張旖旎,田 輝,宗華鳳,趙婷婷,孔紀(jì)霞,張 健,路 杰,于香莉,王莉芬,邢呈娟
畸胎瘤是由來源于2個(gè)或3個(gè)胚層的體細(xì)胞構(gòu)成的生殖細(xì)胞腫瘤,可能來源于個(gè)體發(fā)育初期由卵黃囊向泌尿生殖嵴移動(dòng)過程中,被遺留下來的全能性原始生殖細(xì)胞[1],分為成熟性及未成熟性畸胎瘤,好發(fā)于性腺,少見于縱隔[2]??v隔未成熟畸胎瘤臨床罕見,占縱隔腫物的6%[3]。本文現(xiàn)報(bào)道6例縱隔未成熟畸胎瘤,分析其臨床病理學(xué)特征、隨訪并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí),為縱隔未成熟畸胎瘤的臨床診療提供依據(jù)。
1.1 材料收集2000年1月~2020年5月大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院及大連市友誼醫(yī)院病理科診斷的6例縱隔未成熟畸胎瘤,并收集患者的臨床病理資料。切片由2位主任醫(yī)師復(fù)閱,診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]:(1)腫瘤包含2~3個(gè)胚層成分;(2)腫瘤包含1種及以上未成熟成分;(3)腫瘤含或不含成熟成分。隨訪以手術(shù)之日始,截止為末次隨訪日或患者死亡。
1.2 方法標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定,常規(guī)脫水,石蠟包埋,4 μm厚連續(xù)切片,HE染色觀察并選取典型病變行免疫組化染色。免疫組化采用EnVision兩步法染色,抗體包括S-100、SALL4、Glypican-3、TTF-1、Napsin A、Syn、CgA、TG及Ki-67,均購(gòu)自北京中杉金橋公司,具體操作步驟嚴(yán)格按試劑盒說明書進(jìn)行,用PBS代替一抗作陰性對(duì)照。
2.1 臨床特點(diǎn)6例患者中4例為男性,2例為女性,中位發(fā)病年齡25歲。腫瘤均位于前縱隔,平均最大徑10.6 cm。5例以咳嗽、胸痛、胸悶為首發(fā)癥狀,其中2例伴左肩放射痛,1例通過體檢偶然發(fā)現(xiàn)。術(shù)前CT示5例為胸腺瘤,1例為畸胎瘤(表1)。
2.2 組織學(xué)特征
2.2.1眼觀 腫物直徑5~20 cm,可有包膜,切面大部分實(shí)性,呈魚肉樣,較軟,灰白、灰黃色,局部可囊性,囊內(nèi)含渾濁液體,可伴壞死及出血。
2.2.2鏡檢 6例腫瘤均含成熟及未成熟成分,其中4例含有多種未成熟成分,包括原始神經(jīng)外胚層組織、高柱狀上皮細(xì)胞構(gòu)成的未成熟腺體、胎兒肺、未成熟軟骨等,另2例僅含單一未成熟成分,分別為原始神經(jīng)外胚層及胎兒肺組織。
原始神經(jīng)外胚層組織鏡下見神經(jīng)上皮細(xì)胞形成原始神經(jīng)管狀結(jié)構(gòu)、菊型團(tuán)結(jié)構(gòu)或神經(jīng)母細(xì)胞瘤樣結(jié)構(gòu)。原始神經(jīng)管結(jié)構(gòu)由復(fù)層高柱狀細(xì)胞構(gòu)成,細(xì)胞排列擁擠,胞質(zhì)嗜堿性,細(xì)胞核致密濃染,核質(zhì)比增大,核分裂象可見于管壁全層,管腔內(nèi)面光滑,腔外緣不規(guī)則(圖1)。菊形團(tuán)結(jié)構(gòu)由高柱狀嗜堿性細(xì)胞向心性排列呈花環(huán)狀,花環(huán)中央為空心腔,管腔內(nèi)外面均參差不齊,核分裂象見于全層。神經(jīng)母細(xì)胞瘤樣結(jié)構(gòu)由小藍(lán)圓細(xì)胞構(gòu)成,呈條索狀或巢團(tuán)狀分布(圖2)。高柱狀上皮細(xì)胞構(gòu)成的未成熟腺體鏡下表現(xiàn)為假?gòu)?fù)層高柱狀細(xì)胞圍繞成腺管樣結(jié)構(gòu),管腔較規(guī)則,細(xì)胞核拉長(zhǎng)呈桿狀,可見核下空泡,形似增殖期子宮內(nèi)膜腺體(圖3)。胎兒肺組織鏡下表現(xiàn)與胎兒發(fā)育的假腺期(第7~16 周)肺組織類似,低倍鏡下可見許多腺泡樣的終蕾結(jié)構(gòu),高倍鏡下可見終蕾結(jié)構(gòu)由低柱狀上皮細(xì)胞圍繞成小管狀,上皮細(xì)胞核較大,呈圓形或橢圓形,位于細(xì)胞近頂部,染色質(zhì)略深染,可見1~2個(gè)小核仁,核膜較光滑,細(xì)胞質(zhì)較少,可見少量糖原,細(xì)胞表面較光滑,無纖毛,肺間質(zhì)疏松,毛細(xì)血管較少(圖4)。未成熟軟骨鏡下表現(xiàn)為軟骨細(xì)胞質(zhì)較少,細(xì)胞核增大,軟骨陷窩不明顯。
圖1 原始神經(jīng)管結(jié)構(gòu)由復(fù)層高柱狀細(xì)胞構(gòu)成,細(xì)胞排列擁擠 圖2 神經(jīng)外胚瘤樣結(jié)構(gòu)由小藍(lán)圓細(xì)胞構(gòu)成,呈條索狀或巢團(tuán)狀分布 圖3 高柱狀上皮構(gòu)成的未成熟腺體鏡下表現(xiàn)為假?gòu)?fù)層高柱狀細(xì)胞圍繞成腺管樣結(jié)構(gòu) 圖4 胎兒肺組織間質(zhì)疏松,毛細(xì)血管較少 圖5 原始神經(jīng)外胚層組織中SALL4呈陽性,EnVision兩步法 圖6 胎兒肺中TTF-1呈陽性,EnVision兩步法
2.3 免疫表型原始神經(jīng)外胚層組織中S-100、Syn、CgA、Glypican-3、SALL4(圖5)部分陽性,Ki-67增殖指數(shù)為60%~70%;胎兒肺組織TTF-1(圖6)、Napsin A均陽性,TG、Syn、CgA均陰性;未成熟軟骨組織S-100陽性。
2.4 治療及隨訪6例患者均行手術(shù)完整切除,術(shù)后行BEP方案化療,隨訪2個(gè)月~13年。其中4例未復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移,均無瘤生存;1例隨訪4個(gè)月后死亡;另1例術(shù)前行放療1個(gè)月,隨訪7個(gè)月后患者死亡(表1)。
表1 6例縱隔未成熟畸胎瘤臨床及病理資料
縱隔畸胎瘤是原發(fā)于縱隔的生殖細(xì)胞腫瘤,多發(fā)于卵巢、睪丸,縱隔少見,其余罕見部位有腹膜后、頸部、顱內(nèi)、胃、心臟、胸膜、咽、甲狀腺、顱底、上頜骨、肝、前列腺、陰道、軟組織和胎盤等。
3.1 臨床特征縱隔未成熟畸胎瘤好發(fā)于前縱隔及后縱隔,男性發(fā)病率高。臨床可表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽發(fā)熱、胸、背及肩部疼痛。腫瘤體積較大,平均直徑10 cm。
3.2 病理學(xué)特征縱隔未成熟畸胎瘤病理形態(tài)多樣,最常見的未成熟成分為神經(jīng)外胚層組織(神經(jīng)上皮細(xì)胞形成管狀結(jié)構(gòu)、菊型團(tuán)結(jié)構(gòu))及視網(wǎng)膜原基,少見成分包括由高柱狀上皮細(xì)胞構(gòu)成的未成熟腺體、胎兒肺組織[5]、間葉組織、未成熟軟骨和骨組織、橫紋肌母細(xì)胞以及類胚基間質(zhì)細(xì)胞等。發(fā)生于縱隔的未成熟畸胎瘤與發(fā)生于性腺的未成熟畸胎瘤病理診斷標(biāo)準(zhǔn)不同:在縱隔所有未成熟、胚胎型或胎兒型組織均可作為診斷依據(jù)。本組6例縱隔未成熟畸胎瘤中有4例腫瘤含有多種未成熟成分,包括原始神經(jīng)外胚層組織、高柱狀上皮細(xì)胞構(gòu)成的未成熟腺體、胎兒肺組織、未成熟間葉組織、未成熟的軟骨和骨組織等,未成熟成分占比為20%~90%。1例腫瘤的未成熟成分僅為原始神經(jīng)外胚層組織,未成熟成分占比為90%,另1例腫瘤的未成熟成分僅為胎兒肺組織,未成熟成分占比為25%。可見腫瘤中未成熟組織類型可以是一種或幾種,未成熟成分所占比例多少不等。本組2例腫瘤包含多種未成熟成分,且未成熟成分比例分別為50%、90%,患者分別于術(shù)后4、7個(gè)月后死亡。
3.3 鑒別診斷縱隔未成熟畸胎瘤需與成熟性畸胎瘤鑒別,當(dāng)腫瘤主要由成熟組織構(gòu)成,僅出現(xiàn)形態(tài)溫和的未成熟成分時(shí)易導(dǎo)致誤診。本組1例僅以胎兒肺為未成熟成分時(shí),應(yīng)充分取材并仔細(xì)閱片??v隔未成熟畸胎瘤還需與混合性生殖細(xì)胞瘤、癌肉瘤等鑒別。本組2例死亡患者的組織標(biāo)本經(jīng)復(fù)閱未發(fā)現(xiàn)惡性成分,其中1例術(shù)前行放療,術(shù)后病理部分組織表現(xiàn)為細(xì)胞核濃染、細(xì)胞質(zhì)腫脹等,并無腫瘤性壞死以及浸潤(rùn)性生長(zhǎng),不符合惡性成分的診斷標(biāo)準(zhǔn),但需與惡性成分鑒別。
3.4 治療及預(yù)后縱隔未成熟畸胎瘤治療以手術(shù)為主,輔以術(shù)后化療,若腫物有殘留,輔以放療[6-7]。本組2例死亡患者的腫物均較大,與周邊重要臟器關(guān)系密切,所含未成熟成分種類多,且占比大于50%,提示未成熟畸胎瘤的預(yù)后可能與未成熟成分的類型、比例、腫瘤的解剖位置以及是否完整切除等有關(guān)[8]。由于樣本量較少,影響其預(yù)后的獨(dú)立因素仍需積累更多病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。
綜上所述,縱隔未成熟畸胎瘤好發(fā)于前縱隔,臨床表現(xiàn)以胸痛、胸悶、左肩放射痛及咳嗽多見,好發(fā)于青壯年男性,目前無明確病理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。本組認(rèn)為縱隔未成熟畸胎瘤的病理報(bào)告應(yīng)標(biāo)明未成熟成分的比例及類型,為指導(dǎo)臨床治療及預(yù)測(cè)預(yù)后提供參考。