3 991例接受分娩鎮(zhèn)痛的陰道試產(chǎn)初產(chǎn)婦分娩結(jié)局觀察

張玉，申健

中國人民解放軍北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院，遼寧沈陽 110016

提倡陰道分娩、降低剖宮產(chǎn)率是近年產(chǎn)科工作者面臨的最大挑戰(zhàn)，而分娩疼痛是阻礙產(chǎn)婦尤其是初產(chǎn)婦進行陰道試產(chǎn)的重要原因之一。隨著臨床對減少產(chǎn)婦分娩疼痛的重視，以及產(chǎn)婦對減輕分娩疼痛的需求的增加，分娩鎮(zhèn)痛在我國使用率逐年遞增[1]。分娩鎮(zhèn)痛對分娩過程、分娩結(jié)局以及新生兒結(jié)局的影響已經(jīng)成為產(chǎn)科工作者和產(chǎn)婦的關(guān)心重點。2016年1月—2018年12月，我們對3 991例行陰道試產(chǎn)的初產(chǎn)婦施行分娩鎮(zhèn)痛，觀察其娩結(jié)局?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇中國人民解放軍北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院和平院區(qū)收治的行陰道試產(chǎn)的初產(chǎn)婦7657例，孕周37～42周，均為單胎，無分娩鎮(zhèn)痛禁忌證。所有初產(chǎn)婦按照是否行分娩鎮(zhèn)痛分為兩組；觀察組3 991例，(28.58±2.91)歲，孕周(39.7±1.6)周，BMI(24.28±2.06)kg/m2，新生兒體質(zhì)量(3 435.6±868.3)g；對照組3 666例，年齡(28.61±3.01)歲，孕周(39.5±1.2)周，BMI(24.40±1.54)kg/m2，新生兒體質(zhì)量(3 407.1±394.9)g。

1.2 分娩鎮(zhèn)痛施行方法 ①觀察組：施行分娩鎮(zhèn)痛，即產(chǎn)婦臨產(chǎn)后，根據(jù)產(chǎn)婦是否需要分娩鎮(zhèn)痛，采用硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛的方式，孕婦取側(cè)臥位，常規(guī)選擇L2～L3或L3～L4椎間隙進針，采用0.125%羅哌卡因75 mg+小劑量芬太尼0.1 mg+生理鹽水46 mL[2]，實施連硬膜外麻醉，穿刺成功后，在宮縮間隙注入試驗劑量2～3 mL，20～30 min后再推注6～7 mL，產(chǎn)生持續(xù)鎮(zhèn)痛并連接全自動注射泵，再次出現(xiàn)疼痛時單詞追加給藥。麻醉時監(jiān)測產(chǎn)婦生命體征及胎心變化，分娩鎮(zhèn)痛不完全時可自控式給藥。②對照組：不施行分娩鎮(zhèn)痛。

1.3 分娩結(jié)局觀察 產(chǎn)婦分娩合并會陰裂傷者為自然分娩，合并會陰側(cè)切者為側(cè)切分娩，使用產(chǎn)鉗或胎頭吸引器助產(chǎn)者為陰道助產(chǎn)分娩，行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)者為剖宮產(chǎn)分娩。新生兒結(jié)局評定參照Apgar評分，觀察新生兒1、5 min Apgar評分，新生兒出生后5 min Apgar評分≤7分為新生兒窒息。胎心嚴重異常者為胎兒窘迫，枕橫位或枕后位者為胎方位異常，體溫≥38 ℃者為發(fā)熱，無明顯剖宮產(chǎn)指征者為無指征。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

觀察組自然分娩率為25.48%、側(cè)切分娩率為58.48%、陰道助產(chǎn)率為0.33%、新生兒窒息率為0.35%，對照組分別為27.82%、58.92%、0.13%、0.25%，兩組自然分娩率、剖宮產(chǎn)率比較，P均<0.05。

觀察組及對照組中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率分別為16.04%、13.26%，兩組比較，P<0.05。A組胎兒窘迫發(fā)生率為50.0%、無指證發(fā)生率為18.4%、胎方位異常發(fā)生率為11.9%、發(fā)熱發(fā)生率為7.8%，B組分別為46.5%、9.9%、10.6%、8.5%，C組分別為46.4%、24.7%、5.2%、3.2%，A、B組無指證發(fā)生率比較，A、B組與C組無指證、胎方位異常、發(fā)熱發(fā)生率比較，P均<0.05。

3 討論

產(chǎn)婦對分娩疼痛的擔心與恐懼，使無指證剖宮產(chǎn)成為我國剖宮產(chǎn)率增高的主要原因[3-4]。我國分娩鎮(zhèn)痛使用率雖然逐年增加，但仍不足西方發(fā)達國家的一半。2016年中華醫(yī)學會麻醉學分會產(chǎn)科麻醉學組開展了全國性分娩鎮(zhèn)痛的調(diào)查，調(diào)查42家婦產(chǎn)?？漆t(yī)院，分布于華東、華南、華北、華中、東北、西南、西北共7個區(qū)域，收錄其有效調(diào)查表進行統(tǒng)計，調(diào)查3年總分娩量為1 489 228例，7個區(qū)域的分娩鎮(zhèn)痛率分別為30.77%、11.65%、17.97%、19.66%、29.97%、7.56%、1.02%，華南地區(qū)剖宮產(chǎn)率最低(35.7%)，東北地區(qū)最高( 50.8%)，調(diào)查結(jié)果表明我國普及和提高分娩鎮(zhèn)痛的道路任重道遠[1]。我院近3年數(shù)據(jù)分析，分娩鎮(zhèn)痛整體使用率呈逐年上升趨勢，其中初產(chǎn)婦的分娩鎮(zhèn)痛率更高，經(jīng)產(chǎn)婦的分娩鎮(zhèn)痛率相關(guān)較低，主要與經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)程時間短有關(guān)，初產(chǎn)婦是關(guān)于分娩鎮(zhèn)痛研究的主要對象。

陰道試產(chǎn)初產(chǎn)婦失敗、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的原因主要為社會因素、胎方位異常、發(fā)熱、胎兒窘迫等。分娩鎮(zhèn)痛可通過大幅度減輕分娩時疼痛，從而大幅度降低無指證剖宮產(chǎn)。本研究中觀察組無指證剖宮產(chǎn)率明顯低于對照組，也證實了以上觀點。部分研究顯示，過早的使用分娩鎮(zhèn)痛導(dǎo)致子宮收縮抑制、產(chǎn)程時間延長[5-6]。本研究還顯示，宮口開大<3 cm行分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦中無指證剖宮產(chǎn)率高于宮口開大≥3 cm行分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦，原因可能在于過早使用分娩鎮(zhèn)痛導(dǎo)致子宮收縮抑制、延長產(chǎn)程、增加產(chǎn)婦焦慮情緒、對陰道試產(chǎn)失去信心，進而選擇無指證剖宮產(chǎn)，相對增加剖宮產(chǎn)率。因此，對于無法忍受產(chǎn)痛的產(chǎn)婦可盡早實行分娩鎮(zhèn)痛，同時充分告知患者可能帶來的產(chǎn)程延長等相關(guān)問題。但為減少無指征剖宮產(chǎn)率，最佳的分娩時機至少為宮口開大3 cm。本研究還顯示，觀察組胎方位異常剖宮產(chǎn)率高于對照組，且與分娩時機無關(guān)。在正常分娩時，胎頭下降遇到盆底組織阻力，產(chǎn)生俯屈、內(nèi)旋轉(zhuǎn)、仰伸等系列過程，一定程度上保證正常胎方位，進而順利娩出胎兒?？紤]到實施分娩鎮(zhèn)痛后，盆底肌對胎頭的阻力減小，不利于胎頭的俯屈、內(nèi)旋轉(zhuǎn)、仰伸等，從而導(dǎo)致持續(xù)性枕后位、枕橫位等胎方位異常[7]。此外，分娩鎮(zhèn)痛時使用的羅哌卡因雖然可以使感覺阻滯與運動阻滯分離明顯，是可行走鎮(zhèn)痛[8]，但實際應(yīng)用中因為擔心分娩鎮(zhèn)痛后出現(xiàn)的低血壓、胎心異常以及產(chǎn)婦個人問題等方便，產(chǎn)婦在分娩鎮(zhèn)痛后大部分時間內(nèi)多數(shù)情況下采取臥位，沒有正常下床行走，這同樣影響了胎位的旋轉(zhuǎn)，從而增加胎方位異常的發(fā)生。本文結(jié)果顯示，觀察組發(fā)熱導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率高于對照組，且與分娩時機無關(guān)。產(chǎn)間發(fā)熱是多種因素綜合作用的結(jié)果，與高BMI、較長分娩鎮(zhèn)痛時間、較長胎膜早破時間、較多次陰道檢查等因素相關(guān)[9]。分娩中感染不是導(dǎo)致產(chǎn)婦體溫升高的惟一相關(guān)因素[10]。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛與產(chǎn)間發(fā)熱具有明顯相關(guān)性[11]，原因可能是硬膜外分娩鎮(zhèn)痛阻滯下肢交感神經(jīng)，下肢排汗被抑制，熱量不易散失，有研究顯示分娩鎮(zhèn)痛期間產(chǎn)婦體溫有逐步上升的趨勢，在鎮(zhèn)痛后5 h達到高峰[12]。此外分娩鎮(zhèn)痛后產(chǎn)程時間延長，長時間胎膜早破，及多次的陰道檢查增加陰道微生物上行感染幾率[13-14]，最終導(dǎo)致發(fā)熱。因此，在實施陰道檢查前應(yīng)嚴格執(zhí)行無菌操作，盡量減少陰道檢查的次數(shù)，盡可能降低宮內(nèi)感染可能。研究表明，腰硬聯(lián)合分娩鎮(zhèn)痛能增加胎心異常的發(fā)生率，且胎心異常的發(fā)生率與分娩鎮(zhèn)痛時注射舒芬太尼呈劑量相關(guān)性[15-17]。但在本研究中，各組因胎兒窘迫而中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)發(fā)生率各組無差異，新生兒窒息發(fā)生率也無差異。此外，產(chǎn)程中尤其是行分娩鎮(zhèn)痛后，必要的間斷低流量吸氧、長期監(jiān)測宮縮胎心十分重要。只有嚴密的監(jiān)測，才能盡早發(fā)現(xiàn)問題，及時給予胎兒宮內(nèi)復(fù)蘇，減少不良結(jié)局的發(fā)生。

總之，分娩鎮(zhèn)痛使陰道試產(chǎn)初產(chǎn)婦中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的可能性增加，不影響新生兒結(jié)局，建議分娩鎮(zhèn)痛在宮口開大至少3 cm時實施；胎方位異常及發(fā)熱使陰道試產(chǎn)初產(chǎn)婦中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)可能性增加。