廣東省商業(yè)保險承辦大病醫(yī)療保險的實踐研究

劉玉娟

(廣東水利電力職業(yè)技術學院，廣東 廣州 510000)

大病保險是在基本醫(yī)療保障的基礎之上，對高額費用進一步保障的制度性安排。它是基本醫(yī)療保障的拓展和延伸，是在基本醫(yī)療保障報銷后對于患者自付的合理部分再給予一定比例的報銷。由于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(下稱居民醫(yī)保)的封頂線較低，隨著醫(yī)療費用的快速上漲和大病、重病的不斷增多，多數(shù)參保者都會發(fā)生超過封頂線以上的醫(yī)療費用，給個人和家庭造成難以承受的負擔。2012年8月30日，國家發(fā)展改革委等六部委聯(lián)合發(fā)布《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》，提出要引入市場機制，引導商業(yè)保險參與，建立大病保險制度，減輕城鄉(xiāng)居民的大病負擔。作為改革開放的前沿陣地，廣東省較早開始了商業(yè)保險承辦大病醫(yī)療保險的實踐。本文以廣東省為個案，綜合運用文獻法、調研法、比較分析等方法對廣東省商業(yè)保險承辦大病醫(yī)療保險進行總結、比較，以期為各地大病醫(yī)療保險公私合作提供經驗借鑒，為進一步深化大病醫(yī)療保障制度改革提供決策參考。

1 廣東省城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險運行概況

2009年，湛江市率先引入商業(yè)保險公司開展大額醫(yī)療保險，形成了“政府主導、專業(yè)運作、合署辦公、便捷服務”的“湛江模式”，得到國家有關部門的充分肯定，走在了全國的前列。2012年，廣東省在總結“湛江模式”的基礎上，逐步開展試點，確定汕頭等4個地市為居民醫(yī)保引入商業(yè)保險機制擴大試點地市。2013年3月廣東省出臺《廣東省開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作實施方案(試行)》，13個地市于當年將大病保險交由商業(yè)保險公司承辦。2014年底，廣州市大病保險項目正式啟動，廣東省提前完成了大病保險全覆蓋。2013年以來，廣東省保險業(yè)累計承保城鄉(xiāng)居民大病保險4.47億人次，有639.93萬人次獲得補償，累計支付賠款125.87億元[1]，大病保險已經成為廣東省醫(yī)療保障體系中不可或缺的重要組成部分。

2016年，廣東省人社廳公布了《廣東省完善城鄉(xiāng)大病保險的實施意見(征求意見稿)》，擬將整合職工和城鄉(xiāng)居民大病保險政策，統(tǒng)一籌資標準、待遇水平等，在社會保障的制度整合方面又邁進一大步。目前東莞、珠海、江門等地已經實現(xiàn)了職工和居民大病醫(yī)保的一體化運行。

2 廣東省大病醫(yī)療保險運行中的典型地區(qū)經驗

隨著大病醫(yī)療保險的全面試點運行，廣東省在引入商業(yè)保險公司參與社會治理、公共服務方面不斷創(chuàng)新實踐，在湛江模式的基礎上，又走出了珠海模式、江門模式等創(chuàng)新模式。

2.1 湛江城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險

2009年，湛江市實行城鄉(xiāng)統(tǒng)籌一體化，將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新型農村合作醫(yī)療并軌，建立了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一體化制度。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險由市人力資源和社會保障局統(tǒng)一管理，由湛江市社會保險基金管理局(市人力資源和社會保障局的二級機構)負責具體經辦。湛江社?；鸸芾砭滞ㄟ^招標，選擇了中國人民健康保險股份有限公司湛江支公司(下稱人保健康)經辦大病醫(yī)療保險。參保人向社會保險基金管理局繳費參保，起付線以上、封頂線以下的醫(yī)療費用由社保局統(tǒng)籌基金支付；超出部分由商業(yè)保險公司的大病醫(yī)療補助基金承擔。對于大病補充醫(yī)療保險，參保人不需要另外繳費，社保局從每年的居民醫(yī)保繳費收入中撥付15%給商業(yè)保險公司(2010年以后，撥付比例上升到30%)[2]，由商業(yè)保險公司負責大額醫(yī)療費用的審核報銷和待遇支付，保險公司自負盈虧。參保人出院時，只需支付自負部分醫(yī)療費，基本醫(yī)療保險和大額醫(yī)療保險的費用報銷在出院辦理結算時一次性完成。

湛江大病醫(yī)保實施10年來，其保障范圍和待遇標準一直在提高，參保人自付醫(yī)療費用累計10萬元以上的，大病醫(yī)療補助支付80%，大病保險(加上基本醫(yī)療保險)年度最高支付限額達到60萬。大病醫(yī)療保險的開展，在政府不增加投入、個人繳費標準不提高的條件下，參保人員的保障水平得以提高。

2.2 珠海補充醫(yī)療保險

2013年1月1日起，《珠海市補充醫(yī)療保險暫行辦法》開始實施。珠海市稱之為補充醫(yī)療保險，而不是大病醫(yī)療保險，其基本醫(yī)療保險中本身就包含了大病重病，其報銷比例也高于全國平均水平，多年來在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(下稱“職工醫(yī)?！?政策范圍內住院費用最高支付限額達30萬元，平均報銷比例90%；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內住院費用最高支付限額20萬元，平均報銷比例75%。因此，在貫徹國家六部門關于開展大病保險的指導意見時，珠海將其定位為補充醫(yī)療保險。

2.2.1 制度覆蓋人群

珠海市補充醫(yī)療保險的覆蓋范圍非常廣泛，除公務員補充醫(yī)療保險外，基本實現(xiàn)了全覆蓋。當時珠海市的基本醫(yī)療保險制度由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和外來勞務人員大病醫(yī)療保險(以下通稱“職工醫(yī)療保險”)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險及未成年人醫(yī)療保險(以下通稱“居民醫(yī)療保險”)這四項制度組成。2013年實施的補充醫(yī)療保險把這四項制度的參保人全部納入了保障范圍，屬全國首創(chuàng)。

2.2.2 保障范圍和待遇支付標準

珠海市補充醫(yī)療保險實施初期，是實行一元二檔制，職工參保人和居民參保人享受的待遇標準不同。2016年7月，珠海對補充醫(yī)療保險項目做了調整，不再區(qū)分職工和居民，所有參保者的補充醫(yī)療保險待遇標準統(tǒng)一。

珠海市補充醫(yī)療保險包括高額費用(30萬元以上、50萬元以內)補償、自付部分(個人自付1萬元以上)補償、特定重大疾病自費項目補償，補償比例均達到80%，困難群體的補償比例達到90%。

珠海市還鼓勵引導商業(yè)保險公司開發(fā)了大愛無疆項目，這是一種附加補充保險項目，包括醫(yī)療費用個人負擔部分的再補償、重大疾病的現(xiàn)金補償、意外傷殘和死亡的補償、長期護理保險等。由參保人以團購的方式自愿購買，可以使用個人醫(yī)保賬戶結余購買。目前珠海市已有102萬人參加大愛無疆項目[3]。

補充醫(yī)療保險的實施，大大提高了珠海市民的醫(yī)療保險待遇水平。2018年珠海市共受理14,277人次補充醫(yī)療保險待遇申請，支付補充醫(yī)療保險待遇3940萬元[4]。

2.3 江門大病保險

2013年，江門市印發(fā)了《城鄉(xiāng)居民和職工大病保險實施方案》，把江門市居民醫(yī)保和職工醫(yī)保的參保人都納入了大病保險，但是這兩個大病保險項目的籌資標準、待遇水平并沒有合并統(tǒng)一，只是同時交由商業(yè)保險公司經辦而已。2017年，江門市開始實行醫(yī)療保險城鄉(xiāng)一體化改革，把原有的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員納入一檔，原職工身份參保人同時參加基本醫(yī)療保險一檔及二檔。

2.3.1 保障范圍和待遇標準

一檔參保人超過1萬元以上、12萬元(含12萬元)以內的年度累計自付醫(yī)療費用，由大病保險賠付60%，超過12萬元以上的部分賠付70%。貧困人員的支付水平高于此標準。參保人在基本醫(yī)療保險年度內累計最高賠付限額為24萬元。職工參保人在享受一檔待遇的基礎上，還可以享受二檔待遇，年度累計自付醫(yī)療費5000元(含5000元)以內，由醫(yī)?；鹬Ц?0%，5000元以上、20萬元(含20萬元)以內支付85%，20萬元以上支付90%。

2.3.2 家庭醫(yī)生服務模式

在江門市大病保險實施過程中，承保方中國人壽保險股份有限公司江門分公司創(chuàng)新家庭醫(yī)生試點，在社區(qū)建立家庭醫(yī)生服務點，組建以全科醫(yī)生為主的家庭醫(yī)生服務團隊，向簽約居民提供家庭健康檔案、就醫(yī)預約登記服務、轉介轉診服務、基本醫(yī)療服務、慢性病管理、腫瘤管理服務、預防保健、健康咨詢及用藥指導、健康體檢等特色服務項目。

江門模式與英國的家庭醫(yī)生模式相近，通過政府購買服務來推行，政府通過有效監(jiān)督來保證服務質量不下降。在江門市社保部門的支持和配合下，醫(yī)療保險信息系統(tǒng)也完全放開，實現(xiàn)了社保局和保險公司數(shù)據(jù)的完全對接。家庭醫(yī)生診所納入“特定門診”定點機構，家庭醫(yī)生管理平臺與人社局和定點藥店對接，實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享。參保人員憑家庭醫(yī)生開具的特殊病種處方，就可在鄰近的“簽約藥店”購藥，獲全市社保系統(tǒng)提供的即時結算服務，真正實現(xiàn)了醫(yī)藥分離。

3 廣東省大病醫(yī)療保險運行模式比較分析

3.1 相同點

3.1.1 商業(yè)醫(yī)療保險參與大病醫(yī)療保險的運作方式相同

無論是湛江模式，還是后來的珠海和江門模式，都是一種保險合同模式，由社會保險局統(tǒng)一為參保人向商業(yè)保險公司投保大病醫(yī)療保險，保險公司自主經營、自負盈虧。這種模式又稱“契約型”模式，是指在地方政府支持下商業(yè)保險公司承辦經營政策性醫(yī)療保險業(yè)務，按照保險協(xié)議承擔有關的醫(yī)療費用補償責任，或者說是地方政府用籌集到的醫(yī)保資金或分拆出來的部分保險費為參保人統(tǒng)一投保團體健康保險。在保險責任、賠付比例、賠付限額等方面協(xié)商一致后，保險公司與政府簽訂保險合同，按約定向被保人提供醫(yī)療保障。在這種模式下，政府是投保人，全體參保人員為被保險人，通過保險合同與商業(yè)保險公司形成權利義務關系。由于屬于團體健康保險形式，通?？梢暂^低費率承保且大多是投保大病(如住院醫(yī)療、大額醫(yī)療費)風險。

3.1.2 本質上都是一種政府購買服務行為

廣東省大病醫(yī)療保險委托商業(yè)保險公司來承辦，政府主要負責制定政策和監(jiān)管，商業(yè)保險公司負責具體業(yè)務的經辦，打破了傳統(tǒng)的社會保險由政府經辦管理，實質上是一種政府購買服務模式。要注意的是，政府購買的是醫(yī)療保險服務而不是醫(yī)療衛(wèi)生服務。醫(yī)療保險機構變成了大病醫(yī)療保險服務的購買人而非提供者，參保公眾是最終受益人，客觀上也促進了醫(yī)療保險機構“管辦分開”的實踐運作。參保者與商業(yè)保險機構并不直接發(fā)生關系，而是通過醫(yī)療保險機構予以實現(xiàn)。醫(yī)療保險機構的職責更為清晰和明確，避免繁瑣的經辦業(yè)務，有利于更好地發(fā)揮監(jiān)管功能[5]。

3.1.3 采取了商業(yè)保險公司和社會保險機構合署辦公的方式

商業(yè)保險公司與社會醫(yī)療保險的合作，采取合署辦公聯(lián)合作業(yè)的管理機制。保險公司派出人員和醫(yī)保辦合署辦公，共同開展醫(yī)療服務巡查、審核賠案、費用清算、參保人信息檔案管理、定點醫(yī)院考評和特殊門診資格審查等工作。根據(jù)社保部門授權，商業(yè)保險公司組建了專門的醫(yī)療服務巡查隊伍，一部分長期派駐就醫(yī)流量較大的三級甲等醫(yī)院，其余開展流動巡查，嚴格審核大病醫(yī)療保險的費用清單、加強住院巡訪，提出專業(yè)診療建議，查處冒名就醫(yī)、掛床住院、不符合住院條件的人住院等虛假醫(yī)療行為。

3.1.4 都對商業(yè)保險公司的盈利做出了限制

為了防止商業(yè)保險公司的逐利本性，各地的大病醫(yī)療保險管理辦法都明確提出保險公司必須以非營利的方式來承辦，按照“自負盈虧，保本微利，收支平衡”的原則來運營，并對商業(yè)保險公司的最大盈利上限做出了規(guī)定。如珠海補充醫(yī)療保險協(xié)議規(guī)定，在補充醫(yī)保基金有結余的情況下，商保公司可提取的管理費(結余留用費)最高不超過補充醫(yī)保基金的6%。江門大病醫(yī)療保險制度規(guī)定，大病保險資金結余超過合同約定盈利率以上部分返還城鄉(xiāng)醫(yī)?；穑蟛♂t(yī)療保險盈余在4%以內的部分，全部歸保險公司所有；盈余在4%～8%的部分，商業(yè)保險公司和基本醫(yī)療保險基金各占50%；盈余超過8%的部分，全部返還給基本醫(yī)?；稹Ｕ拷瓕ΡｋU公司盈利的平衡點限制更嚴格，盈利超出3%時，多出來的盈利由人保健康和社保局五五分賬。

3.1.5 商業(yè)保險公司基本處于虧損狀態(tài)

目前廣東省商業(yè)保險公司參與大病醫(yī)療保險運行，90%都處于虧損狀態(tài)。2009年人保健康在“湛江模式”中實收保費為1795萬元，賠付2925萬元，缺口達到1130萬元。年終結算時，湛江市政府給予回補資金1115萬元。此外，湛江人保健康投入前期設備服務1000多萬元。2010年，湛江人保健康虧損50萬元，2011年盈利47萬，2012年預計盈利應該超過3%[6]。珠海補充醫(yī)療保險2014年度，在補充醫(yī)保運行的第二年超支約700萬元，賠付率達111%，3年承保期合計超支達1500萬元左右，賠付率達113%[7]。

在與商業(yè)保險公司的合作中，各地都建立了動態(tài)調整機制，對政策性虧損由基本醫(yī)療保險基金適當補償。但是目前補償并沒有落實到位，除了湛江市在2009年由政府回補資金外，保險公司的虧損沒有得到補償，保險公司在合同期滿后會不會繼續(xù)承辦，這對大病醫(yī)療保險的可持續(xù)運行是一個很大的挑戰(zhàn)。

3.2 不同點

3.2.1 制度的覆蓋范圍不同

湛江模式只覆蓋了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保人員。珠海模式首次實現(xiàn)了職工、居民大病醫(yī)療保險待遇統(tǒng)一，珠海補充醫(yī)療保險制度將全市152萬城鎮(zhèn)職工、異地務工人員、城鄉(xiāng)居民納入覆蓋范圍，屬全國首創(chuàng)，全民醫(yī)療保險體系邁出了重要步伐。江門模式雖然覆蓋了城鄉(xiāng)醫(yī)保和職工醫(yī)保的參保人員，但最初這兩種制度并沒有合并統(tǒng)一，按照有無職業(yè)進行分割，城鄉(xiāng)一體化改革后雖然統(tǒng)一了制度，但兩類人員享受的待遇仍不同。

3.2.2 各地籌資標準各不相同

對于大病醫(yī)療保險，參保人不需要另外繳費，社保局從每年的基本醫(yī)療保險繳費收入中支付，但各地的支付籌資標準各不相同。湛江的做法是從每年的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險繳費收入中撥付30%給商業(yè)保險公司。而珠海市經過測算，人均年籌資標準為22.89元，其中職工25.72元，城鄉(xiāng)居民15.7元，而實際支付給補充醫(yī)療保險的資金超過這個數(shù)額。如2017年，醫(yī)療保險基金劃撥補充醫(yī)療保險7167萬元[8]，2018年達到8622萬元。江門市城鄉(xiāng)居民大病保險的籌資標準為人均30元，職工大病保險為140元，城鄉(xiāng)統(tǒng)籌后會進行調整。從廣東省城鄉(xiāng)居民用于購買大病醫(yī)保的費用情況看，平均每25元/人/年。

3.2.3 不同的模式各具特色

在大病醫(yī)保的建設中，廣東省不斷改革創(chuàng)新，首創(chuàng)了湛江模式，后來的珠海模式、江門模式也各具特色。

湛江模式首創(chuàng)了通過再保險方式將城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險交由商業(yè)保險公司運營管理。

珠海模式首次實現(xiàn)了職工、居民兩種大病醫(yī)保的待遇統(tǒng)一，職工和居民的基本醫(yī)療保險住院起付線、封頂線及住院報銷比例基本統(tǒng)一，享受同等的待遇。珠海市補充醫(yī)療保險在城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、一體化運行方面走在了前列，并且在全國首次支持商業(yè)保險公司經營附加補充保險項目，其補償范圍除了高額醫(yī)療費用和自付部分外，還對特定重大疾病自費項目進行補償。

江門模式借助大病保險項目的推進，建立家庭醫(yī)生制度，通過頂層制度設計，支持保險機構參與健康服務業(yè)產業(yè)鏈整合，探索運用股權投資、戰(zhàn)略合作等方式，設立醫(yī)療機構和參與公立醫(yī)院改制，走出了健康保險與健康管理結合的綜合保障服務的新模式，逐步形成病前預防保健、病中合理診療、病后康復管理的全程管理服務模式，形成健康管理的理念。

4 對廣東省大病醫(yī)療保險運行的思考和建議

4.1 政府必須對大病醫(yī)療保險有明確的定位

大病醫(yī)療保險的運行，在不增加參保人負擔的情況下提高了醫(yī)療保障待遇水平，帶來了政府、參保者和商業(yè)保險公司三贏的局面。但當前大病醫(yī)療保險是政府主導的，仍然是社會醫(yī)療保險的范疇，屬于基本醫(yī)療保險的延伸，只是采取政府購買服務的方式由商業(yè)保險公司經辦而已。商業(yè)保險公司承辦大病醫(yī)療保險，多出于占領市場提高影響力的目的，如果目前的微利或者虧損經營一直持續(xù)，商業(yè)保險公司退出后大病醫(yī)療保險如何運營，是必須考慮的問題。因此，政府必須對大病醫(yī)療保險有一個明確的定位，是逐步納入基本醫(yī)療保險范疇交由社會保險機構經辦，還是發(fā)展為真正的補充醫(yī)療保險完全交給商業(yè)保險公司經營管理，或維持現(xiàn)狀只是增加對商業(yè)保險公司的經費補償，這關系到大病醫(yī)療保險的未來發(fā)展方向，政府必須慎重考慮，完善頂層制度設計。

從我國基本醫(yī)療保險的制度安排以及大病保險保大病的屬性來看，建議把大病保險定位為補充性質的醫(yī)療保險[9]，等時機成熟商業(yè)保險公司發(fā)展足夠完善時，可以考慮將大病保險完全交給商業(yè)保險公司運營，政府做好基本醫(yī)療保險事務即可，沒有必要大包大攬。并且，我國的行政管理模式以及市民社會不發(fā)達的現(xiàn)狀，還不能完全像瑞士那樣由居民自由選擇保險公司，政府招投標確定商業(yè)保險公司及其項目更符合我國國情。故可以借鑒瑞士、荷蘭等國的經驗[10]，把現(xiàn)有的大病保險作為一個強制性的保險項目，全民參與，政府對諸如待遇標準、受益項目等政策框架做出統(tǒng)一規(guī)范，具體的大病保險制度設計、內容設置等由各商業(yè)保險公司自己規(guī)定，相互競爭，政府通過招投標選擇合適的商業(yè)保險公司來運營。這樣可以充分發(fā)揮商業(yè)保險公司的自主權和精算優(yōu)勢，通過市場競爭促進效率。各商業(yè)保險公司在政府的政策框架范圍下自主經營，接受政府的監(jiān)管。

4.2 加強對現(xiàn)有商業(yè)保險公司的培育和能力建設

我國的商業(yè)保險基本是改革開放后才逐步發(fā)展起來的，先天不足，后天又缺乏發(fā)展的土壤，基礎薄弱，人力、技術等條件不足；其次，由于商業(yè)保險公司的逐利本性，實踐中一些商業(yè)健康險投保容易理賠難，也使得國民對商業(yè)保險公司望而生畏。隨著商業(yè)保險逐漸參與大病保險業(yè)務，公眾對其接受度逐漸增加。必須要繼續(xù)提升商業(yè)保險公司的經營能力，使之能夠獨立承擔大病保險項目的運營，才能真正發(fā)揮在醫(yī)療保障領域的補充作用。