電針治療神經源性膀胱的選穴用經規(guī)律分析

王 璇，許 明，劉 瓊，鄧石峰，呂山河，胡碧濃，張 泓*，艾 坤*

（湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙410007）

脊髓損傷（spinal cord injury, SCI）后神經源性膀胱（neurogenic bladder, NB）是在SCI 發(fā)生后，經過脊髓休克期，神經系統(tǒng)的損害導致的膀胱逼尿肌-括約肌平衡失常，常出現(xiàn)尿失禁、尿潴留和泌尿系統(tǒng)疾病等[1]。 膀胱功能的失常會增加發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染、尿路結石的風險，膀胱內的持續(xù)高壓則會引起進行性腎功能衰竭[2]，這些并發(fā)癥不僅降低了SCI患者的生活質量，而且也是SCI 患者晚期的首要死因[3]。 目前，臨床的治療方法包括物理療法、藥物療法和手術治療[4]。 臨床常見的手術療法有骶髓后根切斷術、骶神經刺激器植入術、膀胱擴大術等，但由于手術療法對SCI 患者的創(chuàng)傷大，副作用明顯，部分術后可能復發(fā)，因此，臨床治療SCI 后NB 的手段日趨保守[5-6]，手術療法已經不再是首選的治療手段。藥物療法的運用比較系統(tǒng)，主要是根據(jù)不同的病情，通過藥物增加患者膀胱儲尿能力或促進排尿功能來改善癥狀，但由于不同藥物作用靶點不同，導致療效難以預期，且部分藥物副作用明顯，部分藥物的運用及作用機制有待研究。物理療法手段較多，主要包括針灸、清潔間歇導尿、電刺激排尿技術、盆底肌康復鍛煉、膀胱功能訓練等，目前已經成為臨床的主流療法[5-6]。

電針療法是將電刺激、針刺、經絡腧穴理論相結合的療法，有著簡、便、效、廉、無副作用的優(yōu)勢。動物實驗研究顯示[7-10]，電針療法可以促進脊髓功能重塑，避免脊髓繼發(fā)性損傷，通過減少膀胱逼尿肌細胞凋亡來提高患者排尿功能，提高生存質量。近年來，關于電針治療SCI 后NB 的研究已經成為科研熱點，相關的臨床研究日益增加[11-13]，但缺乏系統(tǒng)的總結、分析，因此，亟需關于其中針灸處方的選穴用經規(guī)律的文獻研究。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

搜索中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫（CNKI）、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（VIP）、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺(Wanfang)、Pubmed 從2005 年6 月到2020 年6 月的臨床文獻，中文數(shù)據(jù)庫以“電針and 脊髓損傷and 神經源性膀胱and 臨床試驗”為檢索式，英文數(shù)據(jù)庫"(electroacupuncture) and (spinal cord injury) and (neurogenic urinary bladder) and (clinical trials)"為檢索式。

1.2 納入標準

（1）隨機對照的臨床研究；（2）分組中采用了電針療法，且結果表明電針療法有效；（3）在電針治療中選擇的穴位屬于新世紀第4 版《針灸學》中的傳統(tǒng)穴位[14]；（4）患者需要符合SCI 的診斷，度過了脊髓休克期，符合NB 的診斷，且沒有嚴重前列腺腫大；（5）若干預手段為電針聯(lián)合其他療法，則這種療法需要是已經明確的有效療法，且作為對照組的干預手段。

1.3 排除標準

（1）實驗研究、回顧性研究；（2）研究中的選穴不屬于新世紀第4 版《針灸學》中的傳統(tǒng)穴位[14]或定位錯誤的文獻；（3）一稿多投或重復發(fā)表的文獻只納入一篇；（4）多篇文獻來自同一研究，納入其中發(fā)表時間最新的一篇。

1.4 數(shù)據(jù)的提取及處理

（1）采用Excel 2019 軟件建立數(shù)據(jù)庫，表格內容包括：主題、作者、發(fā)表時間、針灸處方、引文；（2）把最終確定的文獻進行整理，把需要的內容輸入到自建數(shù)據(jù)庫中；（3）校對、整理文獻信息；（4）將錄入的針灸處方進行統(tǒng)計分析，按特定穴分類、十四經脈歸經、腧穴所處部位分別進行統(tǒng)計；（5）使用SPSS Modeler 18.0 軟件進行關聯(lián)規(guī)則分析，使用IBM SPSS Statistics 25.0 進行聚類分析，并繪制相關圖表。

2 結果

通過搜索，得到CNKI 文獻65 篇、Wangfang 文獻35 篇、VIP 文獻28 篇、Pubmed 文獻2 篇，根據(jù)納入標準和排除標準進行過濾，并排除不同數(shù)據(jù)庫間重復出現(xiàn)的文章，最終得到51 篇臨床文獻，其中中文文獻49 篇、英文文獻2 篇。

2.1 選穴統(tǒng)計

51 篇文獻中，共使用十四經穴43 個，經外奇穴2 個，合計45 個穴位，總頻次243 次。其中使用最多的穴位依次是中極、關元、三陰交、八髎穴。 具體統(tǒng)計結果見表1。

2.2 特定穴統(tǒng)計

通過統(tǒng)計，選用最多的3 類特定穴是募穴、背俞穴、五輸穴，其中募穴的運用最多，且遠多于其他類的特定穴。 具體統(tǒng)計結果見表2。

2.3 十四經脈統(tǒng)計

51 篇文獻中，以膀胱經、任脈、脾經、胃經、腎經選用次數(shù)最多，這5 條經脈共選用218 次，選用總頻率達到89.71%。 具體統(tǒng)計結果見表3。

2.4 腧穴所處部位統(tǒng)計

根據(jù)穴位所處部位不同，將選穴進行分組，結果表明選穴主要集中在腹部、背部和下肢，上肢和頭部的穴位最少，僅選用7 次，頻率為2.88%。 具體統(tǒng)計結果見表4。

2.5 關聯(lián)性分析

將使用頻次超過5 次的10 個穴位進行關聯(lián)規(guī)則分析，采用Apriori 算法，將其中支持度超過15%，且置信度超過80%的穴組整理到表5 中（支持度為前項與后項同時出現(xiàn)的概率， 置信度為在前項出現(xiàn)的條件下后項出現(xiàn)的概率）。 其中，支持度最高的穴組是中極-關元，支持度高達58.82%，遠高于其他穴組。 此外，常見的穴組還有“八髎-中極-關元”“腎俞-關元-中極”“膀胱俞-腎俞”“八髎-中極-關元”“膀胱俞-腎俞-關元”“膀胱俞-腎俞-中極”。 關聯(lián)規(guī)則分析的具體結果見表5 及圖1。

2.6 聚類分析

把選用頻次高于5 次的穴位進行聚類分析，結果顯示選穴主要分成3 類：（1）中極、關元、三陰交屬一類；（2）腎俞、膀胱俞、水道、命門、氣海、陰陵泉為一類；（3）八髎穴自成一類。聚類分析樹狀圖見圖2。

表1 穴位使用頻次表

表2 特定穴使用統(tǒng)計表

表3 十四經脈使用統(tǒng)計表

表4 腧穴部位統(tǒng)計表

表5 選穴關聯(lián)規(guī)則分析規(guī)則統(tǒng)計表

圖1 關聯(lián)規(guī)則性分析網(wǎng)絡圖

圖2 主穴聚類分析樹狀圖

3 討論

根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學理論，排尿反射屬于一種簡單反射，受到脊髓骶段的初級排尿中樞的控制，同時高級中樞也起到了重要的調控作用。如果脊髓骶段受到損傷，患者膀胱逼尿肌呈遲緩狀態(tài)，肌張力小，收縮無力，膀胱可以儲尿，但是排尿困難；如果骶上神經節(jié)段受到損害（脊髓圓錐以上的損傷），則可出現(xiàn)逼尿肌-括約肌協(xié)同失調型膀胱，表現(xiàn)為儲尿和排尿障礙。在中醫(yī)理論中，SCI 后NB 無具體病名，《素問·宣明五氣》中記載：“膀胱不利為癃，不約為遺尿”。因此，骶神經損傷導致的遲緩型膀胱在中醫(yī)學屬于“癃閉”范疇，而骶上神經損傷導致的痙攣型膀胱在中醫(yī)學屬于“遺尿”“小便不禁”范疇。其病位在膀胱[15]，是由于督脈受損而瘀阻不通，再加上外傷導致的元氣大傷，久病臥床不能行動，肢體萎軟無力；腎氣、腎陽虧虛，腎主氣化，氣化無力而尿失禁[16]；膀胱經氣受損、氣機不暢，下焦決瀆無力，膀胱失約而尿潴留[17]。 通過對電針治療SCI 后NB 的針灸處方的統(tǒng)計分析，總結出以下規(guī)律。

3.1 重視溫補陽氣，調理膀胱

根據(jù)使用頻次統(tǒng)計，中極、關元、三陰交、八髎、腎俞是出現(xiàn)最多的穴位。從中醫(yī)的角度討論，中極、關元是強壯要穴，能補益陽氣；募穴為臟腑之氣輸注于胸腹之處，膀胱的主要生理功能是貯存和排泄尿液，小腸主分清泌濁，中極和關元分別是膀胱經和小腸經募穴，因此，中極和關元能調節(jié)膀胱、小腸功能，從而調節(jié)排尿功能恢復?！蹲C治準繩·雜病》記載：“小便不通，先艾灸三陰交?！盵18]三陰交位于脾經，為足三陰經交會穴，因此，三陰交穴可以疏肝行氣、健脾利水、溫腎益氣，通過行氣利水溫陽來改善水液代謝，促進膀胱氣化。 有研究統(tǒng)計，大量古代文獻記載，八髎穴均可用于治療小便不利[17]?！督浹ㄖ髦伟Y》記載：“治男女生殖疾患,腰痛、泌尿系疾患有效。 ”[19]八髎穴位于骶后，屬膀胱經，在盆腔外，深部接近膀胱，可以調節(jié)膀胱經經氣[18]。腎俞為背俞穴，可以刺激腎中陽氣恢復，通過加強陽氣的蒸騰作用助膀胱氣化。可見電針治療SCI 后NB 的針灸處方具有重視溫補陽氣、調理膀胱的特點。從現(xiàn)代醫(yī)學的神經解剖學角度討論，膀胱的排尿功能受到自主神經的支配[20]：交感神經通過收縮膀胱頸平滑肌及尿道內括約肌，松弛膀胱逼尿肌來儲存尿液；副交感神經與交感神經互相拮抗，能收縮膀胱逼尿肌，主動提高膀胱內壓擠出尿液。根據(jù)神經解剖，中極之下就是副交感神經所在，因此，刺激中極穴可以通過自主神經調節(jié)膀胱活動[21]；有研究顯示電刺激三陰交，沖動可以通過隱神經、脛神經到達脊髓后根，刺激排尿初級中樞，雙向調節(jié)膀胱的順應性[22]；八髎穴之下有骶神經通過[23]， 電針八髎穴的沖動能直接刺激排尿初級中樞，從而激發(fā)骶部排尿中樞的功能，改善排尿功能。

3.2 激發(fā)肝、脾、腎功能，標本兼治

根據(jù)腧穴歸經統(tǒng)計分析，選穴最多的5 條經脈依次是膀胱經、任脈、脾經、胃經、腎經，其中選用膀胱經82 次，任脈72 次，頻次共占總頻次的63.37%；脊髓位于背部中央，在中醫(yī)理論中屬于督脈，SCI 患者督脈經氣不通。而督脈與膀胱經相通，在背部相伴而行，選擇膀胱經進行治療，一方面通過調節(jié)膀胱經經氣，約束膀胱，促進膀胱氣化，治療本經疾??；一方面可以運用背俞穴來激發(fā)脾、腎功能。任脈為陰脈之海，中極、關元同為足三陰經與任脈交會穴，三陰交雖然歸屬于脾經，但卻是足三陰經交會穴，而足三陰經為肝、脾、腎經，肝經能行氣，且循行環(huán)繞陰器，脾能運化水液，腎司水液氣化，且腎與膀胱相絡屬，三者均與排尿功能息息相關，因此中極、關元可以改善排尿功能。且任脈在小腹的循行處之下正是膀胱所在，可以發(fā)揮近治作用調理膀胱。這都體現(xiàn)了電針治療SCI 后NB 的針灸處方具有調理膀胱、激發(fā)足三陰經功能、標本兼治的特點。

3.3 俞募配合，遠近結合，辨證取穴

根據(jù)腧穴所屬部位的統(tǒng)計分析，選穴集中在腹部；根據(jù)特定穴的統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)使用頻次最高的是募穴、背俞穴、五輸穴。因為膀胱經穴位大多在背部，其選穴大多為背俞穴；選用的募穴主要是任脈穴位，位于胸腹；選用的五輸穴為足三陰經的五輸穴，主要位于下肢。 背俞穴和募穴分別是臟腑經氣輸注于背腰部和胸腹部的腧穴[14]，兩類腧穴常常相配使用。根據(jù)統(tǒng)計，選用頻次最多的募穴為中極和關元，中極為膀胱募穴，能調節(jié)膀胱經經氣，關元為小腸募穴，不僅能調節(jié)小腸分清泌濁的生理功能，還可以補益人身陽氣，助膀胱氣化。選用頻次最多的背俞穴是腎俞和膀胱俞，腎與膀胱互為表里，腎俞能壯大腎陽，腎中陽氣能蒸騰水液，促進膀胱氣化，膀胱俞能調節(jié)膀胱經氣。 排尿功能失常病位雖在膀胱，但與脾、腎功能密切相關，五輸穴中選用了陰陵泉、太溪、太沖、涌泉，其中陰陵泉為脾經穴位，太溪、涌泉為腎經腧穴，脾、腎均能利水；而肝經太沖可以調暢氣機，“氣行則血行”，此外肝經循行環(huán)繞陰器，“經脈所到，主治所及”，能發(fā)揮腧穴的遠治作用。 這體現(xiàn)了俞募配合、遠近集合、辨證取穴的規(guī)律。

3.4 核心處方

根據(jù)規(guī)則關聯(lián)性分析，得到了一些核心穴位配伍：中極-關元（支持度58.82%），八髎-中極-關元（支持度29.41%），腎俞-關元-中極（支持度29.41%），膀胱俞-腎俞（支持度25.49%），膀胱俞-腎俞-關元（支持度23.53%），膀胱俞-腎俞-中極（支持度23.53%）。 結合選穴頻次分析，發(fā)現(xiàn)這些配伍中出現(xiàn)的穴位正是出現(xiàn)頻次最高的10 個腧穴的組合。 因此，認為中極、關元、三陰交、八髎、腎俞、膀胱俞、氣海、陰陵泉、水道、命門是電針治療SCI 后NB 的核心處方。

根據(jù)聚類分析，可將10 個核心穴位分成3 類：（1）中極、關元、三陰交。這3 個穴位是選用次數(shù)最多的3 個穴位，其中中極、關元分成一類，二穴均屬于任脈，且均為足三陰經與任脈的交會穴，此外足三陰經在三陰交相交，因此三穴均可以調節(jié)足三陰經的經氣，從而激發(fā)肝、脾、腎三臟的生理功能，行氣、利水、氣化，改善膀胱排尿功能。 （2）腎俞、膀胱俞、水道、命門、氣海、陰陵泉。 這一類穴位調理膀胱、補益腎氣、前后結合。 腎俞、命門、氣海能壯大陽氣，激發(fā)腎氣的蒸騰作用，促進水液代謝；膀胱俞、水道、陰陵泉三穴前后取穴，遠近結合，調節(jié)水液代謝，推動膀胱氣化，改善膀胱功能。（3）八髎穴。八髎穴深部的骶段脊髓為神經反射中樞，對八髎穴的電針刺激可以通過骶神經的傳導作用于深部的排尿中樞，調節(jié)膀胱逼尿肌的緊張或遲緩狀態(tài)，從而調節(jié)排尿。 《針灸大成·卷之六》中記載：“上髎：主大小便不利……次髎：主小便赤淋……中髎：主大小便不利，腹脹不利，……；下髎：主大小便不利……”，可見八髎穴對于泌尿系疾病的治療作用早有古代文獻記載。

綜上， 電針治療SCI 后NB 的電針治法上重視“溫補陽氣，調理膀胱”“激發(fā)肝、脾、腎功能，標本兼治”，穴位配伍具有“俞募配合，遠近結合，辨證取穴”的特點。電針治療SCI 后NB 的電針核心處方是：中極、關元、三陰交、八髎、腎俞、膀胱俞、氣海、陰陵泉、水道、命門，臨床治療中結合病人實際情況，可以根據(jù)規(guī)則關聯(lián)分析的結果，從核心處方中恰當選擇配伍。