原位結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)加用中藥治療翼狀胬肉的療效觀察

宛 月

（天長市中醫(yī)院眼科，安徽 天長239300）

翼狀胬肉為眼科常見病及多發(fā)病之一，長期受風(fēng)沙刺激、日光、勞累、慢性結(jié)膜炎長期未治療、氣候干燥以及紫外線照射等因素使球結(jié)膜充血、肥厚，結(jié)膜下組織呈三角形侵入角膜，因其形狀似昆蟲的翅膀，故名為翼狀胬肉[1-3]。大部分學(xué)者認(rèn)為，結(jié)膜慢性炎癥是由于外界刺激造成，結(jié)膜受刺激翼狀增生所致，一般無需處理，但是若視力因角膜牽拉而下降，嚴(yán)重甚至遮擋瞳孔，則有致盲的風(fēng)險(xiǎn)，必須進(jìn)行治療[4-6]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為眼球暴露于外，外感風(fēng)邪，經(jīng)絡(luò)因邪客而瘀滯，胬肉脹起；或飲食不規(guī)律，結(jié)熱于脾胃，眼絡(luò)因邪熱上攻而壅滯，瘀滯因風(fēng)塵刺激加重，發(fā)為“胬肉攀睛”的疾病。脈絡(luò)瘀滯、心火上炎是本癥主要病因。 治療當(dāng)以活血化瘀、退翳明目、清心瀉火為主。目前，翼狀胬肉的治療以手術(shù)治療為主，但是一般的手術(shù)治療復(fù)發(fā)率較高[7-8]。因此，尋找一種復(fù)發(fā)率低、療效佳、創(chuàng)傷小的翼狀胬肉治療方法是眼科目前應(yīng)努力研究的臨床課題。 本研究將原位結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)加用中藥治療翼狀胬肉的治療效果與傳統(tǒng)手術(shù)治療效果進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2018 年1 月至2019 年12 月原發(fā)性翼狀胬肉患者共110 例(124 眼)，按隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對照組，研究組采用原位結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)加用中藥治療，55 例(63 眼)，女性33 例（37 眼），男性22 例，（26 眼）；年齡50～78(65.31±9.16)歲；病程5～15（7.20±1.35)年。對照組采用傳統(tǒng)胬肉去除手術(shù)，55 例(61 眼)，女性31 例（35 眼），男性24 例（26 眼），年齡51～79(65.87±9.73)歲；病程5～16（7.96±1.43)年。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）患者簽署知情同意書。（2）患者智力正常、神志清醒，與醫(yī)護(hù)人員可無障礙交流；（3）有明確的手術(shù)指征：①胬肉為進(jìn)行性，且肥厚、充血；②胬肉侵入近瞳孔區(qū)，影響視力；③影響美容者[3]。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）不愿意配合術(shù)后隨訪及治療者；（2）合并糖尿病、高血壓等系統(tǒng)性疾病者；（3）合并青光眼、淚道疾病、眼底出血、視網(wǎng)膜脫離等疾病患者。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組 采取單純胬肉切除術(shù)進(jìn)行治療。 步驟如下：術(shù)前3 次/5 min 奧布卡因滴眼液行表面麻醉，常規(guī)消毒鋪巾開瞼，胬肉頸部以2%利多卡因浸潤麻醉，從頸部剪開結(jié)膜，上下向鼻側(cè)延伸，分離出結(jié)膜下筋膜及胬肉組織，距離淚阜約1 mm 左右，角膜緣處剪斷胬肉組織，輕提胬肉組織并予以剪除，修剪邊緣結(jié)膜，暴露較多鞏膜，采用10-0 絲線2～3針將結(jié)膜固定于鞏膜上。鈍性分離角膜緣處胬肉組織， 反向剝離角膜上胬肉組織直至順利將胬肉頭部撕下，清理干凈角膜上殘留胬肉組織及角膜緣。 生理鹽水沖洗結(jié)膜囊，涂金霉素眼膏，包扎術(shù)眼。

1.4.2 研究組 采取翼狀胬肉切除伴原位結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)移術(shù)加中藥治療，術(shù)前準(zhǔn)備同對照組。手術(shù)步驟參考對照組至輕提胬肉組織并予以剪除，修剪平整胬肉邊緣結(jié)膜，再次清理結(jié)膜下筋膜組織，使結(jié)膜呈現(xiàn)透明狀，剪除一條形結(jié)膜組織作結(jié)膜瓣，將取下的結(jié)膜瓣位置上下顛倒，用10-0 絲線與缺損處常規(guī)對位縫合好， 余角膜上胬肉組織及角膜緣處理參照對照組，生理鹽水沖洗結(jié)膜囊，涂金霉素眼膏，包扎術(shù)眼。 研究組術(shù)后配合桃紅四物湯合瀉心湯加減治療，組方為：生地黃10 g，黃連6 g，當(dāng)歸尾9 g，黃芩9 g，川芎12 g，大黃5 g，紅花6 g，連翹12 g，桃仁9 g，荊芥10 g，菊花10 g，赤芍9 g，車前子9 g，薄荷6 g。水煎取汁，1 劑/d，早晚兩次溫服，連續(xù)服用7 d。

1.5 觀察指標(biāo)與療效評價(jià)

1.5.1 治療效果 記錄兩組治療后的治療效果及復(fù)發(fā)率。評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：（1）復(fù)發(fā)。術(shù)后原胬肉區(qū)有帶血管的膜樣組織跨越角膜緣，結(jié)膜充血明顯，局部增厚。（2）治愈。角膜創(chuàng)面上皮修復(fù)，結(jié)膜瓣存活，結(jié)膜平復(fù)，無胬肉增生組織向角膜緣攀爬[9]。

1.5.2 術(shù)后恢復(fù)時(shí)間 記錄兩組治療后恢復(fù)角膜上皮的修復(fù)時(shí)間及結(jié)膜傷口愈合時(shí)間。評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：（1）角膜上皮修復(fù)。 熒光素染色檢查，無缺損著色區(qū)，角膜創(chuàng)面上皮長入；（2）結(jié)膜傷口愈合。 結(jié)膜對合處傷口愈合，廣泛結(jié)膜瓣內(nèi)有鞏膜表面血管長入。

1.5.3 后角膜散光度 對兩組患者分別于術(shù)前、術(shù)后7 d、術(shù)后30 d、術(shù)后90 d 采用拓普康的驗(yàn)光儀檢查平均角膜散光度。

1.5.4 最佳矯正遠(yuǎn)視力 治療前、術(shù)后90 d 使用標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表，以LogMAR 視力檢測記錄兩組患者裸眼最佳矯正遠(yuǎn)視力（best correct distant visual acuity,BCDVA）。

1.6 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 23.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，其中計(jì)數(shù)資料用“%”表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料進(jìn)行t 檢測,以“±s”表示，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較

研究組治愈率為98.41%，顯著高于對照組（86.89%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療效果比較[眼數(shù)（%）]

2.2 兩組患者恢復(fù)時(shí)間比較

研究組角膜上皮修復(fù)時(shí)間與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；結(jié)膜愈合時(shí)間雖然比對照組略長，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見表2。

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間比較(±s)

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間比較(±s)

組別研究組對照組t 值P 值眼數(shù)63 61結(jié)膜傷口愈合時(shí)間/d 11.93±1.59 11.58±1.75 1.166 0.246角膜上皮修復(fù)時(shí)間/d 1.63±0.35 1.73±0.48 1.329 0.186

2.3 兩組患者角膜散光度比較

兩組患者治療前角膜散光度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后7 d、30 d、90 d 與同組術(shù)前比較，治療后角膜散光度優(yōu)于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與同組術(shù)后7 d 比較，術(shù)后30 d與90 d 角膜散光度降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與同組術(shù)后30 d 比較，90 d 角膜散光度輕微降低，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后兩組術(shù)后7 d、30 d、90 d 各相同時(shí)間節(jié)點(diǎn)角膜散光度比較，研究組優(yōu)于對照組，差異有均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，P＜0.01）。 見表3。

表3 兩組術(shù)后角膜散光度比較（±s，D）

表3 兩組術(shù)后角膜散光度比較（±s，D）

注：與同組術(shù)前比較，#P＜0.05；與同組術(shù)后7 d 比較，*P＜0.05

組別 眼數(shù) 術(shù)前 術(shù)后7 d 術(shù)后30 d 術(shù)后90 d研究組對照組t 值P 值63 61 3.09±1.14 3.01±1.21 0.853 0.395 1.68±0.84#2.16±1.05#2.815 0.006 1.10±0.51#*1.51±0.72#*3.668＜0.001 1.02±0.71#*1.48±0.69#*3.657＜0.001

2.4 兩組患者治療前后標(biāo)準(zhǔn)視力對數(shù)表檢測情況比較

兩組患者治療前各視力段眼數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后研究組＜0.3 視力段人數(shù)少于對照組，研究組＞0.5 視力段上升的眼數(shù)多于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表4。

表4 治療前后兩組患者標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表檢測情況比較[n（%）]

3 討論

翼狀胬肉是較為常見的眼科疾病之一，角膜緣干細(xì)胞受損是其發(fā)病機(jī)制，形成增生的基礎(chǔ)為產(chǎn)生的瞼裂斑。充血時(shí)嚴(yán)重影響外觀形象，侵犯瞳孔區(qū)，將視線遮蓋，牽拉角膜導(dǎo)致散光，對視力影響很嚴(yán)重[10-14]。 藥物治療對翼狀胬肉的治療效果不佳，無法阻止或抑制其發(fā)展和形成，而且有一定的不良反應(yīng)，甚至?xí)袑?dǎo)致球萎縮的風(fēng)險(xiǎn)[15-19]。目前，臨床有效的治療方法為手術(shù)治療，但單純的切除手術(shù)復(fù)發(fā)率較高，主要原因是：殘留的血管細(xì)胞及纖維細(xì)胞活化、細(xì)胞外基質(zhì)蛋白沉積、術(shù)后炎癥及手術(shù)創(chuàng)傷等導(dǎo)致形成纖維血管組織，胬肉復(fù)發(fā)。其次為角膜緣組織受損，不能重建正常角膜緣上皮表型，結(jié)膜化角膜上皮，過度增生纖維血管組織，角膜創(chuàng)面有鞏膜表層新生血管進(jìn)入等都是其復(fù)發(fā)的原因[20-23]。 因此，預(yù)防翼狀胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)鍵為將胬肉組織徹底切除干凈，同時(shí)阻止纖維血管增生及細(xì)胞外基質(zhì)蛋白沉積等[13]。總結(jié)起來，胬肉單純切除術(shù)，結(jié)膜切口平整性差，胬肉組織容易增生，復(fù)發(fā)率高。 胬肉切除聯(lián)合結(jié)膜瓣原位轉(zhuǎn)移法，采用原位的球結(jié)膜瓣攔截和阻斷過度生長的變態(tài)結(jié)膜組織，抗感染能力強(qiáng)、不易缺血壞死及血運(yùn)好等都是原位轉(zhuǎn)移球結(jié)膜瓣的優(yōu)勢，增加了手術(shù)成功率，減少了復(fù)發(fā)率[24-25]。 相較于其他結(jié)膜移植術(shù)，避免了新增創(chuàng)口，減少了組織損傷，很好的保護(hù)了后期白內(nèi)障青光眼等其他手術(shù)切口周邊的結(jié)膜組織。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“翼狀胬肉”多屬心肺風(fēng)熱壅盛，脈絡(luò)受損，熱入血分，故其綜合病機(jī)為心肺風(fēng)熱、血熱瘀滯，治療當(dāng)活血化瘀、祛風(fēng)清熱、清心瀉火、退翳明目[26-27]。 本研究中的組方意義為：赤芍、川芎、當(dāng)歸、紅花、桃仁消腫止痛，活血祛瘀；生地黃、車前子清肝涼血明目；連翹清熱解毒；荊芥瀉其壅滯，祛風(fēng)散邪；薄荷、菊花祛風(fēng)退翳；大黃、黃連、黃芩清熱瀉火。諸藥合用共奏清肝明目、活血化瘀、清心瀉火之功效。現(xiàn)代藥理研究顯示，祛風(fēng)藥與清熱瀉火藥合用，可祛除外邪，抑制新翼的產(chǎn)生和發(fā)展?；钛铕鏊幘哂袛U(kuò)張血管，增加血流量，改善微循環(huán)，促進(jìn)新陳代謝，軟化結(jié)締組織以及抗感染等作用[28-29]，改善角膜緣及角膜干細(xì)胞缺氧狀態(tài)，阻止結(jié)締組織和血管生長因子增生。本研究結(jié)果顯示：原位結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)加用中藥治療翼狀胬肉的治愈率、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、角膜散光度恢復(fù)及BCDVA 的恢復(fù)均顯著優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)治療。

綜上所述，原位結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)加用中藥治療翼狀胬肉具有療效好、術(shù)后恢復(fù)快、促進(jìn)視力恢復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，值得在臨床推廣運(yùn)用。