食管癌微創(chuàng)手術(shù)治療的臨床研究進展

王 欣 韋 植

(1 中山大學腫瘤防治中心，廣東省廣州市 510060；2 中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第923醫(yī)院心胸外科，廣西南寧市 530021)

食管癌是我國常見的消化道惡性腫瘤,其發(fā)病率及死亡率逐年上升，2014年食管癌在我國的惡性腫瘤中的發(fā)病率和死亡率分別位于第8位、第6位，2018年分別上升至第5位、第4位。我國每年新發(fā)食管癌病例占全球病例數(shù)的70%左右。對于食管癌的治療，放療、化療的5年生存率分別為10%、15%，而手術(shù)切除的5年生存率約為40%，因此手術(shù)切除仍是食管癌的主要治療方式。開放性食管癌切除術(shù)中需消化道重建及二野或三野淋巴結(jié)清掃，手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率高。隨著外科技術(shù)、麻醉技術(shù)的進步及器械的發(fā)展，食管癌切除術(shù)趨向于微創(chuàng)化。食管癌微創(chuàng)切除術(shù)因損傷小、恢復快、疼痛輕、術(shù)后生活質(zhì)量較高，治療效果與開放手術(shù)相當，近年獲得迅速發(fā)展。2009年《美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡臨床指南(修訂)版》已將食管癌微創(chuàng)切除術(shù)列為標準食管癌術(shù)式之一。然而食管癌個體發(fā)病部位不同，需清掃淋巴結(jié)范圍亦不同，食管癌微創(chuàng)治療手術(shù)方式也不盡相同，手術(shù)結(jié)果也不一樣?，F(xiàn)就目前食管癌微創(chuàng)手術(shù)適應證、主要手術(shù)方式、療效、安全性作一闡述，并評價食管癌微創(chuàng)手術(shù)的腫瘤學治療效果、術(shù)后生活質(zhì)量。

1 食管癌微創(chuàng)切除術(shù)的適應證、禁忌證

隨著食管癌微創(chuàng)切除術(shù)的發(fā)展，其手術(shù)適應證已擴大到和開放食管癌切除術(shù)一樣，包括：(1)術(shù)前經(jīng)胃鏡下活檢，病理證實為食管癌；(2)術(shù)前通過胸腹部CT、食管超聲內(nèi)鏡等評估，對于局部進展期不易評估者，可考慮通過腹腔鏡或胸腔鏡進行評估病變未累及重要器官，無遠處轉(zhuǎn)移[1]；(3)無嚴重心、腦、肝、肺、腎等重要臟器功能障礙，無嚴重伴隨疾病，身體狀況能耐受單肺通氣開胸手術(shù)。禁忌證：(1)發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移；(2)合并嚴重心、腦、肝、肺、腎等重要臟器功能障礙，身體狀況無法耐受單肺通氣開胸手術(shù)；(3)局部浸潤性腫瘤，尤其是累及氣管；(4)胸腔或腹腔存在廣泛粘連。目前對于新輔助放化療后是否能行食管癌微創(chuàng)切除術(shù)爭議較多。Kawakubo等[2]把術(shù)前行縱隔放療列為微創(chuàng)手術(shù)禁忌證，認為放療破壞了組織結(jié)構(gòu)的層次，引起組織結(jié)構(gòu)粘連，術(shù)中不易暴露分離。也有學者認為新輔助放化療的非早期食管癌患者，食管癌微創(chuàng)切除術(shù)并未增加術(shù)中出血、術(shù)后并發(fā)癥、殘端腫瘤殘留等，淋巴結(jié)清掃也達到與開放手術(shù)相當?shù)男Ч鸞3]。我院在放化療后6～8周行胸腹腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)，發(fā)現(xiàn)縱隔結(jié)構(gòu)、間隙大部分可辨認，放療后水腫亦不明顯，放療后部分血管收縮，出血量較未行新輔助放化療者無明顯差異，中轉(zhuǎn)開胸比例低，顯示出了術(shù)前放化療的可行性。因此術(shù)前放化療可作為相對禁忌證，胸腔鏡探查若發(fā)現(xiàn)放化療后組織粘連嚴重，術(shù)中暴露分離困難，應當及時中轉(zhuǎn)開胸，避免增加不必要的風險。

2 食管癌微創(chuàng)切除術(shù)的主要方式

2.1 經(jīng)頸縱隔鏡食管癌切除術(shù) 手術(shù)步驟：取左頸胸鎖乳突肌前緣切口，應用電視縱隔鏡經(jīng)頸部切口對頸、胸中上段食管進行游離，術(shù)中注意保護喉返神經(jīng)，鈦夾將主動脈發(fā)出的食管營養(yǎng)支夾閉后，對其進行剪斷或直接電灼處理，直至下肺靜脈水平，同時對食管周圍的縱隔淋巴結(jié)進行清掃。腹腔鏡下游離胃，向上游離食管至下肺靜脈水平并清掃食管旁淋巴結(jié)。切斷并關(guān)閉賁門部，將食管從頸部切口拉出。制作管狀胃并將其送至頸部，行食管胃底頸部吻合。Buess等[4]于1990年首次將經(jīng)頸縱隔鏡食管癌切除術(shù)作為食管癌的治療手段，術(shù)中失血量少，術(shù)中、術(shù)后對肺功能影響小。徐志飛等[5-6]對8例患者采用腹腔鏡游離胃及下段食管，這是國內(nèi)最早采用電視縱隔鏡聯(lián)合腹腔鏡行食管切除。Maas等[7]回顧性分析了50例經(jīng)食管裂孔食管微創(chuàng)切除術(shù)與50例開放經(jīng)食管裂孔食管切除術(shù)的近期及遠期療效，發(fā)現(xiàn)經(jīng)食管裂孔微創(chuàng)食管切除術(shù)的術(shù)中出血量減少，術(shù)后監(jiān)護室時間和中位住院時間明顯縮短，而兩組手術(shù)切除率、手術(shù)時間、術(shù)后總并發(fā)癥、肺部并發(fā)癥、心臟并發(fā)癥、再手術(shù)率以及術(shù)后5年生存率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。郭偉等[8]對國內(nèi)外的文獻進行回顧性分析，也發(fā)現(xiàn)縱隔鏡食管癌切除術(shù)后近期效果佳，是安全、可行的手術(shù)方式。

經(jīng)頸縱隔鏡食管癌切除術(shù)不必開胸，保持胸廓的完整性，胸壁無切口，減輕術(shù)后疼痛，利于患者恢復。而且術(shù)中可行雙肺通氣，對肺功能有較好的保護作用，對于肺功能較差、不能耐受單肺通氣的患者，是一種較好的手術(shù)方式。但該術(shù)式操作空間較小，手術(shù)時間較其他術(shù)式長，若腫瘤侵及食管外膜或縱隔淋巴結(jié)融合明顯，切除難度大。為解決操作空間小的問題，目前縱隔鏡鏡頭已發(fā)展至5 mm，較傳統(tǒng)胸腔鏡鏡頭明顯小巧，縱隔器械亦較常規(guī)胸腔鏡器械細長，鏡頭可放大5～10倍，使操作更簡單。我科的臨床實踐表明利用縱隔鏡食管癌切除術(shù)能完整清除縱隔淋巴結(jié)，特別是雙側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)，術(shù)后喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率為16%，術(shù)后3個月基本恢復正常；而充氣縱隔鏡技術(shù)(CO2壓力 5～10 cm H2O)的使用，對呼吸循環(huán)基本無影響，能將縱隔視野擴大，方便操作，且氣體向組織間隙內(nèi)擴散，利于組織分離，是目前國內(nèi)使用較多的縱隔鏡技術(shù)方法。

2.2 經(jīng)胸食管癌微創(chuàng)切除術(shù)

2.2.1 Ivor-Lewis食管癌微創(chuàng)切除術(shù) 患者取平臥位，腹腔鏡下游離胃，制作管狀胃，并行腹腔淋巴結(jié)清掃，后改左側(cè)臥位在胸腔鏡右側(cè)進胸松解下肺韌帶，切斷奇靜脈，游離食管，清掃胸腔縱隔淋巴結(jié)，將管狀胃牽拉到胸腔行胸內(nèi)食管胃吻合。該術(shù)式早期因胸腔內(nèi)吻合存在很大難度，制約了其發(fā)展。隨著手術(shù)技術(shù)進步及器械的發(fā)展，腔鏡下胃食管胸腔內(nèi)吻合難題得以解決，使該術(shù)式在部分中下段食管癌、胃食管交界癌患者中逐漸廣泛應用。Xie等[9]研究發(fā)現(xiàn),微創(chuàng)Ivor-Lewis食管癌切除術(shù)的術(shù)中出血量顯著減少、術(shù)后胸管引流液減少、術(shù)后傷口感染減少和術(shù)后住院時間縮短，術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)、術(shù)后住院死亡率和總并發(fā)癥發(fā)生率與開放手術(shù)相當。Noble等[10]研究發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)與開放Ivor-Lewis食管癌切除術(shù)兩種術(shù)式的吻合口瘺發(fā)生率、R0切除率、中位淋巴結(jié)清掃數(shù)和中位住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義，而Ivor-Lewis食管癌微創(chuàng)切除術(shù)的術(shù)中出血量顯著少于開放手術(shù)(300 mL vs. 400 mL)。Sihag等[11]對比分析了38例Ivor-Lewis食管癌微創(chuàng)切除術(shù)和76例開放性Ivor-Lewis食管癌切除術(shù)患者，兩種術(shù)式的中位清掃淋巴結(jié)數(shù)、切緣陽性率和術(shù)后60 d死亡率比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。而Ivor-Lewis食管癌微創(chuàng)切除術(shù)肺部并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低(2.6% vs. 43.4%)，中位ICU時間和住院時間明顯縮短，術(shù)中出血量和術(shù)中靜脈輸液量也明顯減少。

Ivor-Lewis食管癌微創(chuàng)切除術(shù)在胸腔內(nèi)行胃食管吻合，減少管狀胃制作長度，保證管狀胃有較好的血供，有利于吻合口愈合，且該術(shù)式不必行頸部操作，手術(shù)時間縮短。但該術(shù)式也存在一些不足：對雙側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃難度大，右側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)甚至不能清掃；在胸腔內(nèi)吻合，一旦出現(xiàn)吻合口瘺，胸腔、肺部感染重，死亡率較高。為減少吻合口瘺發(fā)生，我們的經(jīng)驗是在游離胃時避免損傷胃網(wǎng)膜右動脈，保證良好的血供，術(shù)中盡可能減少對胃體的反復鉗夾，減少胃漿膜的損傷；管狀胃大小要合適，目前國際較為統(tǒng)一的直徑為3～4 cm，制作過程可適當以溫鹽水紗布保護，減少對胃網(wǎng)膜右動脈的刺激，避免動脈痙攣而導致胃體缺血；與胃吻合食管端漿膜要完整，胃食管吻合后可將胃漿膜與食管漿肌層再次吻合，將吻合口套入胃內(nèi)。該術(shù)式隨著近年來對食管癌雙側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，特別是右側(cè)喉返神經(jīng)旁高轉(zhuǎn)移率的認識統(tǒng)一，使用也逐漸減少。

2.2.2 Mckeown食管癌微創(chuàng)切除術(shù) 在胸腔鏡右側(cè)進胸松解下肺韌帶，切斷奇靜脈，游離食管，清掃胸腔淋巴結(jié)?；颊呷⊙雠P位，腹腔鏡下游離胃，制作管狀胃，清掃腹腔淋巴結(jié)。左側(cè)頸部做4～5 cm切口，然后行頸部食管胃吻合。Chen等[12]研究顯示Mckeown食管癌微創(chuàng)切除術(shù)安全可行，腫瘤學治療效果與開放式Mckeown食管癌切除術(shù)相當。Guo等[13]對比分析Mckeown食管微創(chuàng)切除術(shù)與開放食管癌切除術(shù)的療效，結(jié)果Mckeown食管癌微創(chuàng)切除術(shù)手術(shù)時間較長，但術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)、傷口感染發(fā)生率、胃排空障礙發(fā)生率顯著低于開放手術(shù)，住院時間較短。兩組ICU住院時間和吻合口瘺、喉返神經(jīng)損傷、肺部感染發(fā)生率及生存率比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。該術(shù)式將胸段食管完全切除，適合胸段、食管胃交界處癌，可獲得足夠的手術(shù)切緣，同時對部分患者可行頸野淋巴結(jié)清掃。柳碩巖等[14]研究表明，對部分胸段食管癌患者施行頸胸腹三野淋巴結(jié)清掃術(shù)有助于術(shù)后病理分期及改善預后。國外學者也建議對胸中上段食管癌進行下頸部淋巴結(jié)清掃，能提高預后[15]。該術(shù)式將食管與胃于頸段吻合，出現(xiàn)吻合口瘺可行頸部引流，相對胸內(nèi)吻合口瘺安全。目前該術(shù)式右胸操作逐漸由傳統(tǒng)的四孔向雙孔、單操作孔發(fā)展，術(shù)后疼痛減輕，對于任何部位的食管癌均可切除，淋巴結(jié)清掃范圍徹底，已成為主要的術(shù)式。

2.3 機器人輔助食管癌切除術(shù) 機器人輔助食管癌切除術(shù)的手術(shù)模式，是在常規(guī)胸腹腔鏡手術(shù)流程的基礎(chǔ)上，將機器人應用于胸部及腹部手術(shù)流程。在機器人輔助下，具有三維可視，放大效果好，機械臂操作更靈巧，所需操作空間小，能降低局部損傷，減少操作時間，同時降低手術(shù)醫(yī)師的工作強度等優(yōu)點。2003年Horgan等[16]首先報道了機器人輔助下經(jīng)膈肌裂孔食管癌切除術(shù)。Kernstine等[17]在2004年首次報道了1例全機器人輔助下Mckeown食管癌切除術(shù) 。2016年，Yerokun等[18]一項調(diào)查分析顯示，行標準微創(chuàng)或機器人輔助食管癌切除術(shù)的患者住院時間較短，淋巴結(jié)清掃數(shù)目高于接受開放手術(shù)的患者，而在切緣受累及3年生存率方面差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，由此認為，機器人輔助食管癌切除術(shù)相對傳統(tǒng)開放手術(shù)，在清掃淋巴結(jié)以及縮短住院時間方面更有優(yōu)勢。van der Sluis等[19]的一項前瞻性研究中也表明機器人輔助食管癌切除術(shù)患者的根治切除率高，并且可以進行充分的淋巴結(jié)清掃，術(shù)后局部復發(fā)率更低。但由于機器人手術(shù)對設(shè)備依賴程度高，一次性耗材使用費高，限制了其推廣應用。

2.4 早期食管癌內(nèi)鏡黏膜下切除術(shù) 嚴格意義上說，內(nèi)鏡黏膜下切除術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)不屬于常規(guī)觀念中的微創(chuàng)外科手術(shù)。但近年來隨著胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)極早期食管癌明顯增多，故ESD技術(shù)的臨床應用發(fā)展迅速。在食管癌高發(fā)區(qū)內(nèi)鏡篩查將有廣泛應用前景，并將促進ESD廣泛應用及技術(shù)革新，這也可能成為未來趨勢，應予關(guān)注?！吨袊缙谑彻馨┖Y查及內(nèi)鏡診治專家共識》[20]對ESD適應證進行規(guī)范。絕對適應證病變局限在上皮層或黏膜固有層(M1或M2)、食管黏膜重度異型性增生；相對適應證為病變浸潤黏膜肌層或黏膜下淺層(M3或SM1)，未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床證據(jù)。而國內(nèi)ESD整塊切除率為80%～100%，完全切除率為74%～100%；在日本，整塊切除率為93%～100%，完全切除率為88%以上。ESD術(shù)后短期并發(fā)癥包括食管穿孔、肺炎、出血等[21]，但出現(xiàn)的概率極低。遠期主要并發(fā)癥為食管狹窄，與病變切除環(huán)周范圍相關(guān)，發(fā)生率可達13.9%，5年總體生存率、無復發(fā)生存率可達94.2%和92.3%[22]。

3 食管癌微創(chuàng)切除術(shù)的腫瘤學治療效果

對于食管癌微創(chuàng)切除術(shù)能否達到和傳統(tǒng)開放手術(shù)一樣的治療效果仍存在爭議。評價食管癌手術(shù)治療效果的常用指標包括：是否達到顯微鏡下的根治切除、術(shù)中淋巴結(jié)總清掃數(shù)和術(shù)后并發(fā)癥及生存時間。Hsu等[23]研究發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)和傳統(tǒng)開放食管癌切除術(shù)在淋巴結(jié)清掃總數(shù)、根治切除率、3年總生存率和3年無病生存率上差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。近期一項薈萃分析結(jié)果顯示，腔鏡手術(shù)較開胸手術(shù)有更低的并發(fā)癥發(fā)生率(切口感染、肺部并發(fā)癥)，更少的術(shù)中出血量，但兩者的5年生存率比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)[24]。這不僅肯定了腔鏡食管癌切除術(shù)的安全性，以及減少并發(fā)癥和加快術(shù)后恢復的優(yōu)勢，也證實了其腫瘤治療的徹底性。近年的研究表明，食管癌微創(chuàng)切除術(shù)的腫瘤學結(jié)果并不比傳統(tǒng)開放手術(shù)差，但仍需要大量的隨機對照試驗及長期隨訪結(jié)果來進一步評價食管癌微創(chuàng)切除術(shù)的腫瘤學結(jié)果。

4 食管癌微創(chuàng)切除術(shù)與傳統(tǒng)食管癌切除術(shù)術(shù)后生活質(zhì)量比效

Rosmolen等[25]采用生活質(zhì)量量表對食管癌患者術(shù)前和術(shù)后6周、3個月、6個月和12個月的生活質(zhì)量進行評估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)大部分患者術(shù)后3個月生活質(zhì)量有明顯改善，術(shù)后6個月接近術(shù)前基線水平，術(shù)后1年的生活質(zhì)量評分微創(chuàng)手術(shù)優(yōu)于開放手術(shù)。

5 小 結(jié)

個體化食管癌微創(chuàng)切除術(shù)將是今后發(fā)展的主要方向，根據(jù)食道病變部位不同、分期不同，手術(shù)方式的選擇、淋巴結(jié)清掃范圍、吻合位置和吻合技術(shù)也將做個體化的選擇。目前研究表明微創(chuàng)手術(shù)較開放手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率低，術(shù)后生活質(zhì)量高，兩組的手術(shù)死亡率、術(shù)后生存期比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。然而目前的研究大多為回顧性研究或病例對照研究，存在選擇偏倚等不足。另外目前大多為單中心研究，且將總的微創(chuàng)手術(shù)與開放手術(shù)進行對比研究，并沒有多中心和對手術(shù)方式、吻合方式進行細分的對比研究，導致目前的研究結(jié)果可能存在很大的偏倚。因此，需要更多的細分化的前瞻性、多中心、隨機研究來證明微創(chuàng)手術(shù)方式是否優(yōu)于開放手術(shù)。相信隨著研究的不斷深入，食管癌的微創(chuàng)外科治療將得到進一步發(fā)展和推廣，相應的食管癌快速康復理念也會得到進一步發(fā)展，同時也促進食管癌微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的改進。