Ommaya 儲(chǔ)液囊腦室引流在腦出血患者外科治療中的應(yīng)用進(jìn)展▲

宋海鵬 周觀鳳 鄭宏來

(1 廣西防城港市中醫(yī)醫(yī)院，防城港市 538001；2 廣西衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院，廣西南寧市 530022)

【提要】 腦出血起病急驟，進(jìn)展迅速，死亡率高達(dá)40%～60%。如何降低腦出血患者的死亡率，提高患者術(shù)后的生存質(zhì)量，是臨床醫(yī)學(xué)和患者及家屬十分關(guān)注的問題。本文在此基礎(chǔ)上探討腦出血患者的外科治療中運(yùn)用Ommaya儲(chǔ)液囊腦室引流的治療進(jìn)展，為腦出血患者的治療提供新思路。

腦出血是指腦內(nèi)血管破裂引起的顱內(nèi)出血。腦出血患者在腦內(nèi)血腫形成后，其周圍腦組織出現(xiàn)海綿樣變性及缺血區(qū)，6～7 h后血腫內(nèi)成分分解滲透至周圍腦組織，引起出血、壞死，從而造成腦組織的更進(jìn)一步損害。Ommaya儲(chǔ)液囊腦室引流是一種操作簡便、實(shí)用、安全的方法，應(yīng)用于腦出血患者的外科治療中，對預(yù)防顱內(nèi)感染和促進(jìn)腦出血患者康復(fù)具有較好的改善作用。

1 Ommaya儲(chǔ)液囊在腦出血患者治療中的應(yīng)用

1.1 Ommaya儲(chǔ)液囊簡介 Ommaya儲(chǔ)液囊是Ommaya于1963年發(fā)明的一種腦室引流裝置，該裝置由儲(chǔ)液囊和引流管連接而成[1]。Ommaya儲(chǔ)液囊植入腦部，在MRI、CT等影像下可視操作，影像數(shù)據(jù)通過手術(shù)計(jì)劃系統(tǒng)在計(jì)算機(jī)技術(shù)水平對顱內(nèi)特定靶點(diǎn)、病灶進(jìn)行精確定位，應(yīng)用三維坐標(biāo)體系建立坐標(biāo)，保證Ommaya儲(chǔ)液囊與腦室通暢，再向Ommaya儲(chǔ)液囊中定期注入神經(jīng)修復(fù)因子與營養(yǎng)因子，從而達(dá)到修復(fù)腦組織、改善腦功能的作用。

1.2 Ommaya儲(chǔ)液囊植入對腦出血后腦積水發(fā)生的預(yù)防和治療效果 盧相琦[2]對使用儲(chǔ)液囊植入腦室引流的腦出血合并腦積水的新生兒進(jìn)行回顧性資料分析，結(jié)果顯示腦室儲(chǔ)液囊植入引流操作相對簡便、療效可靠、風(fēng)險(xiǎn)較小，能夠在短時(shí)間內(nèi)有效防止頭圍及腦室的進(jìn)一步增大，并表示及早發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血或腦室積水時(shí)，采用儲(chǔ)液囊植入引流可避免其行永久性分流手術(shù)，患者預(yù)后良好。陳盛勇等[3]對腦出血患者行Ommaya儲(chǔ)液囊植入聯(lián)合側(cè)腦室外引流，結(jié)果顯示觀察組患者腦積水發(fā)生率明顯低于對照組(10.00% vs. 27.5%，P<0.05)，預(yù)后良好率高于對照組(57.50% vs. 30.00%，P<0.05)，說明Ommaya儲(chǔ)液囊的植入可降低腦出血后腦積水的發(fā)生率，對改善預(yù)后具有促進(jìn)作用，值得臨床推廣。喬志立[4]對30例早期腦積水患者實(shí)施Ommaya儲(chǔ)液囊埋植術(shù)治療，結(jié)果顯示治療后的格拉斯哥昏迷量表預(yù)后評(píng)分顯著高于治療前(P<0.05)，證實(shí)對顱腦外傷及高血壓腦出血合并早期腦積水患者采取Ommaya儲(chǔ)液囊埋植術(shù)治療切實(shí)可行，療效顯著。

1.3 Ommaya儲(chǔ)液囊腦室引流在減少腦出血患者顱內(nèi)感染的效果 劉化文等[5]對自發(fā)性腦出血破入腦室或原發(fā)性腦室出血產(chǎn)生急性腦積水需行側(cè)腦室外引流患者的出血側(cè)行腦室外引流，對側(cè)或非出血側(cè)行Ommaya儲(chǔ)液囊植入，與對照組常規(guī)側(cè)腦室單側(cè)或雙側(cè)外引流進(jìn)行比較。結(jié)果顯示，術(shù)中使用Ommaya儲(chǔ)液囊植入能夠有效延長引流時(shí)間，降低感染率，具有較好的臨床療效，值得推廣。吳分浪等[6]對收治的腦出血患者使用Ommaya儲(chǔ)液囊植入術(shù)，術(shù)后用頭皮留置針穿刺Ommaya儲(chǔ)液囊外接引流袋引流腦脊液。其中A組術(shù)后第1天往Ommaya儲(chǔ)液囊內(nèi)注入1 mg地塞米松及20 000 U尿激酶，B組術(shù)后第1天往Ommaya儲(chǔ)液囊內(nèi)注入20 000 U尿激酶，C組直接引流。結(jié)果顯示，與C組相比，A、B兩組總有效率較高且(均P<0.05)均大于60%，且與C組相比，A、B兩組腦積水發(fā)生率偏低；而A組的總有效率又高于B組，腦積水發(fā)生率略低于B組(均P>0.05)，提示腦出血破入腦室患者采用Ommaya儲(chǔ)液囊植入行腦脊液外引流聯(lián)合地塞米松、尿激酶腦室內(nèi)注入治療，可有效降低腦積水發(fā)生率，改善患者預(yù)后，具有較高的應(yīng)用價(jià)值。

1.4 Ommaya儲(chǔ)液囊引流在促進(jìn)腦出血患者術(shù)后的恢復(fù)效果 陳大剛等[7]將Ommaya儲(chǔ)液囊應(yīng)用于慢性硬膜下血腫的老年患者的治療中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，觀察組患者的臨床效果、住院時(shí)間以及血腫殘余量均顯著少于對照組(均P<0.05)。于廣久等[8]對28例小腦出血患者行Ommaya儲(chǔ)液囊埋置側(cè)腦室進(jìn)行引流，結(jié)果患者出院時(shí)的格拉斯哥昏迷量表評(píng)級(jí)預(yù)后良好率大于60%且恢復(fù)較好。

2 傳統(tǒng)腦出血的外科手術(shù)方式與Ommaya儲(chǔ)液囊引流的優(yōu)缺點(diǎn)分析

2.1 傳統(tǒng)腦出血的外科手術(shù)方式的分析 目前腦出血的外科手術(shù)治療方式有：(1)骨瓣開顱血腫清除。這是目前國內(nèi)治療高血壓腦出血較為成熟的手術(shù)方式之一。該方法雖然可以清除顱內(nèi)血腫，但是手術(shù)時(shí)間長，可能會(huì)造成大創(chuàng)傷、出血量多、術(shù)后水腫反應(yīng)嚴(yán)重等情況[9-11]。(2)小骨窗開顱血腫清除。該方法具有創(chuàng)傷小、顯微鏡下能精確暴露出血點(diǎn)、手術(shù)時(shí)間短、腦組織損傷少的特點(diǎn)，適用于腦出血的早期治療，但對于腦組織深部血腫清除則受到限制而導(dǎo)致無法完全清除血腫，腦組織及血管的副損傷較多[12-13]。(3)鉆孔穿刺吸除血腫。隨著立體定向、CT導(dǎo)向及微侵襲神經(jīng)外科的發(fā)展，運(yùn)用微創(chuàng)方法清除腦內(nèi)血腫得到廣泛應(yīng)用[14]，其具有操作簡便、腦組織損傷小、手術(shù)時(shí)間短等特點(diǎn)，對深部組織的血腫也能有效清除[15]。該術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)時(shí)間短，可在局麻下進(jìn)行，術(shù)中對正常腦組織損傷少；主要缺點(diǎn)是減壓不充分，術(shù)中易引起腦內(nèi)出血，尤其是在使用“絞絲”等工具破碎血腫，易因“盲目”操作損傷血管。(4)腦出血微創(chuàng)血腫引流術(shù)。過去腦室出血往往采取開顱進(jìn)行手術(shù)清創(chuàng)，但這對于患者而言創(chuàng)傷大，而且并發(fā)癥多，年老體弱者更無法忍受。隨著立體定向技術(shù)及CT導(dǎo)引定位的發(fā)展，國內(nèi)外臨床研究和學(xué)術(shù)探討現(xiàn)已基本達(dá)成共識(shí)，腦出血微創(chuàng)血腫引流術(shù)的療效要明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開顱腦內(nèi)血腫清除術(shù)[16]。因微創(chuàng)軟通道較硬通道CT掃描時(shí)無偽影，不易損傷腦內(nèi)血管，具有可據(jù)血腫殘留情況及時(shí)調(diào)整引流管、操作相對簡單、并發(fā)癥發(fā)生率相對較低等諸多優(yōu)勢而被推廣采用。近年來，有醫(yī)院使用神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)清除腦內(nèi)積血，但錐顱引起的顱骨微碎片間接刺破微小血管或腦內(nèi)部位、術(shù)后常發(fā)的原血腫部位再次血腫及因手術(shù)材料等原因?qū)е滦g(shù)后治療效果仍不滿意。而單純通過鉆孔腦室引流常因血塊堵塞而導(dǎo)致引流失敗，使用尿激酶腦室灌注引流有可能會(huì)導(dǎo)致術(shù)后顱內(nèi)感染[17]。

2.2 Ommaya儲(chǔ)液囊腦室引流的優(yōu)點(diǎn)分析 Ommaya儲(chǔ)液囊腦室引流是一種操作簡便、實(shí)用、安全的治療方法，可有效預(yù)防或緩解患者腦積水/腦水腫，對預(yù)防顱內(nèi)感染及促進(jìn)患者康復(fù)具有促進(jìn)作用。Vincken等[18-20]利用Ommaya儲(chǔ)液囊治療結(jié)核性腦膜炎、顱腦囊性腫瘤、囊性顱咽管瘤取得理想的效果，既能夠迅速緩解臨床癥狀，又能進(jìn)行多次抽液減壓，與常規(guī)引流相比，除了擁有常規(guī)腦室引流的功能，還可對術(shù)后并發(fā)的腦積水反復(fù)穿刺引流，便于術(shù)后對引流管的護(hù)理，患者若不慎拔出外引流管，即可床邊再次經(jīng)皮穿刺Ommaya儲(chǔ)液囊留置外引流管；還可監(jiān)測顱內(nèi)壓，且Ommaya儲(chǔ)液囊穿刺針頭細(xì)，不易感染。此外，經(jīng)Ommaya儲(chǔ)液囊用藥可突破血腦屏障，可以方便、重復(fù)地抽取腦脊液來檢查分析、了解療效和測定腦室內(nèi)的藥物濃度。

3 展 望

Ommaya儲(chǔ)液囊治療腦出血破入腦室具有微創(chuàng)、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后感染較既往術(shù)式低，以及避免術(shù)后殘余血腫腔的“外引流管”過早拔出而需再次手術(shù)等優(yōu)點(diǎn)，為手術(shù)治療高血壓腦出血又一改良、創(chuàng)新術(shù)式，但這只局限于患者手術(shù)的治療，單純的手術(shù)治療沒有術(shù)后的藥物輔助也很難達(dá)到最佳效果，目前腦出血患者術(shù)后使用通竅活血湯治療的研究較多[21-24]，在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究方面亦證實(shí)有效[25]，若血腫量大則需要借助手術(shù)治療。采取通竅活血湯配合Ommaya儲(chǔ)液囊治療腦出血破入腦室的方法是一種新的方向，為微創(chuàng)手術(shù)因血腫量大小限制中藥通竅活血湯的使用帶來解決辦法，而通竅活血湯又給Ommaya儲(chǔ)液囊治療腦出血破入腦室造成的瘀血帶來改善，兩者相輔相成；同時(shí)對于腦出血的患者，在治療方法上采用多種聯(lián)合療法，治療及護(hù)理相結(jié)合有助于患者的早日康復(fù)。