基于ROCCIPI技術(shù)的醫(yī)聯(lián)體與醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)動機(jī)制分析

黃 婷，肖柳珍，鄒小明，杜紅波，馬 琴

(1.南方醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院，廣東 廣州 510515；2.南方醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510900)

醫(yī)聯(lián)體建設(shè)是新醫(yī)改以來制度的創(chuàng)新和安排，其有利于合理優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源布局，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，建立有序的分級診療模式，從整體上提升我國醫(yī)療服務(wù)體系的效力，從而改善群眾看病難看病貴問題。醫(yī)聯(lián)體是采取集團(tuán)兼并、股份分享、醫(yī)療協(xié)作、院辦院管等方式，聯(lián)合一定區(qū)域范圍內(nèi)的數(shù)家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)形成的醫(yī)療、利益和責(zé)任共同體。其類型主要包括以三級醫(yī)院為龍頭形成的城市醫(yī)療集團(tuán)；以縣級醫(yī)院為龍頭，聯(lián)合鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室形成的縣域醫(yī)共體；以?？萍夹g(shù)為支撐形成的跨區(qū)域?qū)？坡?lián)盟，針對基層、欠發(fā)達(dá)地區(qū)形成的遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)絡(luò)。其中，醫(yī)療保險(xiǎn)對醫(yī)聯(lián)體功能的發(fā)揮起到了推動作用，我國部分地區(qū)已建立醫(yī)聯(lián)體相關(guān)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，但仍存在諸多問題。本文運(yùn)用ROCCIPI技術(shù)剖析我國醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療保險(xiǎn)存在的問題，并找出最佳循證策略，為政策制定和修訂者提供理論支持。

1 ROCCIPI技術(shù)

ROCCIPI技術(shù)[1]源自于美國波士頓大學(xué)著名學(xué)者Ann Seidman和Robert B·Seidman制度立法學(xué)說，早期運(yùn)用于制度立法評估和社會科學(xué)領(lǐng)域，而后逐漸發(fā)展到醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域。ROCCIPI主要包括規(guī)則(Rule)、機(jī)會(Opportunity)、能力(Capacity)、交流(Communication)、利益(Interest)、過程(Process)和意識(Ideology)7個維度。本文采用ROCCIPI技術(shù)，從這7個方面對我國的醫(yī)聯(lián)體保險(xiǎn)政策進(jìn)行分析評價(jià)，為健全和完善醫(yī)聯(lián)體保險(xiǎn)政策提供參考。

2 基于ROCCIPI技術(shù)的醫(yī)聯(lián)體與醫(yī)療保險(xiǎn)政策問題識別與改進(jìn)

2.1 規(guī)則

規(guī)則是指有關(guān)醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)制度、規(guī)定和條例。醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療保險(xiǎn)制度與參保人群、支付方式、籌資標(biāo)準(zhǔn)等相關(guān)，更重要的是能推動分級診療有序進(jìn)行?！秶鴦?wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》中指出，要探索縱向型醫(yī)聯(lián)體等分工協(xié)作模式的醫(yī)保總額付費(fèi)，發(fā)揮引導(dǎo)雙向轉(zhuǎn)診的作用。全國部分省市經(jīng)過探索并制定了相關(guān)政策，例如廣州市在《關(guān)于廣州市社會醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療聯(lián)合體醫(yī)療費(fèi)用付費(fèi)方式的通知》中，明確簽訂協(xié)議的廣州市參保人醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療保險(xiǎn)門診和住院醫(yī)療費(fèi)用按照總額付費(fèi)方式結(jié)算；安徽天長市在《天長市縣域醫(yī)療服務(wù)共同體新農(nóng)合按人頭付費(fèi)預(yù)算管理實(shí)施方案》中，明確了籌資標(biāo)準(zhǔn)、半年考核、年終結(jié)算、資金分配比例等問題[2]。通過政策文獻(xiàn)分析發(fā)現(xiàn)，有關(guān)醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定，部分地區(qū)由省屬衛(wèi)生行政部門制定指導(dǎo)文件，市屬衛(wèi)生行政部門制定具體措施；有部分地區(qū)尚未制定醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策，或制度不明確，全國還未實(shí)現(xiàn)地市級基金統(tǒng)收統(tǒng)支?；谏鲜?，提出改進(jìn)策略：一是省或市應(yīng)制定統(tǒng)一的政策標(biāo)準(zhǔn)，減少同一省不同市或同一市不同縣區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)政策不同，以降低管理成本，提高效率；二是加快付費(fèi)方式改革。由于我國大多數(shù)醫(yī)聯(lián)體屬于壟斷性醫(yī)聯(lián)體，在缺乏醫(yī)療服務(wù)供方競爭機(jī)制和參保人選擇機(jī)制的有效制約條件下，并不適用按人頭付費(fèi)的方式。該種付費(fèi)方式易產(chǎn)生推諉危重癥患者和消極治療的道德風(fēng)險(xiǎn)[3]，可通過探索按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)、按病種支付、按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)等方式提高服務(wù)質(zhì)量，規(guī)范診療。

2.2 機(jī)會

機(jī)會是指醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療保險(xiǎn)制度帶來的可能性和利好性。國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》，推動了醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療保險(xiǎn)政策的落地實(shí)施。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療保險(xiǎn)基金采取結(jié)余留用，合理超支分擔(dān)原則，即對醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余超支予以懲罰的機(jī)制，結(jié)余留用是對醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余獎勵的機(jī)制。將醫(yī)院績效考核結(jié)果納入醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療保險(xiǎn)年度結(jié)算，結(jié)余的分配權(quán)下放至醫(yī)聯(lián)體，實(shí)際上是給醫(yī)聯(lián)體構(gòu)建一個與控費(fèi)績效相掛鉤的收益機(jī)制，激發(fā)醫(yī)聯(lián)體控制醫(yī)療費(fèi)用的動力，引導(dǎo)醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療行為，促使醫(yī)聯(lián)體龍頭醫(yī)院從借助醫(yī)聯(lián)體盲目擴(kuò)張轉(zhuǎn)變到真正提升基層服務(wù)能力上來，保障公立醫(yī)院的公益性。隨著信息化網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展，信息電子化、云數(shù)據(jù)的出現(xiàn)，為醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革提供病例信息大數(shù)據(jù)的技術(shù)支持，對支付制度的改革與創(chuàng)新也同樣具有深遠(yuǎn)的意義[4]。鑒于此，建議醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門在賦予醫(yī)聯(lián)體結(jié)余分配權(quán)的同時(shí)必須配備收支結(jié)余監(jiān)管權(quán)。醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門介入醫(yī)患雙方中，削弱了醫(yī)療服務(wù)市場在醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人之間資源調(diào)配的作用，管控醫(yī)療機(jī)構(gòu)對參保人的繳費(fèi)水平和對患者的補(bǔ)償水平，加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)管，保障參保人的利益。

2.3 能力

能力是指醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療保險(xiǎn)控制醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用的能力?？傤~控制能有效控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長，但醫(yī)療費(fèi)用的過快增長還受到醫(yī)療機(jī)構(gòu)水平能力的影響。有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)借助醫(yī)聯(lián)體擴(kuò)張，大大增加醫(yī)療服務(wù)量，使得醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)算總額不能滿足快速增長的醫(yī)療費(fèi)用支付需要。同時(shí)，總額付費(fèi)也存在諸如推諉病人，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過分解住院、提高患者自付比例等弊端。當(dāng)醫(yī)聯(lián)體總額控制指標(biāo)用完之后，醫(yī)聯(lián)體會在各個醫(yī)聯(lián)體單位內(nèi)推諉病人，雖然醫(yī)聯(lián)體上級醫(yī)院不輕易將病人下轉(zhuǎn)至醫(yī)療技術(shù)水平欠缺的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能會以醫(yī)療技術(shù)水平有限為由，將病人向上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行轉(zhuǎn)診。雖然醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療保險(xiǎn)探索從后付制向預(yù)付制轉(zhuǎn)變，醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門從單一的醫(yī)療成本補(bǔ)償，向控制醫(yī)療費(fèi)用和保障醫(yī)療質(zhì)量雙重功能轉(zhuǎn)換[3]，以期控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，但我國支付制度仍未完善，多元化的支付方式可能存在相互重疊或滿足一種支付方式卻超過另一支付方式的標(biāo)準(zhǔn)額度，使得多元化的支付方式未起到互補(bǔ)作用[5]。建議注重總額預(yù)算與醫(yī)療服務(wù)的匹配程度?？傤~控制能有效的控制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長，但目前部分地區(qū)尚未實(shí)施總額控制，實(shí)施總額控制需要充分考慮醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支撐能力、考慮醫(yī)療資源的配置水平，以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)能力，從而保證總額預(yù)算相匹配[6]。在總額控制下的支付制度改革設(shè)計(jì)要遵循在不損害參保人利益和保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下控制醫(yī)療費(fèi)用。

2.4 交流

交流是指醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療保險(xiǎn)政策的宣傳與認(rèn)識。組建了醫(yī)聯(lián)體的醫(yī)療機(jī)構(gòu)大多對醫(yī)聯(lián)體進(jìn)行了較大力度的宣傳，醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)聯(lián)體的認(rèn)知狀況較好，但社區(qū)居民了解程度仍然相對較低[7]。在醫(yī)療保險(xiǎn)制度方面，社區(qū)居民盡管對醫(yī)療保險(xiǎn)制度有一定的認(rèn)識，但認(rèn)知度有限，政策宣傳缺乏深度。醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門人員宣傳效果不高，政策宣傳效果有待加強(qiáng)[8，9]。目前醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療保險(xiǎn)制度還未完善，醫(yī)務(wù)人員與社區(qū)居民對政策認(rèn)知度低。對此，提出以下建議：一是加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體與醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門之間溝通交流，及時(shí)反饋醫(yī)療保險(xiǎn)政策實(shí)施過程中存在的問題，促進(jìn)政策的實(shí)施與改進(jìn)；二是通過主流媒體、網(wǎng)絡(luò)、社區(qū)等媒介對社區(qū)居民尤其是對城鎮(zhèn)地區(qū)居民的醫(yī)聯(lián)體和醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)知識進(jìn)行宣傳；三是強(qiáng)化醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的宣傳，可通過發(fā)放醫(yī)聯(lián)體及醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳小手冊，開展相關(guān)競賽活動，以及在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全院會議中進(jìn)行宣傳等方式。

2.5 利益

利益是指將醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)調(diào)醫(yī)聯(lián)體各機(jī)構(gòu)之間的利益關(guān)系，使之均衡。根據(jù)納什平衡，在給定條件下，各方會選擇對自身最具優(yōu)勢的戰(zhàn)略以此回應(yīng)對手的戰(zhàn)略。福建省醫(yī)聯(lián)體實(shí)行總額包干，取消醫(yī)聯(lián)體雙向轉(zhuǎn)診新農(nóng)合的二次起付線，符合規(guī)定上轉(zhuǎn)的，上級醫(yī)院按照縣級醫(yī)院報(bào)銷比例報(bào)銷，未經(jīng)過轉(zhuǎn)診的降低報(bào)銷比例。南京市實(shí)施差別化支付政策，醫(yī)聯(lián)體雙向轉(zhuǎn)診的住院患者，下轉(zhuǎn)無需支付基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)，上轉(zhuǎn)患者的住院起付標(biāo)準(zhǔn)只需負(fù)擔(dān)差額部分?；颊呦Ｍㄟ^低價(jià)獲取優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，花最少的錢把病看好，區(qū)域型醫(yī)聯(lián)體限制了參保人選擇其他醫(yī)聯(lián)體的權(quán)利，患者在自身經(jīng)濟(jì)條件允許的情況下，仍然會優(yōu)先選擇技術(shù)水平更高的醫(yī)院。因此，醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療保險(xiǎn)政策實(shí)施差異化報(bào)銷政策，關(guān)鍵點(diǎn)在于形成合力的分工協(xié)作體系[10]。實(shí)施差異化報(bào)銷制度的前提是首診基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)符合和具有相應(yīng)的軟硬條件，如果基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)水平和醫(yī)療質(zhì)量達(dá)不到要求、能力未能提升，醫(yī)療保險(xiǎn)差異化政策將醫(yī)療保險(xiǎn)基金大量投入到低質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)上。

2.6 過程

過程是指醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療保險(xiǎn)政策實(shí)施的有效程度。2013年醫(yī)聯(lián)體進(jìn)入新發(fā)展階段，國家積極推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)，醫(yī)聯(lián)體有了前所未有的發(fā)展。截至2018年底，我國已建成城市醫(yī)療集團(tuán)1860個，縣域醫(yī)共體3129個[11]。醫(yī)聯(lián)體數(shù)量之多，組織結(jié)構(gòu)多樣，但實(shí)施效果也參差不齊。醫(yī)保管理部門通過年終績效考核決定醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療保險(xiǎn)年度結(jié)算，推動醫(yī)聯(lián)體的良性發(fā)展。雙向轉(zhuǎn)診作為醫(yī)聯(lián)體中的重要一環(huán)，得到了較好的實(shí)踐，2018年全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診患者1938萬人，其中上轉(zhuǎn)患者1235萬人，下轉(zhuǎn)患者883萬人，下轉(zhuǎn)比例較去年增長83%，首次出現(xiàn)下轉(zhuǎn)大幅度增加現(xiàn)象，呈現(xiàn)出患者從上級醫(yī)院下轉(zhuǎn)回流至基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的良好趨勢，但“上轉(zhuǎn)容易，下轉(zhuǎn)難的”現(xiàn)象還未消除[12]。因此，衛(wèi)生行政部門應(yīng)制定并完善雙向轉(zhuǎn)診判定標(biāo)準(zhǔn)，防止一般性疾病通過基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診套取較高比例的醫(yī)?；穑瑴p少醫(yī)療保險(xiǎn)基金的損失。同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)管責(zé)任，引導(dǎo)并確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金的合理使用，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保的違法行為。

2.7 意識

意識是指醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療保險(xiǎn)利益相關(guān)者的重視程度及其評判。宏觀上，國家和各地衛(wèi)生行政部門應(yīng)加大對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政投入及軟件建設(shè)，合理配置醫(yī)療資源，提高衛(wèi)生服務(wù)的可及性，推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)，加快醫(yī)保付費(fèi)制度的改革，發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)的杠桿作用，形成有序的就醫(yī)秩序，緩解醫(yī)患矛盾。醫(yī)聯(lián)體上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)負(fù)擔(dān)起牽頭單位在醫(yī)聯(lián)體中的主導(dǎo)和協(xié)調(diào)作用，使醫(yī)聯(lián)體的改革能真正的起到幫扶基層、利于人民的作用。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)也要確實(shí)的承擔(dān)起常見病和多發(fā)病的診療，在保障基本醫(yī)療的同時(shí)更要提升醫(yī)療服務(wù)水平。

3 小結(jié)

醫(yī)療保險(xiǎn)是“三醫(yī)聯(lián)動”當(dāng)中的重要部分，醫(yī)聯(lián)體和醫(yī)療保險(xiǎn)是相互關(guān)聯(lián)的，當(dāng)醫(yī)聯(lián)體難以發(fā)揮促進(jìn)醫(yī)療資源的下沉、提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的水平，醫(yī)療保險(xiǎn)也很難引導(dǎo)就醫(yī)流向。增加醫(yī)聯(lián)體和醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)動的積極性，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門與醫(yī)聯(lián)體的溝通與交流，確立共同目標(biāo)，通過共同協(xié)作，確定合理的醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部支付標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)多方共贏，促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體的長足發(fā)展。