硬膜外分娩鎮(zhèn)痛中基于鎮(zhèn)痛評分調控鎮(zhèn)痛藥物劑量臨床效果觀察

羅樹志，李倩倩，趙繼麗，張孟元

1山東大學附屬省立醫(yī)院，山東濟南 250021；2山東大學附屬山東省婦幼保健院；3濟南市章丘區(qū)婦幼保健院

我國自2018年開始在全國開展分娩鎮(zhèn)痛，迄今得到很大普及，明顯減輕了產(chǎn)婦的疼痛。目前，分娩鎮(zhèn)痛仍存在鎮(zhèn)痛不全情況[1]。一方面隨著產(chǎn)程進展，疼痛逐漸增強；另一方面不同產(chǎn)婦對疼痛存在個體化差異；還有部分醫(yī)師由于擔心追加藥物劑量可能延長產(chǎn)程，增加中轉剖宮產(chǎn)的風險[2-3]，在臨床工作中傾向于不追加藥物劑量。在產(chǎn)婦硬膜外分娩鎮(zhèn)痛中未基于鎮(zhèn)痛評分調控藥物劑量，經(jīng)常會出現(xiàn)鎮(zhèn)痛不全的現(xiàn)象。鎮(zhèn)痛不全給產(chǎn)婦帶來諸多不適，導致產(chǎn)婦產(chǎn)生痛苦、焦慮、恐懼等一系列不良情緒，顯著降低了產(chǎn)婦滿意度[4]。在分娩鎮(zhèn)痛過程中，根據(jù)鎮(zhèn)痛評分及時調控藥物以達到全程無痛，是否會影響分娩結局目前還不清楚。2019年1—7月，我們對245例產(chǎn)婦在硬膜外分娩鎮(zhèn)痛中基于鎮(zhèn)痛評分調控鎮(zhèn)痛藥物劑量，取得良好效果?，F(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取分娩產(chǎn)婦490例。納入標準：ASAⅠ～Ⅱ級，足月單胎、頭位妊娠、非瘢痕子宮的初產(chǎn)婦，宮口擴張2～3 cm，經(jīng)評估能夠經(jīng)陰試產(chǎn)且實施分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦。排除標準：各種產(chǎn)科合并癥(子癇前期、HELLP綜合征、前置胎盤)，近期使用鎮(zhèn)痛藥物史，有神經(jīng)或精神類疾病病史等。490例分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦分為調控組和常規(guī)組。調控組245例，年齡20～39(28.11±3.17)歲；身高150～178(163.38±4.76)cm；BMI 19.92～36.73(27.11±3.02)kg/m2；孕周38-41(39.21±0.92)周。常規(guī)組245例，年齡21～41(28.09±3.11)歲；身高152～175(163.75±4.47)cm；BMI 19.26～38.45(27.42±3.32)kg/m2；孕周38～41(39.30±0.88)周。兩組一般資料比較無統(tǒng)計學差異，具有可比性。本研究獲山東省婦幼保健院倫理委員會的批準，產(chǎn)婦均知情同意并且簽署同意書。

1.2 分娩鎮(zhèn)痛實施方法 產(chǎn)婦宮口開至2～3 cm時，立即開放上肢靜脈，輸注復方電解質注射液。產(chǎn)婦左側臥位，選擇腰椎2～3間隙進行硬膜外穿刺，向頭側置管3～4 cm。給予1.5%利多卡因3 mL，觀察5 min確認無脊麻及誤入血管征象后，通過硬膜外導管推注羅哌卡因(0.075%)與舒芬太尼(0.5 μg/mL)混合劑8～12 mL，鎮(zhèn)痛平面維持在T10水平以下。15 min后進行VAS評分。若VAS評分≥4分，通過硬膜外導管追加10 mL混合劑，使VAS評分控制在4分以下。將鎮(zhèn)痛泵與硬膜外導管連接，泵內(nèi)藥物為0.075%羅哌卡因與0.5 μg/mL舒芬太尼混合劑。設定輸注速度為10 mL/h。常規(guī)組設定為持續(xù)輸注模式。調控組在持續(xù)輸注模式的基礎上實施基于鎮(zhèn)痛評分調控鎮(zhèn)痛劑量的分娩調控：即鎮(zhèn)痛過程中VAS評分>4時，硬膜外追加藥物(0.075%羅哌卡因與0.5 μg/mL舒芬太尼混合劑)10 mL，15 min后判斷鎮(zhèn)痛效果，無改善則繼續(xù)追加10 mL，直至VAS評分≤3分。所有產(chǎn)婦硬膜外分娩鎮(zhèn)痛持續(xù)到第二產(chǎn)程結束時。分娩結束2 h后拔出硬膜外導管。分娩過程中如果產(chǎn)婦、胎兒出現(xiàn)異常，經(jīng)產(chǎn)科主治以上醫(yī)生評估，決定是否中轉剖宮產(chǎn)。

1.3 觀察指標及觀察方法 鎮(zhèn)痛前VAS評分：0～3分是輕度疼痛，4～6分是中度疼痛，7～10分是重度疼痛。鎮(zhèn)痛后VAS評分：鎮(zhèn)痛實施后至第一產(chǎn)程末每間隔一小時時間點的平均VAS評分。鎮(zhèn)痛前后改良Bromage評分：0分，無運動阻滯；1分，不能做直腿抬起；2分，不能屈膝；3分，不能屈踝關節(jié)。鎮(zhèn)痛滿意度(產(chǎn)后24 h內(nèi)由產(chǎn)婦評定)：0分，極度不滿意；10分，非常滿意;以滿意度≥8分為高鎮(zhèn)痛滿意度。第一產(chǎn)程時間：從規(guī)律宮縮開始至宮口10 cm。第二產(chǎn)程時間：從宮口10 cm至胎兒娩出。分娩方式：自然分娩、助產(chǎn)、剖宮產(chǎn)。新生兒1、5 min的Apgar評分。圍產(chǎn)期產(chǎn)婦不良反應：瘙癢、尿潴留、產(chǎn)間發(fā)熱、產(chǎn)后出血等。

2 結果

2.1 兩組鎮(zhèn)痛前、后VAS評分及改良Bromage評分、鎮(zhèn)痛滿意度、高鎮(zhèn)痛滿意度比較 調控組鎮(zhèn)痛前VAS評分(7.03±0.72)分、鎮(zhèn)痛后VAS評分(2.60±0.49)分、改良Bromage評分0(0～0)分、鎮(zhèn)痛滿意度10(7～10)分、高鎮(zhèn)痛滿意度96.3%，常規(guī)組分別為(7.11±0.74)分、(3.30±1.04)分、0(0～0)分、9(5～10)分、73.9%，兩組鎮(zhèn)痛后VAS評分、鎮(zhèn)痛滿意度、高鎮(zhèn)痛滿意度比較，P均<0.05。

2.2 兩組產(chǎn)程時長、分娩方式、新生兒Apgar評分比較 調控組第一產(chǎn)程時長(513.96±178.00)min、第二產(chǎn)程時長(62.03±32.94)min、自然分娩220例(89.8%)、器械助產(chǎn)4例(1.6%)、剖宮產(chǎn)21例(8.6%)、1 min新生兒Apgar評分10(7～10)分、5 min新生兒Apgar評分10(9～10)分、新生兒體質量(3 382.90±401.68)g，常規(guī)組分別為(536.90±217.54)min、(59.07±33.42)min、221例(90.2%)、5例(2.0%)、19例(7.8%)、10(6～10)分、10(8～10)分、(3 409.82±367.26)g，兩組比較，P均>0.05。

2.3 兩組產(chǎn)婦圍產(chǎn)期不良反應發(fā)生率比較 調控組發(fā)生瘙癢31例(12.7%)、尿潴留47例(19.2%)、產(chǎn)間發(fā)熱19例(7.8%)、產(chǎn)后出血11例(4.49%)，常規(guī)組分別為26例(10.6%)、39例(15.9%)、20例(8.2%)、12例(4.9%)，兩組比較，P均>0.05。兩組均無全脊麻、嚴重仰臥位低血壓等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

分娩疼痛程度具有個體差異，與產(chǎn)婦的精神、身體狀況和宮頸擴張程度、宮縮強度有關[5]。分娩疼痛的機制基本明確[6]，第一產(chǎn)程中疼痛主要來源于子宮收縮和宮口擴張，傳遞到胸10到腰1脊神經(jīng)。分娩疼痛疼痛部位主要位于腰腹部、背部、雙側大腿和小腿等，其強度與子宮收縮強度、持續(xù)時間以及宮腔壓力有關。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛能夠明顯減輕產(chǎn)婦疼痛，目前國內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛方式、鎮(zhèn)痛藥物和給藥模式有多種，但使用最廣泛的分娩鎮(zhèn)痛方式為硬膜外分娩鎮(zhèn)痛持續(xù)輸注低濃度羅哌卡因和舒芬太尼合劑[7]。以往產(chǎn)婦硬膜外分娩鎮(zhèn)痛中未基于鎮(zhèn)痛評分調控藥物劑量會出現(xiàn)鎮(zhèn)痛不全的現(xiàn)象[1]。本研究將產(chǎn)婦分為分娩鎮(zhèn)痛調控組和常規(guī)分娩鎮(zhèn)痛組，研究基于鎮(zhèn)痛評分調控藥物劑量以達到全程無痛對分娩結局情況。

硬膜外分娩鎮(zhèn)痛中基于鎮(zhèn)痛評分調控鎮(zhèn)痛藥物劑量具有鎮(zhèn)痛全程無痛的優(yōu)點，當產(chǎn)程中出現(xiàn)VAS評分>4分時追加藥物劑量，能夠降低產(chǎn)婦分娩VAS評分，提高產(chǎn)婦對鎮(zhèn)痛的滿意度。本研究調控組產(chǎn)婦實施分娩鎮(zhèn)痛調控，當產(chǎn)程中出現(xiàn)VAS評分>4分時追加藥物劑量，結果顯示調控組鎮(zhèn)痛后平均VAS明顯低于常規(guī)組，調控組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛滿意度高于常規(guī)組，并且高鎮(zhèn)痛滿意度比例更高。部分醫(yī)師擔心追加藥物劑量加深分娩鎮(zhèn)痛程度，可能影響子宮收縮，延長產(chǎn)程時間，增加中轉剖宮產(chǎn)的風險[2-3]。但國內(nèi)外研究顯示，局部麻醉藥對運動神經(jīng)元的阻滯效應的程度取決于其濃度[8]，低濃度局麻藥物用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛不影響控制子宮收縮的運動神經(jīng)(處于胸10以上)，因此子宮收縮力沒有明顯改變，不會延長第一產(chǎn)程[9]。本研究使用0.075%羅哌卡因和0.5 μg/mL舒芬太尼合劑實施分娩鎮(zhèn)痛，結果顯示調控組和常規(guī)組第一產(chǎn)程和第二產(chǎn)程時間比較并無統(tǒng)計學差異。雖然一項包含15 500例產(chǎn)婦的回顧性研究[10]指出，使用椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦第二產(chǎn)程更長，但新產(chǎn)程標準中放寬了分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦試產(chǎn)的時間限制，剖宮產(chǎn)中轉率并未增加[11-12]。本研究顯示，調控組和常規(guī)組剖宮產(chǎn)率無統(tǒng)計學差異。國外研究顯示，硬膜外給予局麻藥物來抑制爆發(fā)疼痛，能夠減輕產(chǎn)婦疼痛，增加子宮的血流灌注，減少胎兒窘迫的發(fā)生率[13]。充分的硬膜外分娩鎮(zhèn)痛能夠阻斷疼痛刺激的傳入和交感神經(jīng)的傳出，減少產(chǎn)婦恐懼心理，降低產(chǎn)婦的應激反應，進而減少胎兒缺氧，有助于順利分娩[9]。本文結果顯示，兩組新生兒1、5 min Apgar評分比較均無統(tǒng)計學差異，說明在分娩鎮(zhèn)痛過程中追加藥物降低產(chǎn)婦VAS評分，且不增加新生兒窒息風險。因此，分娩鎮(zhèn)痛中基于鎮(zhèn)痛評分調控藥物劑量是安全可靠的，不影響分娩結局和母嬰安全。

總之，分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦實施基于鎮(zhèn)痛評分調控藥物劑量的分娩鎮(zhèn)痛調控，能夠降低分娩鎮(zhèn)痛過程中VAS評分，最大程度地降低產(chǎn)婦產(chǎn)痛，提高產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛滿意度，對分娩結局無明顯影響。