腫瘤合并冠狀動脈慢性完全閉塞病變經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后生活質量、近期預后及相關影響因素分析

付國齊,朗明健,韓乾國,張智

611130 成都，成都市第五人民醫(yī)院/成都中醫(yī)藥大學附屬第五人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科

腫瘤和心血管疾病目前已成為世界范圍內(nèi)病死率最高兩大類疾病[1]，且兩者危險因素、遺傳代謝、炎癥因子等方面存在一些共性[2]。隨著腫瘤患者生存期的延長，癌癥幸存者的數(shù)量也在急劇增加，其中有很大部分是已經(jīng)合并或新發(fā)生心血管疾病的患者[3]。有研究顯示，癌癥幸存者的腫瘤狀態(tài)本身就是發(fā)生心血管疾病的獨立危險因素[4]，而心血管疾病已成為癌癥幸存者死亡率和遠期發(fā)病率的第二位原因[5-6]。這也使得腫瘤患者繼發(fā)心血管疾病成為了目前最新的研究領域。

冠狀動脈慢性完全閉塞病變(coronary chronic total occlusion,CTO)是冠心病常見的病變類型，約占全部冠狀動脈病變患者的15%～33%[7-8]。CTO具有較高的病死率和致殘率，影響患者預后生活質量[9-10]。目前，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)是治療CTO的主要方法之一，然而，對腫瘤合并CTO行PCI對改善患者的預后的相關研究鮮有報道。PCI開通CTO對合并腫瘤患者預后及生活質量的影響需要進一步探討，因此，本研究通過回顧性隊列研究方法，評價PCI治療對腫瘤合并CTO患者近期預后以及生活質量的影響，以期為腫瘤合并冠心病的臨床早期防治工作提供相關依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性連續(xù)納入2015年1月至2019年6月在成都市第五人民醫(yī)院心內(nèi)科進行PCI治療的腫瘤合并CTO患者62例。入選標準：1)年齡18～85歲；2)行冠狀動脈造影顯示至少有一支冠狀動脈存在CTO病變，并成功接受PCI治療；3)經(jīng)優(yōu)化藥物治療后仍有心絞痛發(fā)作者；4)符合下列標準之一定義具有腫瘤病史：入院前明確診斷為腫瘤，或行放療、化療治療，或病案出院診斷中有腫瘤類疾病的診斷；5)患者同意且自愿參加為期至少12個月的臨床隨訪，且患者預期壽命大于1年。排除標準：1)存在嚴重心(左心室射血分數(shù)<35%)、肺(腎小球濾過率<30%)功能不全者；2)嚴重急慢性感染、免疫系統(tǒng)疾病或其他重大疾病者；3)術前1個月內(nèi)出現(xiàn)出血性疾病(包括腦出血、消化道出血等)或被診斷為出血行體質者；4)凝血功能障礙或患有其他禁用抗血小板治療或抗凝藥物治療的疾病者；5)接受過心臟移植患者。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準，全部患者均已簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1資料收集 記錄患者的一般資料及臨床資料，包括：年齡、性別、BMI、既往疾病史、CTO開通策略等。記錄所有患者入院時相關檢查指標，包括心電圖檢查、心臟超聲、肝腎功、血脂、血糖等。記錄PCI治療的相關手術并發(fā)癥情況，包括血管穿孔、夾層、血栓形成、心包填塞、腹膜后血腫、血腫并感染、心電圖改變、心律失常、急性心力衰竭、休克、死亡等。記錄住院期間不良心血管事件(major adverse cardiovascular event,MACE))的發(fā)生情況，包括心肌梗死(myocardial infarction,MI)、急性心力衰竭、心源性休克、靶血管再次血運重建(target vessel revascularization,TVR)、死亡等。

1.2.2術后隨訪 采用門診或電話隨訪的方式，出院時囑患者定期返院復查超聲心動圖，并指導患者調(diào)整冠心病標準藥物方案，在出院后的第3、6、12個月進行隨訪，并在第12個月返院進行生活質量評估。通過隨訪主要獲取CTO患者PCI手術后1年的MACE。終點事件分為：一級終點事件和二級終點事件，一級終點事件包括全死因死亡、非致死性MI和TVR，二級終點事件包括因急性心力衰竭發(fā)作、心絞痛發(fā)作而再次入院。采用總生存期(overall survival, OS)描述患者術后一級終點事件和二級終點事件發(fā)生所經(jīng)歷的時間。

1.2.3量表評估 在手術治療前及術后12個月時分別采用西雅圖心絞痛量表(Seattle angina questionnaire,SAQ)評估CTO患者的生活質量。SAQ量表包含19個條目分屬于5個維度，即軀體活動受限程度、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)、心絞痛發(fā)作頻率、治療滿意情況和對疾病認知情況。采用1～5分賦分制，對每個條目得分相加得到SAQ總分的粗分，并按照轉換公式計算得到標準分，標準分=(粗分-最低分)/(最高分-最低分) ×100，評分越高代表患者的生活質量越好。

1.3 統(tǒng)計分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)資料進行統(tǒng)計學分析。對計量資料采用均數(shù)±標準差進行統(tǒng)計描述，計數(shù)資料采用率或構成比進行描述。采用Kaplan-Meier計算生存率，采用Cox比例風險回歸模型分析PCI術后影響腫瘤合并CTO患者近期預后的相關危險因素。以P<0.05作為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 一般資料、臨床特征及治療情況

本研究共納入符合條件的行PCI治療的腫瘤合并CTO患者62例，其中男性55例(88.7%)、女性7例(11.3%)，年齡44～85歲，平均年齡(69.1±6.9)歲；患者詳細臨床基線資料見表1。

表1 行PCI治療的腫瘤合并CTO患者的臨床基線資料

2.2 腫瘤合并CTO患者PCI開通手術前后生活質量改善情況比較

分別在治療前和治療后12個月對患者采用SAQ量表進行生活質量評估，結果顯示，CTO患者經(jīng)PCI開通后其軀體活動受限程度、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)、心絞痛發(fā)作頻率和治療滿意情況均明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)；對疾病認知情況在治療前后未見明顯差異(P>0.05)(表2)。

表2 合并腫瘤CTO患者PCI開通手術前后生活質量比較分)

2.3 隨訪結果

全部患者隨訪12～38個月，平均(18.5±3.6)個月，隨訪期間失訪6例，隨訪完成率90.3%(56/62)、失訪率9.7%，隨訪期間，一級終點事件發(fā)生率為8.1%(5/62)，二級終點事件發(fā)生率為9.7%(6/62)，MACE的發(fā)生率為17.7%(11/62)(表3)。

表3 全部患者終點事件構成情況

2.4 PCI術后影響腫瘤合并CTO患者近期預后的COX回歸分析

將患者一般資料、臨床特征、術中不良事件等因素作為自變量納入Cox比例風險比例模型進行單因素及多因素生存分析，Cox單因素回歸分析顯示，性別(男性)、年齡(70～85歲)、MI病史、術中不良事件為影響患者生存時間的可能危險因素，采用前進法Cox多因素回歸分析顯示：最終的影響因素為性別(男性)、年齡(70～85歲)、術中不良事件，具體結果見表4。

表4 PCI術后影響腫瘤合并CTO患者近期預后的COX回歸分析

3 討 論

CTO是臨床上常見的復雜冠狀動脈病變，是一類發(fā)病率、病死率和致殘率均較高的疾病[11-12]。隨著腫瘤篩查的普及，放化療、靶向治療及各種支持治療手段和技術的進展，罹患腫瘤的癌癥幸存者在日益增多[13]。絕大部分的癌癥幸存者都存在傳統(tǒng)心血管病的危險因素，如高齡、肥胖、缺乏體育鍛煉、糖尿病、高血壓病等，這些危險因素增加患者冠心病發(fā)病風險的同時，又增加了腫瘤患者近期和遠期病死率[14]。目前藥物治療和PCI治療是CTO治療的主要手段[15-16]。而腫瘤患者這一特殊群體的PCI介入治療，不僅需在術前進行有效預測并規(guī)避手術風險，同時還需要結合患者的預期生存時間來對手術的必須要進行評估，以及PCI開通CTO對腫瘤患者的預后及生活質量的影響還需要進一步探討。

PCI治療CTO仍然是目前冠狀動脈介入治療領域的難點之一，日本學者通過隨訪研究發(fā)現(xiàn)[17-18]，對CTO患者行PCI治療可有效緩解其心絞痛癥狀的發(fā)生，左心室功能改善明顯，顯著提高中遠期生存率。本組研究資料對62例腫瘤合并CTO患者成功施行PCI手術，隨訪成功率為90.3%(56/62)。隨訪期間，一級終點事件發(fā)生率為8.1%(5/62)，二級終點事件發(fā)生率為9.7%(6/62)，一級終點事件和二級終點事件，一級終點事件包括全死因死亡、非致死性MI和TVR，二級終點事件包括因急性心力衰竭發(fā)作、心絞痛發(fā)作而再次入院。MACE的發(fā)生率為17.7%(11/62)。Dautov等[19]對470例CTO患者接受PCI治療后1年內(nèi)的主要不良心臟事件(包括死亡、MI和TVR)進行評估，發(fā)現(xiàn)一級心血管不良事件的發(fā)生率為4.6%。Galassi等[20]對歐洲44個注冊中心的1 582例CTO患者行逆向PCI治療，發(fā)現(xiàn)心源性死亡、MI、中風和進一步血運重建等不良心臟事件的發(fā)生率為5.4%。上述研究結果與本次研究結果相似。提示CTO患者行PCI治療可以提高患者的長期預后，降低不良心臟事件的發(fā)生風險。

有國外研究指出[21]，PCI成功開通閉塞血管后，CTO患者可能對未來發(fā)生急性心臟綜合征(acute cardiac syndromes,ACS)具有更強的耐受性，并且對合并有缺血性心血管疾病的患者其發(fā)生惡性心率失常的風險更低。也有研究證實[22]，CTO患者成功開通閉塞血管后，可提高患者術后生活質量，并降低行冠脈旁路移植術的可能性。本研究分別對治療前和PCI成功開通CTO后12個月后的CTO患者采用SAQ量表進行生活質量評估，結果顯示，在成功開通CTO后患者的軀體活動受限程度、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)、心絞痛發(fā)作頻率均有非常明顯的改善，同時患者對治療滿意情況也有明顯提升。進一步對腫瘤合并CTO患者PCI術后1年預后的多因素Cox比例風險回歸分析結果顯示：性別為男性(HR=3.040)、年齡70～85歲(HR=2.677)、術中不良事件(HR=2.434)是其術后1年內(nèi)發(fā)生MACE的獨立危險因素。男性、高齡且術中有不良事件發(fā)生是CTO患者預后不良的獨立高危因素；70～85歲的高齡患者往往伴有多種基礎疾病，機體免疫力水平較低，術前應采取針對性的治療措施，以提高高齡患者的免疫力；術中有不良事件發(fā)生，對患者的預后具有一定的預測作用，應特別關注該類患者術后不良心臟事件的發(fā)生[23-24]。

綜上所述，在優(yōu)化藥物治療基礎上，PCI手術能改善腫瘤合并CTO患者術后軀體活動受限程度、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)、心絞痛發(fā)作頻率等生活質量。性別為男性、年齡70～85歲、術中不良事件是影響成功開通CTO患者1年的MACE總發(fā)生率的危險因素。本研究雖為單中心前瞻性隊列研究，但由于樣本量偏小，研究設計未嚴格控制各種偏倚。本研究的結論還有待進一步多中心、大樣本的前瞻性研究加以佐證。

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