黏膜相關(guān)淋巴組織結(jié)外邊緣區(qū)淋巴瘤171例臨床病理與預(yù)后分析

陳 青，楊含金，滕曉東

黏膜相關(guān)淋巴組織結(jié)外邊緣區(qū)(extranodal marginal zone lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue, MALT)淋巴瘤是起源于結(jié)外黏膜相關(guān)淋巴組織的B細(xì)胞淋巴瘤。研究表明MALT淋巴瘤的發(fā)生與病原體感染和自身免疫性疾病關(guān)系密切，其具有與慢性炎癥相似的生物學(xué)行為，多數(shù)表現(xiàn)為惰性臨床進(jìn)程，少數(shù)轉(zhuǎn)化為侵襲性大B細(xì)胞淋巴瘤。MALT淋巴瘤臨床診斷和鑒別診斷困難，主要依賴于病理學(xué)檢測。雖然來自不同解剖部位的MALT淋巴瘤臨床特點(diǎn)不盡相同，但在組織學(xué)、免疫表型和遺傳學(xué)特征等方面有特定的表現(xiàn)。由于淋巴瘤種類繁多、分類復(fù)雜，且無特異性診斷抗體，導(dǎo)致診斷MALT淋巴瘤有一定困難。本文回顧性分析171例MALT淋巴瘤的臨床特點(diǎn)、病理學(xué)特征、免疫表型、基因重排及預(yù)后，旨在提高臨床和病理醫(yī)師的認(rèn)識水平。

1 材料與方法

1.1 材料收集2015年1月～2019年3月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院病理科存檔的經(jīng)手術(shù)切除標(biāo)本或活檢標(biāo)本確診的MALT淋巴瘤171例。采用查閱電子病歷及電話回訪的方式收集患者相關(guān)的臨床及病理資料并進(jìn)行預(yù)后隨訪。所有患者臨床病理資料均完整，患者術(shù)前均未接受任何治療。

1.2 方法標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，脫水處理，石蠟包埋，4 μm厚連續(xù)切片，分別行HE染色及免疫組化EnVision兩步法染色。一抗CD20、CD79a、CD3、CD5、CD10、Cyclin D1、CD21、CD23、BCL-2、BCL-6、Ki-67、Kappa、Lambda和EnVision即用型二抗試劑盒，均購自北京中杉金橋公司，以PBS代替一抗作為陰性對照，以正常淋巴結(jié)為陽性對照?；蛑嘏艡z測利用BIOMED-2引物系統(tǒng)，將從組織中提取的DNA行PCR分析，檢測是否存在免疫球蛋白IgH和(或)Igκ的克隆性基因重排。PCR試劑盒購自北京思爾成生物公司。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)和分期根據(jù)WHO(2017)淋巴造血系統(tǒng)腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，由兩位高年資醫(yī)師進(jìn)行復(fù)片明確診斷；根據(jù)Ann Arbor標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，根據(jù)Kaplan-Meier法繪制生存曲線，應(yīng)用Log-rank檢驗進(jìn)行單因素生存分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征171例MALT淋巴瘤中，男性86例(50.3%)、女性85例(49.7%)，發(fā)病年齡24～85歲，中位年齡為59歲；原發(fā)部位依次為胃(57例，33.3%)、肺(33例，19.3%)、腸道(21例，12.3%)、腮腺(19例,11.1%)、眼附屬器(15例,8.8%)、口腔(8例,4.7%)、縱隔(7例,4.1%)、肝臟(4例,2.3%)、甲狀腺(3例,1.8%)、鼻咽(2例，1.2%)、腎臟和胸膜(各1例，0.6%)，其中3例合并肺腺癌、1例合并甲狀腺癌、1例合并甲狀腺過氧化物酶抗體升高、1例同時合并干燥綜合征及甲狀腺功能減退、1例合并亞急性甲狀腺炎、1例合并類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、1例合并干燥綜合征；Ann Arbor臨床分期：ⅠE期135例(78.9%)，ⅡE期13例(7.6%)，III+Ⅳ期23例(13.5%)；頭頸部MALT淋巴瘤患者多為自行發(fā)現(xiàn)腫物而就診，胸、腹腔MALT淋巴瘤患者大部分無任何不適，病灶位于胃部者偶有納差、惡心等非特異性消化不良癥狀。

2.2 病理檢查眼觀：腫塊呈類圓形或不規(guī)則形，邊界欠清，無包膜，切面灰黃色或灰紅色，呈魚肉狀，質(zhì)地細(xì)膩。鏡檢：腫瘤細(xì)胞彌漫性分布，主要由小淋巴細(xì)胞樣細(xì)胞、中心細(xì)胞樣細(xì)胞和單核樣B淋巴細(xì)胞構(gòu)成，可見散在的漿細(xì)胞和少量母細(xì)胞樣大細(xì)胞；多數(shù)病例可見腫瘤細(xì)胞浸潤上皮或腺體，形成典型的淋巴上皮病變(圖1)；可見腫瘤細(xì)胞浸潤反應(yīng)性濾泡中心，即呈濾泡殖入現(xiàn)象。免疫表型：腫瘤性淋巴樣細(xì)胞表達(dá)CD20(圖2)、CD79a及BCL-2，不表達(dá)CD3、CD5、CD10、CD23及Cyclin D1；94例表達(dá)CD43；免疫球蛋白Kappa或Lambda可呈輕鏈限制性表達(dá)；Ki-67增殖指數(shù)≤10%者104例(60.8%)，Ki-67增殖指數(shù)>10%者67例(39.2%)。

圖1 HE染色顯示淋巴上皮病變，可見小淋巴細(xì)胞浸潤破壞腺體，腺上皮出現(xiàn)異型 圖2 腫瘤細(xì)胞表達(dá)CD20，并可見CD20陽性的腫瘤細(xì)胞浸潤腺體，EnVision兩步法

2.3 分子病理檢測本組23例應(yīng)用PCR技術(shù)行基因重排檢測，19例出現(xiàn)重鏈IgH 和(或)輕鏈Igκ基因克隆性重排(圖3)。

圖3 基因重排顯示IgH基因克隆性重排

2.4 Ki-67增殖指數(shù)與MALT淋巴瘤臨床病理特征的關(guān)系Ki-67>10%組MALT淋巴瘤分期級別顯著高于Ki-67≤10%組(P=0.022)；Ki-67>10%組轉(zhuǎn)化為侵襲性大B細(xì)胞淋巴瘤的發(fā)生率為14.9%(10/67)，顯著高于Ki-67≤10%組(0.3%, 3/104)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.004)；兩組在患者性別、年齡、原發(fā)部位是否在胃腸道等方面，差異無顯著性(P>0.05)；Ki-67≤10%組和Ki-67>10%組總生存率分別為93.3%(97/104)和92.5%(62/67)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.855，表1)。

表1 MALT淋巴瘤中Ki-67增殖指數(shù)與臨床病理特征的關(guān)系

2.5 隨訪隨訪時間為8.5～63.0個月，中位時間為31.6個月，151例完全緩解，7例腫瘤局部復(fù)發(fā)，13例向侵襲性大B細(xì)胞淋巴瘤轉(zhuǎn)化，其中發(fā)生于胃4例、眼附屬器2例、腸道2例、腮腺2例、甲狀腺1例、縱隔及鼻咽各1例；11例因MALT淋巴瘤進(jìn)展死亡，1例死于其他疾病，余159例存活，截至隨訪結(jié)束，疾病緩解率為88.3%，總生存率為93.0%。

2.6 生存分析患者確診MALT淋巴瘤時分期高和組織學(xué)轉(zhuǎn)化為大B細(xì)胞淋巴瘤是患者死亡的風(fēng)險因素(P均<0.001)?；颊咝詣e、年齡、Ki-67增殖指數(shù)、MALT淋巴瘤發(fā)生于胃腸道、合并自身免疫相關(guān)性疾病、CD43陽性，與患者生存期無關(guān)(表2，圖4)。

圖4 A.MALT淋巴瘤中不同Ki-67增殖指數(shù)分組生存曲線；B.MALT淋巴瘤中不同Ann Arbor分期生存曲線；C.MALT淋巴瘤發(fā)生于胃腸內(nèi)外分組生存曲線；D.MALT淋巴瘤是否向大B細(xì)胞淋巴瘤轉(zhuǎn)化分組生存曲線

表2 171例MALT淋巴瘤患者死亡風(fēng)險分析

3 討論

MALT淋巴瘤是起源于結(jié)外黏膜相關(guān)淋巴組織邊緣帶的非霍奇金淋巴瘤，約占所有B細(xì)胞淋巴瘤的8%[1]，其好發(fā)于50～60歲中老年人[2]，發(fā)生于60歲以上的患者預(yù)后相對較差[3]，本組患者無明顯年齡差異(P=0.944)。由于黏膜相關(guān)淋巴細(xì)胞分布于淋巴結(jié)外的全身各處，各器官均可發(fā)生MALT淋巴瘤，其中胃是最常見的受累器官，占所有結(jié)外淋巴瘤的35%[1]，其次是肺、眼附屬器、唾液腺、甲狀腺，也見于皮膚、膽囊、乳腺、胸腺、腎、前列腺等部位。多項研究表明細(xì)菌或病毒感染及自身免疫性疾病如干燥綜合征、橋本甲狀腺炎和IgG4相關(guān)疾病等，在MALT淋巴瘤的發(fā)生、發(fā)展中起重要作用[1,4-5]，最初炎性反應(yīng)可引起B(yǎng)細(xì)胞抗原依賴性的克隆性增生，經(jīng)過長期抗原刺激，B細(xì)胞發(fā)生基因突變，出現(xiàn)獨(dú)立于抗原驅(qū)動的異常克隆，由此淋巴增生過程由多克隆性變?yōu)閱慰寺⌒?，繼而進(jìn)一步引發(fā)淋巴瘤[6]，在此過程中B細(xì)胞受體的自身抗原激活是由染色體易位、突變以及調(diào)節(jié)細(xì)胞生長和凋亡的基因變化所致[7-8]。

MALT淋巴瘤相比于其它結(jié)內(nèi)淋巴瘤具有特殊的組織學(xué)、免疫表型和基因型特征，其臨床表現(xiàn)及預(yù)后也顯著不同，主要表現(xiàn)為緩慢進(jìn)展、低侵襲性的惰性臨床過程，少數(shù)可進(jìn)展為高度惡性的大B細(xì)胞淋巴瘤，其發(fā)生率低于10%[6,9]。在一項評估167例局部(IE期和IIE期)MALT淋巴瘤患者遠(yuǎn)期療效的研究中[10]，患者10年無復(fù)發(fā)率為76%，總生存率為87%，疾病特異性生存率為98%。截至隨訪結(jié)束，本組有13例(7.6%)出現(xiàn)向大B細(xì)胞淋巴瘤轉(zhuǎn)化，151例獲得完全緩解(88.3%)，總生存率為93.0%，與文獻(xiàn)報道類似。來自不同解剖部位的MALT淋巴瘤具有類似的組織學(xué)、臨床和遺傳學(xué)特征，但存在一定的器官特異性[1]。光鏡下主要表現(xiàn)為淋巴樣腫瘤細(xì)胞彌漫性生長，少數(shù)呈結(jié)節(jié)樣結(jié)構(gòu)，具有以下特征性改變：(1)邊緣區(qū)多形態(tài)的B細(xì)胞浸潤：以小淋巴細(xì)胞樣細(xì)胞、中心細(xì)胞樣細(xì)胞和單核樣B細(xì)胞為主，部分向漿細(xì)胞分化并可見假包涵體樣Dutcher小體，可見散在轉(zhuǎn)化的母細(xì)胞；(2)淋巴上皮病變：表現(xiàn)為腫瘤細(xì)胞浸潤上皮或腺體，多見于胃和甲狀腺等部位的病變中[9]，其是MALT淋巴瘤常見的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)；(3)濾泡殖入現(xiàn)象：由最初浸潤邊緣區(qū)的腫瘤細(xì)胞不斷增殖、擴(kuò)散，侵犯至生發(fā)中心并由CD20、BCL-2陽性的腫瘤細(xì)胞取代淋巴濾泡細(xì)胞而形成。在胃腸道MALT淋巴瘤中腫瘤細(xì)胞以中心細(xì)胞樣細(xì)胞和單核樣B細(xì)胞為主，由黏膜向黏膜下層浸潤，多見淋巴上皮病變，侵犯肌層后由于腫瘤常沿平滑肌間隙生長，呈波浪形圖像；在肺部則表現(xiàn)為大量小淋巴細(xì)胞浸潤，可見噬上皮現(xiàn)象；在眼附屬器中腫瘤細(xì)胞多呈彌漫性分布，以排列密集、形態(tài)單一的小淋巴細(xì)胞為主，淋巴上皮病變少見。

MALT淋巴瘤的典型免疫表型為CD20、CD79a、BCL-2均陽性，CD3、CD5、CD10、Cyclin D1均陰性，CD43陽性或陰性，CD21、CD23在增生的濾泡樹突網(wǎng)中呈陽性，CK在淋巴上皮病變中呈陽性。MALT淋巴瘤Ki-67增殖指數(shù)通常較低，Ki-67增殖指數(shù)高者預(yù)后相對較差。本組Ki-67>10%組患者確診MALT淋巴瘤時的分期級別較高，其轉(zhuǎn)化為大B細(xì)胞淋巴瘤的風(fēng)險也顯著高于Ki-67≤10%者，但兩組的生存期差異無顯著性(P=0.642)。MALT淋巴瘤早期階段腫瘤通常局限于起源組織內(nèi)并呈多灶性，晚期階段可能發(fā)生區(qū)域淋巴結(jié)的累及并擴(kuò)散到多個部位，當(dāng)患者出現(xiàn)淋巴結(jié)或骨髓浸潤而不僅僅是原發(fā)部位多處黏膜受累，提示預(yù)后較差。

MALT淋巴瘤需與其他小B細(xì)胞淋巴瘤鑒別：套細(xì)胞淋巴瘤多由單一的起自于濾泡周的套細(xì)胞構(gòu)成，不表達(dá)CD5和Cyclin D1，可資鑒別；小淋巴細(xì)胞性淋巴瘤可見假濾泡，淋巴上皮病變罕見，不表達(dá)CD5和CD23，可資鑒別；濾泡性淋巴瘤以中心細(xì)胞和中心母細(xì)胞浸潤為主，多數(shù)存在濾泡結(jié)構(gòu)，不表達(dá)CD10和BCL-6，可資鑒別；MALT淋巴瘤伴有明顯漿細(xì)胞分化時與骨外漿細(xì)胞瘤鑒別往往比較困難，需在鏡下仔細(xì)尋找邊緣區(qū)淋巴瘤的特征，并借助流式細(xì)胞術(shù)發(fā)現(xiàn)克隆相關(guān)性淋巴細(xì)胞輔助診斷。

MALT淋巴瘤的本質(zhì)是B細(xì)胞克隆性增殖，其發(fā)生、發(fā)展中經(jīng)歷體細(xì)胞突變、免疫球蛋白重鏈可變區(qū)(IgH)基因重排及抗體類型轉(zhuǎn)換[11]，除IgH基因重排外，免疫球蛋白Kappa或Lambda輕鏈限制性表達(dá)，也是MALT淋巴瘤單克隆性的標(biāo)記，兩者相結(jié)合有助于提高確診率。MALT淋巴瘤的特征是復(fù)發(fā)性染色體易位[12]，易位產(chǎn)生的融合基因?qū)е翨CR/NF-κB和NOTCH通路激活[13]，通過促進(jìn)淋巴細(xì)胞增生、增強(qiáng)細(xì)胞抗凋亡活性，致使MALT淋巴瘤形成。常見的染色體易位包括t(11；18)(q21；q21)、t(1；14)(p22；q32)、t(14；18)(q32；q21)、t(3；14)(p13；q32)、t(1；14)(p21；q32)和t(5；14)(q34；q32)等，易位產(chǎn)生的融合基因分別為BIRC3(API2)-MALT1、BCL-10-IgH、IgH-MALT1、FOXP1IgH、CNN3IgH和ODZ2IgH等，其中BIRC3(API2)-MALT1易位最常見，15%～40%的病例均可出現(xiàn)，高發(fā)于肺和胃的MALT病例中，且對診斷MALT淋巴瘤具有特異性[12,14]。

目前，MALT淋巴瘤多數(shù)患者以臨床觀察為主，治療手段主要包括放化療、免疫治療、手術(shù)切除病灶、應(yīng)用抗生素及多種方法聯(lián)合治療，臨床上應(yīng)根據(jù)原發(fā)器官、分期和組織學(xué)特點(diǎn)對患者制定個性化的治療方案。胃MALT淋巴瘤推薦首先根治幽門螺旋桿菌[15]，眼附屬器MALT淋巴瘤提倡應(yīng)用小劑量體外放射作為單一療法[16-17]，對于有彌散性遠(yuǎn)處播散的患者應(yīng)選擇基于利妥昔單抗(抗CD20單克隆抗體)的綜合化療方案[3,18]，有研究表明[19]采用利妥昔單抗與口服烷基化劑(氯丁酸芐酯、環(huán)磷酰胺)或嘌呤核苷類似物(克拉屈濱、氟達(dá)拉濱)的組合療法對緩解疾病和提高患者生存率具有良好的效果，對于腫瘤較大、組織學(xué)改變提示患者預(yù)后不良時，應(yīng)使用含有蒽環(huán)類藥物(柔紅霉素、多柔比星)的積極化療方案。