%。

表2 多元回歸分析設(shè)計(jì)方案及變量賦值

表3 下肢DVT 發(fā)生的多因素分析

表4 阿加曲班治療前后效果比較（，n=46）

表4 阿加曲班治療前后效果比較（，n=46）

時(shí)間治療前治療后t 值P 值D-D（μg/L）289.35±38.41 205.71 ±21.34 12.910 0.000 Fib（g/L）4.74±1.45 3.34 ±0.97 5.443 0.000 APTT（s）24.98±2.81 30.06 ±2.08 9.855 0.000 HBV（mPa·s）4.09 ±1.34 3.24 ±0.93 3.534 0.001 MBV（mPa·s）5.09±1.76 3.61 ±1.34 4.538 0.000 LBV（mPa·s）13.31±3.54 7.78 ±2.74 8.378 0.000

3 討論

下肢DVT 是臨床各型疾病常見(jiàn)并發(fā)癥，患者表現(xiàn)為下肢腫脹、疼痛、靜脈炎等，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致下肢缺血性壞死。下肢DVT 的形成增加了原發(fā)疾病的治療難度，也不利于治療與恢復(fù)。評(píng)估其形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素對(duì)于該病的防治有重要指導(dǎo)意義。

本研究結(jié)果顯示，急性腦梗死患者并發(fā)下肢DVT比例較高，應(yīng)引起臨床高度重視。單因素分析結(jié)果顯示，血栓組與非血栓組患者在年齡、臥床時(shí)間、高脂血癥病史、溶栓藥物預(yù)防服用情況、D-D 水平等比較差異有顯著性。Logistic 多因素分析結(jié)果顯示，高齡、長(zhǎng)期臥床、有高脂血癥病史、未預(yù)防性服用溶栓藥物、高 D-D 水平是下肢DVT 發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

急性腦梗死患者多為中老年人群，隨著年齡的增大，患者的血管彈性變差、靜脈血管內(nèi)膜變得更粗糙，肌肉泵血功能顯著下降，血管內(nèi)皮促凝物質(zhì)蓄積增多，凝血-抗凝平衡狀態(tài)被打破，凝血功能亢進(jìn)，更易發(fā)生下肢DVT，故對(duì)于年齡超過(guò)60 歲的老年患者，應(yīng)密切觀察其下肢狀態(tài)，及時(shí)做好預(yù)防措施［10］。對(duì)于長(zhǎng)期臥床的患者，應(yīng)通過(guò)物理按摩療法，按摩、被動(dòng)或主動(dòng)活動(dòng)等方式促進(jìn)下肢易血栓部位的靜脈血液循環(huán)，激活纖溶系統(tǒng)活性，從而緩解高凝血液狀態(tài)，減少血栓的形成［11］。高脂血癥病史患者易形成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，使血液黏度增加，血流速率減慢，誘發(fā)下肢DVT 形成，故應(yīng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)血脂治療［12］。給予抗凝藥物、抗血小板藥物補(bǔ)充預(yù)防，則可大幅減少下肢DVT 的發(fā)生。D-D 源于纖溶酶溶解的交聯(lián)纖維蛋白凝塊，主要反映纖維蛋白溶解功能，水平升高可能預(yù)示下肢靜脈血栓的形成，臨床可作為下肢 DVT 形成的診斷標(biāo)志物［13-14］。

對(duì)于已形成的下肢DVT，經(jīng)阿加曲班治療可獲良好的溶栓效果。本研究中血栓組患者治療后的 D-D，F(xiàn)ib，HBV，MBV，LBV 水平均顯著低于治療前，APTT 顯示長(zhǎng)于治療前。這是因?yàn)榘⒓忧酁樾滦涂鼓幬?，溶栓作用較強(qiáng)，屬低分子精氨酸衍生物，進(jìn)入機(jī)體后能與凝血酶催化位點(diǎn)有機(jī)結(jié)合，可逆性地直接抑制凝血酶的活性，與凝血因子Ⅱa 結(jié)合和滅活，發(fā)揮抗凝作用［15-16］，有效溶解下肢靜脈中的栓塞性物質(zhì)，改善凝血功能指標(biāo)和血液流變學(xué)指標(biāo)。安全性評(píng)價(jià)顯示，阿加曲班治療期間藥品不良反應(yīng)發(fā)生率較低。

綜上所述，我院急性腦梗死并發(fā)下肢DVT 發(fā)生率較高，其發(fā)生受患者年齡、臥床時(shí)間、高脂血癥病史、是否服用溶栓藥物預(yù)防及 D-D 水平等因素的影響。對(duì)于已形成下肢DVT 的患者，給予阿加曲班治療，可改善其凝血功能及血液流變學(xué)指標(biāo)。