經(jīng)鼻煙壺區(qū)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈途徑行冠狀動(dòng)脈介入診療的研究進(jìn)展

張施明

廣西科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西柳州545002

傳統(tǒng)的冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)多采用經(jīng)股動(dòng)脈途徑，1992年Kiemaneij首次采用經(jīng)橈動(dòng)脈途徑，目前已成為PCI的首選途徑(Ⅰ類(lèi)推薦)[1～3]。但是，常規(guī)橈動(dòng)脈途徑存在一些缺點(diǎn)：①橈動(dòng)脈閉塞是PCI術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率為4%～30%[4,5]；反復(fù)經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行PCI會(huì)增加橈動(dòng)脈閉塞的發(fā)生率，導(dǎo)致無(wú)法再次使用該側(cè)橈動(dòng)脈進(jìn)行PCI[6]；即使不發(fā)生橈動(dòng)脈閉塞，部分患者也會(huì)出現(xiàn)橈動(dòng)脈損傷、狹窄[7]，而閉塞或狹窄的橈動(dòng)脈無(wú)法作為冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的備用移植血管[8,9]。②近端橈動(dòng)脈為腕管所包繞，毗鄰橈神經(jīng)，操作中如損傷橈神經(jīng)，可能對(duì)手部功能造成不可逆影響。③既往有腕關(guān)節(jié)損傷的患者，無(wú)法伸展腕關(guān)節(jié)，導(dǎo)致橈動(dòng)脈穿刺困難。④常規(guī)橈動(dòng)脈穿刺失敗或者反復(fù)橈動(dòng)脈穿刺后局部瘢痕形成，均會(huì)導(dǎo)致再次穿刺成功率降低[10]。因此，Kiemeneij最近提出了從左手背側(cè)鼻煙壺區(qū)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈途徑行PCI的方法。本研究對(duì)該方法的解剖特點(diǎn)、優(yōu)點(diǎn)、缺點(diǎn)、選擇標(biāo)準(zhǔn)、操作要點(diǎn)及注意事項(xiàng)等作一綜述。

1 掌橫紋處橈動(dòng)脈及鼻煙壺區(qū)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈的解剖特點(diǎn)

常規(guī)橈動(dòng)脈穿刺點(diǎn)位于腕曲側(cè)掌橫紋近端2～3 cm處，其近端分為掌側(cè)掌淺支動(dòng)脈及背側(cè)走形的遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈。掌淺支與尺動(dòng)脈分支形成掌淺弓，遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈與尺動(dòng)脈分支形成掌深弓。遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈穿刺的最佳部位為手背側(cè)“鼻煙壺區(qū)”，該部位定位簡(jiǎn)單，充分伸展拇指，在拇長(zhǎng)伸肌腱、拇短伸肌腱、橈骨莖突圍成的三角形存在一個(gè)凹陷區(qū)，即“鼻煙壺區(qū)”[11]。在鼻煙壺區(qū)可觸摸到遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈搏動(dòng)，此區(qū)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈相對(duì)粗大、固定，且位于拇指動(dòng)脈近心端，即使出現(xiàn)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈閉塞，對(duì)拇指供血的影響也不大。

由于前臂和手掌由橈動(dòng)脈、尺動(dòng)脈雙重供血，其中一條血管血運(yùn)通暢就能保證手掌的血液供應(yīng)，這是橈動(dòng)脈可以作為冠狀動(dòng)脈及腎動(dòng)脈等外周血管介入途徑的血管解剖學(xué)基礎(chǔ)。雖然鼻煙壺區(qū)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈途徑導(dǎo)致近端橈動(dòng)脈損傷的可能性較小，但損傷后也可能導(dǎo)致近端橈動(dòng)脈管腔變小或閉塞。因此，鼻煙壺區(qū)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈穿刺應(yīng)用于臨床治療的前提是尺動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)通暢，以保證手掌供血[12～14]。因此，術(shù)前必須先了解尺動(dòng)脈至橈動(dòng)脈的側(cè)支循環(huán)是否通暢。Allen′s試驗(yàn)[15]是評(píng)價(jià)側(cè)支循環(huán)情況的一種簡(jiǎn)便易行的方法，該試驗(yàn)要求同時(shí)按壓橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈以阻斷手部血流，手部皮膚顏色由紅變蒼白或紫紺，松開(kāi)尺動(dòng)脈后10 s內(nèi)手部皮膚顏色恢復(fù)正常者為陽(yáng)性(提示尺動(dòng)脈至橈動(dòng)脈的側(cè)支循環(huán)是通暢的)。該試驗(yàn)雖然簡(jiǎn)便易行，但主觀性很強(qiáng)，缺乏量化指標(biāo)。而血管彩色超聲多普勒檢查比較客觀，能無(wú)創(chuàng)、準(zhǔn)確地測(cè)量橈動(dòng)脈、尺動(dòng)脈內(nèi)徑和側(cè)支循環(huán)通暢情況，是目前公認(rèn)的最常用的可靠診斷手段。只有尺動(dòng)脈至橈動(dòng)脈的側(cè)支循環(huán)通暢的患者才能應(yīng)用鼻煙壺區(qū)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈途徑行PCI診療[14]。

鼻煙壺區(qū)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈相對(duì)粗大固定，平均直徑為2.1 mm(2.0～2.4 mm)，橈動(dòng)脈直徑與身高、體質(zhì)量和體表面積均呈正相關(guān)關(guān)系[16]。Naito等[17]對(duì)日本青森縣(人口普查發(fā)現(xiàn)該縣人口身材矮小)成人鼻煙壺區(qū)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈內(nèi)徑進(jìn)行測(cè)量，男性為(2.04±0.43)mm、女性為(1.96±0.44)mm。由此可見(jiàn)，即使是身材偏矮小的日本青森縣成年人中，絕大多數(shù)男性鼻煙壺區(qū)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈可適應(yīng)6 F(直徑2.00 mm)導(dǎo)管，絕大多數(shù)女性鼻煙壺區(qū)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈可適應(yīng)5 F～6 F(直徑1.67～2.00 mm)導(dǎo)管。目前絕大多數(shù)冠狀動(dòng)脈介入器械已提供6 F兼容的輸送系統(tǒng)，使得經(jīng)鼻煙壺區(qū)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈途徑行PCI診療成為可能。

2 鼻煙壺區(qū)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈途徑行PCI的優(yōu)點(diǎn)

①定位方便：鼻煙壺區(qū)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈相對(duì)粗大固定，且位于拇指動(dòng)脈近心端，即使出現(xiàn)穿刺并發(fā)癥，對(duì)拇指供血的影響不大。②可有效保證近端橈動(dòng)脈開(kāi)放：常規(guī)經(jīng)橈動(dòng)脈行PCI診療可能會(huì)導(dǎo)致橈動(dòng)脈閉塞的發(fā)生，不利于患者以后再行PCI介入治療或者進(jìn)行中醫(yī)“診脈”；而鼻煙壺區(qū)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈為雙側(cè)供血，即使近端橈動(dòng)脈痙攣時(shí)，該處動(dòng)脈搏動(dòng)也不易消失，可有效降低橈動(dòng)脈閉塞發(fā)生率[18]；當(dāng)常規(guī)部位橈動(dòng)脈穿刺失敗時(shí)，鼻煙壺區(qū)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈是“可以備選”的入路之一，從而避免股動(dòng)脈入路。③術(shù)后容易止血：鼻煙壺區(qū)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈表淺，周?chē)窠?jīng)相對(duì)較少，血管下面有兩個(gè)方骨，只需輕輕壓迫即可止血；患者PCI術(shù)后可根據(jù)應(yīng)用肝素用量調(diào)整壓迫止血時(shí)間，一般拔鞘后壓迫2～4 h即可；相比常規(guī)橈動(dòng)脈穿刺，其壓迫時(shí)間大大減少；同時(shí)因?yàn)闆](méi)有對(duì)腕部產(chǎn)生壓迫，患者術(shù)后出血、手掌青紫、局部血腫、張力性水泡和假性動(dòng)脈瘤等并發(fā)癥發(fā)生率較低[11,19]，這也為單純冠狀動(dòng)脈造影的患者實(shí)施日間手術(shù)創(chuàng)造了更好的條件[20]。④費(fèi)用降低：經(jīng)鼻煙壺區(qū)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈途徑行PCI術(shù)后壓迫止血比較簡(jiǎn)單，省去了橈動(dòng)脈壓迫裝置的費(fèi)用。⑤可作為近端橈動(dòng)脈閉塞逆行再通的入路[19]。

此外，對(duì)于冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)中需要使用橈動(dòng)脈移植的患者，以及終末期腎病需要橈動(dòng)脈透析動(dòng)靜脈瘺的患者，其進(jìn)行PCI時(shí)建議采用鼻煙壺區(qū)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈途徑，以減少對(duì)近端橈動(dòng)脈的損傷[21]。部分患者需要應(yīng)用常規(guī)左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺完成介入手術(shù)時(shí)，鼻煙壺區(qū)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈途徑的操作更簡(jiǎn)單。常規(guī)左側(cè)橈動(dòng)脈途徑介入術(shù)時(shí)最大的問(wèn)題是術(shù)者必須在負(fù)重幾十斤鉛衣的情況下彎腰向前操作導(dǎo)管，不僅導(dǎo)致醫(yī)生負(fù)重及手術(shù)難度加大，并且醫(yī)生更接近機(jī)器放射源，接受的X線輻射劑量更大[22]。如果選擇穿刺左側(cè)鼻煙壺區(qū)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈途徑，患者左手掌心可舒適地向下放置于腹部，其手術(shù)耐受性更好；另外術(shù)者操作也會(huì)便捷，無(wú)需彎腰向前操作導(dǎo)管，可有效減少術(shù)者的椎間盤(pán)壓力及X線輻射量[19,23,24]。

3 鼻煙壺區(qū)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈途徑行PCI的缺點(diǎn)

①穿刺難度大：鼻煙壺區(qū)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈較常規(guī)穿刺部位的橈動(dòng)脈直徑小，由于鼻煙壺區(qū)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈直徑偏小、搏動(dòng)偏弱，穿刺難度增加、學(xué)習(xí)曲線更長(zhǎng)，穿刺引起的血管痙攣風(fēng)險(xiǎn)也升高[11]。鼻煙壺區(qū)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈存在固定迂曲，且部分血管行走于肌腱下方，導(dǎo)絲及鞘管推送過(guò)程常會(huì)遇到困難。②與常規(guī)橈動(dòng)脈導(dǎo)管長(zhǎng)度不匹配：目前使用的橈動(dòng)脈導(dǎo)管是專(zhuān)為莖突附近常規(guī)橈動(dòng)脈途徑設(shè)計(jì)的，鼻煙壺區(qū)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈在常規(guī)的橈動(dòng)脈穿刺點(diǎn)遠(yuǎn)心端5 cm左右處，應(yīng)用目前的導(dǎo)管可能偏短，這個(gè)問(wèn)題在高個(gè)子(手臂長(zhǎng))患者中尤為突出，可能會(huì)因?yàn)閷?dǎo)管長(zhǎng)度不足導(dǎo)致鼻煙壺區(qū)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈途徑行PCI診療的失敗[25]。③可能導(dǎo)致鼻煙壺區(qū)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈閉塞：鼻煙壺區(qū)穿刺部位橈動(dòng)脈內(nèi)膜損傷或撕裂可能導(dǎo)致穿刺部位閉塞，但一般不會(huì)影響掌淺弓血運(yùn)，且掌淺弓及掌深弓遠(yuǎn)端血管相互交通，即使發(fā)生鼻煙壺區(qū)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈閉塞，對(duì)手部血管供血的影響也很小。

基于以上缺點(diǎn)，建議PCI患者經(jīng)鼻煙壺區(qū)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈穿刺前行彩色多普勒檢查，有助于術(shù)者了解鼻煙壺區(qū)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈穿刺部位的血管內(nèi)徑，以便選擇合適的動(dòng)脈鞘管、同等大小內(nèi)徑的鞘管，并盡量使用有親水涂層的薄鞘[23]。

4 鼻煙壺區(qū)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈途徑行PCI的選擇標(biāo)準(zhǔn)

①常規(guī)橈動(dòng)脈穿刺失敗時(shí)(發(fā)生血管痙攣、血腫等)。鼻煙壺區(qū)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈為雙側(cè)供血，故搏動(dòng)不易消失，穿刺成功率更高。②需穿刺左側(cè)橈動(dòng)脈途徑時(shí)(如橋血管造影、CTO雙側(cè)橈動(dòng)脈途徑等)。如果選擇穿刺左手鼻煙壺區(qū)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈途徑，患者的手術(shù)耐受性更好，術(shù)者操作更便捷、舒適。③近心端橈動(dòng)脈閉塞、擬逆行再通時(shí)。鼻煙壺區(qū)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈可以作為近端橈動(dòng)脈閉塞逆行再通的入路。臨床患者存在以上情況時(shí)，可以優(yōu)先選擇經(jīng)鼻煙壺區(qū)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈途徑行PCI診療。

5 鼻煙壺區(qū)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈途徑行PCI的操作要點(diǎn)

①建議患者術(shù)前行彩色多普勒檢查，以了解鼻煙壺區(qū)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈直徑，并根據(jù)測(cè)量結(jié)果選擇適當(dāng)型號(hào)的動(dòng)脈鞘及穿刺點(diǎn)。術(shù)者術(shù)前應(yīng)觸摸患者鼻煙壺區(qū)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈，選擇動(dòng)脈搏動(dòng)較為明顯的部位作為穿刺點(diǎn)，右側(cè)橈動(dòng)脈穿刺失敗者選擇經(jīng)左側(cè)鼻煙壺區(qū)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈穿刺。②術(shù)前常規(guī)消毒患者前臂、手背和手掌，囑患者首先把拇指握于掌心內(nèi)，使鼻煙壺區(qū)變平坦，有助于觸摸到動(dòng)脈搏動(dòng)及橈動(dòng)脈穿刺。③術(shù)中使用21 G空心穿刺鋼針(美國(guó)Cordis公司)進(jìn)行橈動(dòng)脈穿刺，在鋼針穿透血管前壁見(jiàn)血回噴后，送入配套導(dǎo)絲，退出鋼針，沿導(dǎo)絲送入6 F Cordis動(dòng)脈鞘管；穿刺成功后經(jīng)鞘管注入肝素 3 000 U、硝酸甘油200 μg。④經(jīng)鞘管送入5 F TIG導(dǎo)管(日本Terumo公司)完成冠狀動(dòng)脈造影，如需行冠狀動(dòng)脈介入治療，交換超滑導(dǎo)絲，換用指引導(dǎo)管完成介入治療。⑤拔除動(dòng)脈鞘管，紗布局部加壓固定。術(shù)后2～4 h減壓，檢查是否繼續(xù)出血，無(wú)出血?jiǎng)t徹底去除壓迫物；若出血?jiǎng)t再次紗布加壓固定或壓迫器氣囊內(nèi)充氣加壓，以后每 60 min 檢查1次，直到不再出血為止，去除壓迫物[11,19]。

6 鼻煙壺區(qū)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈途徑行PCI的注意事項(xiàng)

①術(shù)前仍需要常規(guī)行Allen′s試驗(yàn)，Allen′s試驗(yàn)陰性者不能選擇該徑路。②鼻煙壺區(qū)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈直徑與身高、體質(zhì)量呈正相關(guān)關(guān)系，因此體質(zhì)量低及身高比較矮的女性患者盡可能不選擇該入路，除非彩色多普勒檢查提示其血管直徑足夠置入相應(yīng)大小鞘管。③穿刺成功后，由于遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈存在固定迂曲，推進(jìn)導(dǎo)絲及鞘管時(shí)可能存在困難，建議透視下溫柔操作，適當(dāng)將患者手腕翻轉(zhuǎn)，以幫助導(dǎo)絲及鞘管進(jìn)入。④置入鞘管后常規(guī)給予硝酸甘油注射液鞘管內(nèi)注入，操作結(jié)束后，將橈動(dòng)脈鞘管回退至離穿刺口約5 cm左右時(shí)，再次注入硝酸甘油注射液[26]，之后再完全拔出動(dòng)脈鞘管，止血包扎，可有助于降低橈動(dòng)脈閉塞發(fā)生率。⑤由于目前器械的局限性，對(duì)于鼻煙壺區(qū)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈途徑而言存在穿刺導(dǎo)管長(zhǎng)度偏短、導(dǎo)管外徑太大等問(wèn)題，因此鼻煙壺區(qū)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈途徑可作為常規(guī)PCI橈動(dòng)脈穿刺途徑的備選方案，但不作為常規(guī)血管入路，同時(shí)建議做好患者橈動(dòng)脈長(zhǎng)期通暢率的隨訪工作。⑥由于鼻煙壺區(qū)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈血管直徑較常規(guī)部位橈動(dòng)脈小，建議應(yīng)用外徑較小的超滑涂層鞘管，如泰爾茂薄鞘、埃普特薄鞘等，可減少局部橈動(dòng)脈的損傷，并利于動(dòng)脈鞘的置入[16]。

綜上所述，常規(guī)橈動(dòng)脈途徑仍是目前PCI診療的首選途徑，但是存在橈動(dòng)脈閉塞、橈神經(jīng)損傷、橈動(dòng)脈痙攣后穿刺困難等缺點(diǎn)。因此，部分醫(yī)生提出了鼻煙壺區(qū)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈入路途徑，該途徑具有定位方便、能更好地保證近端橈動(dòng)脈開(kāi)放、術(shù)后易止血、節(jié)約手術(shù)費(fèi)用、可以作為近端橈動(dòng)脈閉塞逆行再通的入路、對(duì)近端橈動(dòng)脈損傷小、左側(cè)鼻煙壺區(qū)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈途徑可使術(shù)者操作更舒適等優(yōu)點(diǎn)，但同時(shí)也存在遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈直徑偏小、穿刺難度大、學(xué)習(xí)曲線更長(zhǎng)、不利于使用大型號(hào)(7 F以上)的導(dǎo)管手術(shù)、與常規(guī)橈動(dòng)脈導(dǎo)管長(zhǎng)度不匹配等缺點(diǎn)。因此，建議患者穿刺前行彩色多普勒檢查，測(cè)量鼻煙壺區(qū)穿刺部位橈動(dòng)脈直徑，有助于術(shù)者選擇適當(dāng)型號(hào)的動(dòng)脈鞘及穿刺點(diǎn)；對(duì)于鼻煙壺區(qū)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈直徑偏小、體質(zhì)量低及身高偏矮的女性盡可能不選擇該入路，對(duì)于常規(guī)橈動(dòng)脈途徑操作不熟練的術(shù)者也盡可能不選擇該入路。由于缺乏大規(guī)模臨床研究，鼻煙壺區(qū)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈途徑行PCI目前還處于嘗試階段而非常規(guī)技術(shù)，仍有待進(jìn)一步臨床研究驗(yàn)證其優(yōu)劣。鼻煙壺區(qū)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈途徑行PCI可作為常規(guī)橈動(dòng)脈途徑的備選方法，不建議冒然取代常規(guī)橈動(dòng)脈穿刺途徑。希望隨著介入器械的不斷改進(jìn)、操作技術(shù)的進(jìn)一步完善，經(jīng)鼻煙壺區(qū)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈途徑行PCI診療能在未來(lái)有更好的應(yīng)用前景。