BTR策略在孤獨(dú)癥譜系障礙兒童中的干預(yù)效果

李平甘 吳若豪 李棟方 孫怡 何展文 周小琳 李宇 陳啟慧 羅向陽(yáng)

孤獨(dú)癥譜系障礙(autism spectrum disorder，ASD)是一種非常具有代表性的廣泛性發(fā)育障礙疾病[1]。ASD一般起病于 36個(gè)月以內(nèi)，主要表現(xiàn)為三大類核心癥狀，即：社會(huì)交往障礙、交流障礙、興趣狹窄和刻板重復(fù)的行為方式[2]。如果ASD的患兒沒(méi)有得到及時(shí)有效的治療干預(yù)，將會(huì)給ASD患兒的家庭和社會(huì)帶來(lái)非常沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神壓力。

BTR整體策略為中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院兒科羅向陽(yáng)教授國(guó)內(nèi)首創(chuàng)，具體內(nèi)容包括：B1-Biology(生物學(xué))，T1-Therapy(治療)，R1-Rehabilitation(康復(fù))，B2-Bit(兩指法教育)，T2-Teach(孤獨(dú)癥教學(xué))，R2-Rule(規(guī)則)，B3-Block(模塊-整體)，T3-Technology(技術(shù))，R3-Relation(融合)。中心理念是“醫(yī)教結(jié)合”，即從醫(yī)學(xué)與生活方式上尋找ASD病因，利用適當(dāng)?shù)乃幬镏委熍浜弦浴皟芍阜ń逃睘楹诵牡慕虒W(xué)干預(yù)，最終讓ASD患兒建立基本的行為道德準(zhǔn)則，遵守規(guī)則，得到最大程度的康復(fù)，并實(shí)現(xiàn)科學(xué)融合，與人群建立穩(wěn)定的關(guān)系。具體訓(xùn)練時(shí)提供以家庭為背景的親情教學(xué)的成長(zhǎng)環(huán)境，以社會(huì)為背景的集體課學(xué)習(xí)環(huán)境，以自然為背景的游戲課的融合環(huán)境，旨在培養(yǎng)ASD兒童的社交技能，培養(yǎng)社會(huì)規(guī)則。其中 “兩指法教育”[3]是指利用兩個(gè)手指來(lái)教育孩子，拇指表示表?yè)P(yáng)、鼓勵(lì)、理解和包容；食指表示指示、命令、批評(píng)和懲罰。兩指法不僅適用于廣大兒童，更適用于ASD兒童。

本研究選取了在本院接受治療的ASD患兒30例，給予BTR策略康復(fù)訓(xùn)練，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

1.對(duì)象：選取2018年1月至2018年9月在中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院兒科住院的ASD兒童30例，其中男性患兒23例，女性患兒7例?；純耗挲g2～6歲，平均(3.4 ± 1.1)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《美國(guó)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)(第5版)》(DSM-5)關(guān)于ASD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；(2)已經(jīng)排除精神發(fā)育遲滯、Rett綜合征和語(yǔ)言發(fā)育障礙等其他類型的疾?。?3)以往沒(méi)有接受過(guò)其他形式的訓(xùn)練治療。所有患兒家長(zhǎng)均簽署知情同意書。

2. BTR策略方法：以家庭、社會(huì)、自然等環(huán)境為主要教學(xué)場(chǎng)景，以集體課為載體，以游戲課為主要方式，固定的特教老師對(duì)ASD兒童進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，特教老師與訓(xùn)練兒童的比例約為1∶2。住院期間通過(guò)行為觀察選擇適合物品作為強(qiáng)化物，進(jìn)行個(gè)訓(xùn)、游戲及團(tuán)體課，每次課程30分鐘。主導(dǎo)老師進(jìn)行指令提出、執(zhí)行、強(qiáng)化行為工作，輔助老師配合兒童完成指令，適當(dāng)給予相應(yīng)輔助、提示。訓(xùn)練結(jié)束后指導(dǎo)家長(zhǎng)在家庭中鞏固訓(xùn)練。所有患兒在治療前、治療3個(gè)月及6個(gè)月時(shí)進(jìn)行心理評(píng)估復(fù)測(cè)。若患兒存在嚴(yán)重的異常行為，如攻擊和自傷行為、睡眠障礙、激惹、多動(dòng)及注意力缺陷等則予利培酮0.3～0.5 mg/d(年齡大于5歲的患兒)[5]。

3. 評(píng)估工具：

(1)采用ASD兒童行為評(píng)定量表(autism behavior checklist，ABC)評(píng)定ASD兒童行為特征，異常興趣行為與問(wèn)題行為越多，情緒控制越差，社交障礙越重，評(píng)分越高。

(2)采用兒童孤獨(dú)癥評(píng)定量表(childhood autism rating scale，CARS)評(píng)價(jià)兒童ASD嚴(yán)重程度，30～36分為輕-中度，>36分為重度，評(píng)分越高，程度越重。

(3)采用兒童心理教育量表(psycho-educational profile，PEP)評(píng)估ASD兒童溝通能力。該量表由美國(guó)北卡羅來(lái)納州立大學(xué)Schopler等編制而成，于2005年修訂為第3版(PEP-3)。本研究采用由香港協(xié)康會(huì)編制而成的中文版PEP-3[6]，可評(píng)估ASD兒童的強(qiáng)弱項(xiàng)以及發(fā)展/適應(yīng)程度。中文版PEP-3評(píng)估內(nèi)容分為三個(gè)部分：發(fā)展及行為副測(cè)驗(yàn)、兒童照顧者報(bào)告和合成分?jǐn)?shù)。其中發(fā)展及行為副測(cè)驗(yàn)包括：認(rèn)知(語(yǔ)言/語(yǔ)前)(CVP)、語(yǔ)言表達(dá)(EL)、語(yǔ)言理解(RL)、小肌肉 (FM)、大肌肉 (GM)、模仿 (視覺(jué)/動(dòng)作 )(VMI)、情感表達(dá)(AE)，社交互動(dòng)(SR)、行為特征-非語(yǔ)言(CMB)、行為特征-語(yǔ)言(CVB)。兒童照顧者報(bào)告包括：?jiǎn)栴}行為(PB)、個(gè)人自理(PSC)、適應(yīng)行為(AB)。合成分?jǐn)?shù)包括：溝通(C)、體能(M)、行為(MB)。中文版PEP-3使用原積分、發(fā)展年齡評(píng)估孤獨(dú)癥兒童的發(fā)展能力和行為特征[7]。

本研究中所有ASD兒童均由有資質(zhì)的專業(yè)人員實(shí)行評(píng)估測(cè)試，使用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)，嚴(yán)格按照操作程序?qū)嵤┰u(píng)估。測(cè)試結(jié)果應(yīng)用PEP-3軟件分析系統(tǒng)進(jìn)行分析。

結(jié)果

1. 治療前后臨床癥狀對(duì)比：以3例患兒的治療前后情況對(duì)比為例，病例1～3依次為1歲11月女童，2歲3月男童和5歲7月男童。治療后3例患兒的語(yǔ)言能力、行為情緒控制能力提升，問(wèn)題行為發(fā)生減少；自我意識(shí)、目光交流狀態(tài)均提升。ABC評(píng)分、CARS評(píng)分降低，PEP-3對(duì)應(yīng)的月齡提升。見(jiàn)表1。

表1 3例ASD兒童康復(fù)前及訓(xùn)練3、6個(gè)月后的情況對(duì)比

注：*強(qiáng)化次數(shù)

2.治療前后 ABC、CARS量表評(píng)分值的比較：治療6個(gè)月后30例ASD患兒ABC量表各個(gè)因子得分及總分均顯著低于治療前(P<0.05)。見(jiàn)表2。治療前ASD患兒CARS平均分值為(38.9±5.5)，治療6個(gè)月后降至(32.7±4.3)，CARS評(píng)分顯著優(yōu)于治療前(P<0.05)。

3. 治療前后PEP-3量表評(píng)估分值及月齡的比較：治療6個(gè)月后，患兒語(yǔ)言能力、行為情緒控制能力提升，問(wèn)題行為發(fā)生減少；自我意識(shí)、目光交流狀態(tài)均提升。PEP-3對(duì)應(yīng)的月齡提升。見(jiàn)表3。

討論

兒童ASD預(yù)后不理想[8]，病因不明確[9-10]，因此沒(méi)有特效的根治方法。目前在臨床上對(duì)于兒童ASD的治療，大多采用綜合訓(xùn)練為主，加上一些其他輔助治療方法[11-12]。

BTR策略，亦稱BTR初級(jí)模式是指：B1-Biology從生物學(xué)角度認(rèn)識(shí)自閉癥，T1-Therapy(治療)，按患兒異常行為的嚴(yán)重程度(如攻擊和自傷行為、睡眠障礙、激惹、多動(dòng)及注意力缺陷等)予利培酮0.3～0.5 mg/d(年齡大于5歲的患兒)，治療前后均定期進(jìn)行心電圖、血常規(guī)、肝功能的檢測(cè)；R1-Rehabilitation(康復(fù))，以家庭、社會(huì)、自然等環(huán)境為主要教學(xué)場(chǎng)景，以集體課為載體，以游戲課為主要方式，針對(duì)ASD的核心癥狀，培養(yǎng)孩子的社交技能與社會(huì)規(guī)則；B2-Bit(兩指法教育)，嚴(yán)-形成三律：出生后至幼兒期的規(guī)律、學(xué)齡前期至青春前期的紀(jì)律以及青春期的法律，寬-促進(jìn)三探索：空間探索、知識(shí)探索、思想探索；T2-Teach(孤獨(dú)癥教學(xué))，即(1)以專家給出的康復(fù)指導(dǎo)作為依據(jù)，結(jié)合“兩指法教育”理念；(2)提供以家庭為背景的親情教學(xué)的成長(zhǎng)環(huán)境，以社會(huì)為背景的集體課的學(xué)習(xí)環(huán)境，以自然為背景的游戲課的融合環(huán)境；(3)培養(yǎng)孩子的社交技能，培養(yǎng)社會(huì)規(guī)則；R2-Rule(規(guī)則)，給孩子建立社會(huì)規(guī)則，并讓孩子遵守，是孩子融入社會(huì)的一道大門，是周圍的人接納孩子的第一步；B3-Block(模塊-整體)，T3-Technology(技術(shù))，R3-Relation(融合)，由于訓(xùn)練場(chǎng)所不再是空洞的教室，而是仿真家庭模式，并且由單純的老師指引變成了家長(zhǎng)同時(shí)輔助，仿真的生活環(huán)境與熟悉的人物，除了可以減少孩子對(duì)參與干預(yù)學(xué)習(xí)的排斥感以外，還可以幫助孩子把訓(xùn)練效果延續(xù)到生活中，從而幫助孩子建立起友好的自我關(guān)系、與人關(guān)系、與環(huán)境關(guān)系，在社會(huì)上搭建起社交的橋梁，幫助孩子實(shí)現(xiàn)融合。見(jiàn)圖1、圖2。

表2 治療前后ASD患兒ABC量表評(píng)估分值的比較分，n=30 )

注：兩組比較，*P<0.05

表3 治療前后ASD患兒PEP-3量表評(píng)估分值及月齡的比較

注：兩組比較，*P<0.05

圖1 嚴(yán)/寬-兩分法教育

圖2 BTR策略模式圖

BTR策略一改目前醫(yī)療單位及康復(fù)機(jī)構(gòu)單純康復(fù)訓(xùn)練的治療方法，而是“醫(yī)教結(jié)合”，即從醫(yī)學(xué)與生活方式上尋找ASD病因，利用適當(dāng)?shù)乃幬镏委熍浜弦浴皟芍阜ń逃睘楹诵牡慕虒W(xué)干預(yù)，最終讓ASD孩子建立基本的行為道德準(zhǔn)則，遵守規(guī)則，得到最大程度的康復(fù)，并實(shí)現(xiàn)科學(xué)融合，與人群建立穩(wěn)定的關(guān)系。

在完成6個(gè)月康復(fù)訓(xùn)練的ASD患兒中，PEP相對(duì)應(yīng)的溝通月齡(認(rèn)知、語(yǔ)言理解、語(yǔ)言表達(dá)、溝通能力)均明顯提升，同時(shí)交流態(tài)度改善，交流意識(shí)增強(qiáng)，對(duì)自我意識(shí)(呼名反應(yīng))由無(wú)或偶爾提升至4～5次/10次，與人目光交流、對(duì)視次數(shù)相應(yīng)提升；ABC評(píng)分和CARS評(píng)分均降低。實(shí)踐證明，BTR策略的運(yùn)用在ASD兒童學(xué)習(xí)新的詞匯、詞匯量的擴(kuò)展甚至象征性理解能力的提高方面具有一定的作用。

目前我國(guó)孤獨(dú)癥患者人數(shù)已超1 000萬(wàn)，其中孤獨(dú)癥兒童人數(shù)超過(guò)200萬(wàn)名[13]，這其中還未包括癥狀較輕、尚未就診或確診的人群。在如此嚴(yán)峻的情況下，本院兒童神經(jīng)?？漆槍?duì)ASD，開(kāi)展了專業(yè)性、科學(xué)性的診斷、治療和康復(fù)工作。首創(chuàng)的BTR策略因其實(shí)用性、易操作性、廣泛適應(yīng)性為ASD兒童的康復(fù)工作開(kāi)創(chuàng)了新的局面，可以為ASD患者提供有效幫助，讓ASD患者與社會(huì)群體更好地完成科學(xué)性的融合。目前BTR策略在ASD兒童的康復(fù)訓(xùn)練處于探索階段，需要進(jìn)一步完善。