急性呼吸窘迫綜合征非藥物治療現(xiàn)狀及進(jìn)展▲

梁 瓊 黃 霞 羅維貴 覃春艷 農(nóng) 進(jìn)

(右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣西百色市 533000)

【提要】 急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是由肺內(nèi)和肺外原因引起的、以呼吸窘迫和低氧血癥為顯著特征的非心源性肺水腫疾病，其發(fā)病急、致死率高，在臨床上受到廣泛關(guān)注。本文就ARDS的非藥物治療現(xiàn)狀及進(jìn)展作一綜述。

急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)是臨床上常見的非心源性肺水腫疾病，由肺炎、肺挫傷等肺內(nèi)原因和全身嚴(yán)重感染、休克、高危手術(shù)等肺外原因引起，其臨床表現(xiàn)主要為呼吸窘迫和低氧血癥，發(fā)病急、致死率高。現(xiàn)臨床上多采用“柏林定義”對ARDS作出診斷及對其嚴(yán)重程度分層。ARDS的治療方法可分為機械通氣治療與非機械通氣治療兩大類。機械通氣治療包括無創(chuàng)通氣和有創(chuàng)通氣及機械通氣輔助治療等。非機械通氣治療包括藥物治療、血液凈化治療和營養(yǎng)干預(yù)等。本文就ARDS的非藥物治療現(xiàn)狀及進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 機械通氣治療

1.1 小潮氣量 小潮氣量作為一種保護性肺通氣策略，是臨床治療ARDS的主要手段[1]。有研究顯示，采用傳統(tǒng)潮氣量治療的死亡率顯著高于小潮氣量治療[2]，傳統(tǒng)潮氣量(10～15 mL/kg)會增加患者呼吸道壓力，導(dǎo)致肺內(nèi)壓力過高而使肺泡損傷，氣體漏出肺泡外組織引發(fā)呼吸機相關(guān)肺損傷，影響預(yù)后。采用小潮氣量(6～8 mL/kg)治療可有效避免肺泡過度擴張、復(fù)張及反復(fù)坍塌，使肺容量達(dá)到較高水平，氧合達(dá)到更好的效果，可減少呼吸機相關(guān)肺損傷等并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生存率[3]。但有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，由于患者病理、生理存在明顯的個體差異，部分患者采用小潮氣量治療后會增加CO2潴留的風(fēng)險[4]，出現(xiàn)肺泡閉合、小氣道等現(xiàn)象，導(dǎo)致氧合不足引發(fā)肺損傷[5]。因此有學(xué)者提出更小潮氣量(≤4 mL/kg)可有效減少肺損傷，結(jié)果顯示更小潮氣量可有效抑制ARDS高風(fēng)險患者的病情進(jìn)展,通氣效果更為顯著，預(yù)后良好[6]。隨著潮氣量的降低，患者呼吸頻率隨之加快，呼吸頻率過快可能會導(dǎo)致內(nèi)源性呼氣末正壓(intrinsic positive end-expiratory pressure，PEEP)，且小潮氣量也會增加患者呼吸性酸中毒和高碳酸血癥的風(fēng)險。如何根據(jù)ARDS患者的缺氧程度設(shè)置理想的潮氣量和最佳PEEP水平，降低致命性低氧血癥的發(fā)生率和減少肺損傷，仍有待進(jìn)一步研究。

1.2 呼氣末正壓通氣 呼氣末正壓通氣是指機械呼吸機在吸氣相產(chǎn)生正壓，氣體進(jìn)入肺部，呼氣末氣道壓力仍保持高于大氣壓，使氣道內(nèi)維持在正壓水平，防止肺泡萎縮塌陷[7]。呼氣末正壓通氣的主要作用機制：(1)呼氣末由于肺泡內(nèi)正壓的頂托作用，使關(guān)閉的小氣道再次開放，改善肺內(nèi)氣體交換，減少因肺泡周期性塌陷和復(fù)張時產(chǎn)生的剪切力造成氣壓傷的風(fēng)險；(2)呼氣末肺泡呈膨脹狀態(tài)，增加肺功能殘氣量，改善通氣/血流值，防止肺泡萎縮塌陷和肺不張，進(jìn)而改善肺順應(yīng)性和氧合；(3)肺內(nèi)維持在正壓水平可減少肺泡內(nèi)毛細(xì)血管內(nèi)液體的滲出進(jìn)而降低肺水腫的發(fā)生率[8]。然而過高的PEEP會增加肺泡過度牽張的風(fēng)險，過低的PEEP不能使肺泡達(dá)到有效復(fù)張的目的[9]。有研究發(fā)現(xiàn)[10-11]，對小兒ARDS使用小潮氣量聯(lián)合呼氣末正壓通氣治療可有效減少肺泡內(nèi)液體滲出，避免肺泡過度牽張，降低肺損傷的風(fēng)險，增加肺氧合及順應(yīng)性，改善患兒血氣水平，降低死亡風(fēng)險。目前對PEEP高低的定義一直存在爭議[12-13]，因此在臨床治療中應(yīng)根據(jù)ARDS患者的具體情況選擇合適的PEEP水平。

1.3 俯臥位通氣 機械通氣治療ARDS可顯著改善機體氧合狀況, 提高患者的生存率，但不同臥床體位實施機械通氣的治療效果不同。采用常規(guī)仰臥位通氣可能會因重力影響導(dǎo)致重力依賴區(qū)域通氣/血流比失調(diào)，增加肺水腫或肺不張的風(fēng)險[14]。俯臥位通氣是ARDS的輔助治療方法之一，具有操作簡單、費用低等優(yōu)勢，得到患者和醫(yī)生的廣泛認(rèn)可。俯臥位通氣可緩解患者肺泡膨脹程度，促進(jìn)氣體在肺內(nèi)分流，維持肺泡的穩(wěn)定性，改善患者的重力梯度，使通氣/血流比更趨合理，減輕重力依賴區(qū)的受壓狀況，進(jìn)而改善氧合[15]。王方方等[16]研究顯示ARDS患者采用俯臥位通氣治療可有效糾正氧合狀態(tài)，有助于改善嚴(yán)重低氧血癥。但俯臥位通氣能否改善患者的生存率仍存在爭議。Guerin等[17]的研究結(jié)果顯示對于重度ARDS患者早期進(jìn)行延長的俯臥位通氣治療，可顯著降低患者第28天和第90天的死亡率。但這僅針對俯臥位通氣超過16 h的重度ARDS患者有效，并不針對輕度和中度ARDS患者[18]。俯臥位通氣對護理質(zhì)量要求較高，推薦伴高平臺壓或有嚴(yán)重低氧血癥的重癥ARDS患者采用俯臥位通氣聯(lián)合小潮氣量通氣治療，可改善患者預(yù)后效果，提高患者生存率[19-20]。

1.4 高頻振蕩通氣 高頻振蕩通氣是一種新型的機械通氣方式，即將高速氣流通過偏流的方式進(jìn)入肺中，完成氣體交換及氣體的濕化。高頻振蕩通氣的潮氣量更小，平臺壓更低，可維持較高的平均氣道壓，使萎陷的肺泡復(fù)張，進(jìn)而改善患者通氣及灌流情況[21]。經(jīng)鼻無創(chuàng)高頻振蕩通氣在新生兒科中應(yīng)用較為廣泛，可有效防止肺泡內(nèi)發(fā)生壓力或容量驟降或驟升等現(xiàn)象，提高患兒治療期間自主呼吸頻率，改善血氧含量，使肺復(fù)張達(dá)到理想狀態(tài)，維持肺內(nèi)穩(wěn)定，降低并發(fā)癥的發(fā)生率[22]，還可以提高患兒舒適度，保護氣道的防御反應(yīng)，減少鎮(zhèn)靜劑的使用，有助于疾病恢復(fù)[23]。朱延平等[24]研究發(fā)現(xiàn)，使用經(jīng)鼻無創(chuàng)高頻振蕩通氣治療的患兒慢性肺損傷的發(fā)生率更低，PaO2、SaO2、P/F、a/APO2等指標(biāo)改善顯著，更利于氧合功能的改善。

2 輔助治療

2.1 高容量血液濾過 高容量血液濾過(high volume hemofiltration，HVHF)是ARDS的一種輔助治療手段，通過清除ARDS患者血漿中的IL-6、IL-8、TNF-α、IL-1β等炎癥介質(zhì)，阻斷炎癥反應(yīng)的發(fā)生，減輕炎癥介質(zhì)對肺泡內(nèi)皮細(xì)胞的損害，進(jìn)而緩解ARDS的進(jìn)展[25]；同時HVHF可維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，過濾多余的水分，減少肺水腫的發(fā)生，進(jìn)而改善氧合功能，提高血氧含量，增加患者的生存率[26]。蔣勇等[27]研究結(jié)果顯示，ARDS患者經(jīng)持續(xù)HVHF治療后PaO2、PcvO2及氧合指數(shù)均較治療前明顯改善，血乳酸明顯降低，能顯著改善組織器官缺氧狀態(tài)，提高患者存活率。但由于HVHF的技術(shù)要求過高且治療費用昂貴，未能在臨床上廣泛運用[28]。

2.2 體外膜肺氧合 體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)又稱體外生命支持系統(tǒng)，指經(jīng)靜脈置管，通過血泵將血液從靜脈引出至體外，經(jīng)氧合膜進(jìn)行氣體交換后將血液輸送到主動脈或右心房中，進(jìn)而為機體輸送氧氣，排出CO2，為患者提供呼吸支持的治療措施[29]。ECMO治療ARDS的優(yōu)勢：(1)可增加氧輸送以改善機體缺氧癥狀，并有效清除CO2，有助于肺部恢復(fù)自主呼吸功能[30 ]；(2)可降低患者的自主呼吸驅(qū)動，避免因過低潮氣量導(dǎo)致的CO2潴留和酸中毒，減少肺損傷，更好地實施肺保護性通氣，改善患者預(yù)后；(3)膜肺和血泵分別起到人工肺和人工心的作用，可用于體外呼吸和心臟支持，使心臟和肺得到充分休息，有利于心肺功能恢復(fù)。有數(shù)據(jù)顯示，俯臥位通氣聯(lián)合ECMO可顯著改善ARDS患者肺順應(yīng)性和氧合指數(shù)[31]。但ECMO技術(shù)要求高、專業(yè)性強、管理難度大，ECMO支持治療過程中易出現(xiàn)出血、臟器功能損害、感染等并發(fā)癥，且治療費用過高，其推廣應(yīng)用有待進(jìn)一步研究和完善。

ARDS是重癥監(jiān)護病房中常見的危重癥疾病之一，因其高致殘率和高致死率而倍受關(guān)注，尋求有效的治療方法改善患者預(yù)后是臨床研究的重點方向。近年來，隨著機械通氣等器官功能支持治療技術(shù)的進(jìn)步，ARDS患者的預(yù)后得到明顯改善，但仍需進(jìn)一步完善。隨著對ARDS發(fā)病機制和病理生理研究的深入，以及研究技術(shù)的創(chuàng)新，遺傳學(xué)、蛋白質(zhì)組學(xué)、基因組學(xué)和其他技術(shù)也應(yīng)用在肺損傷的治療中，有望為臨床治療提供最佳的方案。