婦幼計(jì)生資源整合對(duì)市縣級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)發(fā)展的影響

胡文玲，羅 榮，白 晶

(1.中國疾病預(yù)防控制中心婦幼保健中心，北京 100081；2.中國疾病預(yù)防控制中心營養(yǎng)與健康所，北京 100050)

《關(guān)于優(yōu)化整合婦幼保健和計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)資源的指導(dǎo)意見》(國衛(wèi)婦幼發(fā)〔2013〕44號(hào))(以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)意見》)提出，按照“省選設(shè)、市縣合、鄉(xiāng)增強(qiáng)、村共享”的分級(jí)整合方式優(yōu)化整合婦幼保健和計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)資源。通過實(shí)施優(yōu)化整合，使得婦幼保健與計(jì)劃生育從整合、磨合、結(jié)合到深度融合，以建成資源共享、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、運(yùn)轉(zhuǎn)高效、群眾滿意的婦幼健康服務(wù)機(jī)構(gòu)，更好地為婦女兒童提供全生命周期的連續(xù)服務(wù)。本研究對(duì)資源整合前后婦幼保健機(jī)構(gòu)的資源和服務(wù)等指標(biāo)進(jìn)行比較，分析資源整合對(duì)市縣級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的影響。

1 研究對(duì)象

全國市縣級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)：選擇全國婦幼保健機(jī)構(gòu)監(jiān)測(cè)信息系統(tǒng)中填寫了資源整合時(shí)間的市縣級(jí)機(jī)構(gòu)作為調(diào)查對(duì)象。以2016年為節(jié)點(diǎn)，截至2016年未進(jìn)行資源整合的婦幼保健機(jī)構(gòu)1152家(市級(jí)155家，縣區(qū)級(jí)997家)，已完成資源整合的婦幼保健機(jī)構(gòu)1847家(市級(jí)164家，縣區(qū)級(jí)1683家)，共計(jì)2999所。

典型機(jī)構(gòu)：全國范圍內(nèi)選擇7個(gè)省14家完成婦幼保健和計(jì)劃生育資源整合的市縣級(jí)婦幼健康服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行典型機(jī)構(gòu)調(diào)查，其中市級(jí)機(jī)構(gòu)6家，縣區(qū)級(jí)機(jī)構(gòu)8家。

2 研究方法和數(shù)據(jù)來源

2.1 機(jī)構(gòu)監(jiān)測(cè)信息系統(tǒng)

本部分?jǐn)?shù)據(jù)來源于全國婦幼保健機(jī)構(gòu)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，對(duì)婦幼保健機(jī)構(gòu)資源與運(yùn)營情況動(dòng)態(tài)調(diào)查結(jié)果。因2013年3月原國家衛(wèi)生計(jì)生委開始統(tǒng)籌規(guī)劃衛(wèi)生計(jì)生服務(wù)資源配置，所以，選擇2013年、2016年機(jī)構(gòu)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，分別代表整合前后機(jī)構(gòu)發(fā)展?fàn)顩r的對(duì)比分析，主要包括機(jī)構(gòu)資源和服務(wù)開展情況。

2.2 典型機(jī)構(gòu)調(diào)查

設(shè)計(jì)機(jī)構(gòu)調(diào)查表，對(duì)14家典型機(jī)構(gòu)資源整合前后計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)情況進(jìn)行調(diào)查。

2.3 倍差法分析

倍差法是政策影響評(píng)價(jià)廣為應(yīng)用的一種計(jì)量方法，用于估計(jì)一項(xiàng)政策給政策作用對(duì)象帶來的凈影響[1]。倍差法分析思路是設(shè)置對(duì)照組，分別計(jì)算干預(yù)組和對(duì)照組干預(yù)前后的變化量，再計(jì)算干預(yù)組和對(duì)照組差值的差值，即進(jìn)行兩次差值的計(jì)算。用于比較干預(yù)組和對(duì)照組在干預(yù)政策實(shí)施前后的變化差異，證明干預(yù)組受到干預(yù)政策影響的結(jié)論是可信的[2]。干預(yù)組和對(duì)照組干預(yù)前后結(jié)果變量的改變量之差，即干預(yù)效應(yīng)，兩組變化量的差值即反映實(shí)施資源整合改革措施對(duì)干預(yù)組的凈影響。用數(shù)學(xué)式表達(dá)倍差法的模型，設(shè)時(shí)間變量為T，干預(yù)前為T=0，干預(yù)后為T=1。Yt為處理組結(jié)局變量，Yc為對(duì)照組結(jié)局變量，干預(yù)效應(yīng)={Yt(T=1)-Yt(T=0)}-{Yc(T=1)-Yc(T=0)}。

3 研究結(jié)果

3.1 婦幼保健機(jī)構(gòu)資源狀況

根據(jù)指導(dǎo)意見中對(duì)人、財(cái)、物等資源整合，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一管理、統(tǒng)一調(diào)配、統(tǒng)一使用的要求，本研究選取人財(cái)物相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，與2013年比較，2016年已進(jìn)行資源整合機(jī)構(gòu)的核定編制、職工總數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員、固定資產(chǎn)、業(yè)務(wù)用房面積均增加，且增長(zhǎng)率高于未進(jìn)行整合的機(jī)構(gòu)。通過倍差法分析可以看出，實(shí)施資源整合的改革措施對(duì)人、財(cái)、物方面指標(biāo)影響均呈現(xiàn)明顯增長(zhǎng)(見表1)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表2)。

表1 婦幼保健機(jī)構(gòu)資源狀況(中位數(shù))及增長(zhǎng)率

表2 婦幼保健機(jī)構(gòu)資源狀況與資源整合影響的回歸分析結(jié)果

注：表中β表示“回歸系數(shù)”，表4、表5同。

3.2 服務(wù)提供情況

指導(dǎo)意見要求整合后的婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)機(jī)構(gòu)，要切實(shí)承擔(dān)起為廣大婦女兒童提供全程服務(wù)的職能，故選取與服務(wù)提供相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行分析。研究結(jié)果顯示，與2013年相比，2016年未進(jìn)行資源整合的婦幼保健機(jī)構(gòu)門急診人次、婦女保健門診人次、婦產(chǎn)科門診人次、出院人次數(shù)均增長(zhǎng)，但活產(chǎn)數(shù)和手術(shù)人次數(shù)略有降低；已進(jìn)行資源整合的婦幼保健機(jī)構(gòu)則全部呈現(xiàn)增長(zhǎng)，且增長(zhǎng)率高于未整合機(jī)構(gòu)。通過倍差法分析可以看出，實(shí)施資源整合的改革措施對(duì)婦女保健門診人次、產(chǎn)科門診人次、活產(chǎn)數(shù)影響均明顯增長(zhǎng)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。實(shí)施資源整合的改革措施對(duì)出院人次和手術(shù)人次影響均明顯增長(zhǎng)，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表3-表5)。

表3 婦幼保健機(jī)構(gòu)相關(guān)服務(wù)提供情況(中位數(shù))及增長(zhǎng)率

表4 婦幼保健機(jī)構(gòu)門診服務(wù)與資源整合影響的回歸分析結(jié)果

表5 婦幼保健機(jī)構(gòu)住院服務(wù)與資源整合影響的回歸分析結(jié)果

3.3 計(jì)劃生育服務(wù)開展情況

與2013年數(shù)據(jù)相比較，2016年仍未進(jìn)行資源整合的婦幼保健機(jī)構(gòu)優(yōu)生優(yōu)育咨詢、避孕咨詢和計(jì)劃生育手術(shù)服務(wù)開展的比例變化不大，略有降低，而已完成資源整合的婦幼保健機(jī)構(gòu)增加較為明顯。通過倍差法結(jié)果可以看出，實(shí)施資源整合對(duì)生殖保健與計(jì)劃生育服務(wù)開展的影響是增加的。2013年與2016年計(jì)劃生育服務(wù)項(xiàng)目開展情況比較，經(jīng)卡方檢驗(yàn)，未整合機(jī)構(gòu)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；已整合機(jī)構(gòu)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。未整合機(jī)構(gòu)與整合機(jī)構(gòu)計(jì)劃生育服務(wù)項(xiàng)目開展情況比較，經(jīng)卡方檢驗(yàn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表6)。

表6 婦幼保健機(jī)構(gòu)開展生殖保健與計(jì)劃生育服務(wù)的比例

通過對(duì)典型調(diào)查地區(qū)14家婦幼保健機(jī)構(gòu)和計(jì)劃生育服務(wù)機(jī)構(gòu)的調(diào)查問卷數(shù)據(jù)分析顯示，在機(jī)構(gòu)整合之前，放置和取出宮內(nèi)節(jié)育器、實(shí)施輸卵管和輸精管結(jié)扎項(xiàng)目計(jì)劃生育服務(wù)機(jī)構(gòu)的開展例數(shù)均明顯高于婦幼保健機(jī)構(gòu)，而放置和取出皮下埋置避孕劑、實(shí)施人工流產(chǎn)和藥物流產(chǎn)項(xiàng)目婦幼保健機(jī)構(gòu)開展例數(shù)要高于計(jì)劃生育服務(wù)機(jī)構(gòu)。資源整合后的機(jī)構(gòu)，由于全面兩孩政策的影響，群眾生育的需求，放置宮內(nèi)節(jié)育器及皮下埋置避孕劑、實(shí)施輸卵管和輸精管結(jié)扎術(shù)、人工流產(chǎn)和藥物流產(chǎn)的例數(shù)明顯下降；取出宮內(nèi)節(jié)育器、實(shí)施輸卵管和輸精管吻合術(shù)的例數(shù)明顯增加(見表7)。

4 討論

4.1 婦幼計(jì)生資源整合初見成效，但整合與婦幼保健機(jī)構(gòu)發(fā)展之間的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度較弱

多項(xiàng)研究證據(jù)表明，衛(wèi)生服務(wù)整合不僅能夠解決衛(wèi)生服務(wù)“碎片化”的問題，還能夠提高衛(wèi)生服務(wù)的效率、減少衛(wèi)生開支、改善衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量[3-5]。優(yōu)化整合婦幼保健和計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)資源，實(shí)現(xiàn)資源共享、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，具有重要的現(xiàn)實(shí)意義和深遠(yuǎn)的歷史意義。研究結(jié)果顯示，完成資源整合的機(jī)構(gòu)在編制總數(shù)、職工總數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員、固定資產(chǎn)、業(yè)務(wù)用房面積、門診人次、住院人數(shù)、手術(shù)人次、計(jì)劃生育服務(wù)項(xiàng)目均呈現(xiàn)明顯增長(zhǎng)且增長(zhǎng)率明顯高于未整合機(jī)構(gòu)。但經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，僅出院人次和手術(shù)人次的增長(zhǎng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，顯示資源整合與機(jī)構(gòu)的發(fā)展之間的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度較弱。分析其原因，可能與2013-2016年國家加大對(duì)婦幼保健機(jī)構(gòu)的支持力度，積極推進(jìn)婦幼保健機(jī)構(gòu)建設(shè)項(xiàng)目，與資源整合指導(dǎo)意見同步出臺(tái)的還有婦幼保健機(jī)構(gòu)規(guī)范化建設(shè)一系列的相關(guān)政策文件，同時(shí)國家生育政策調(diào)整，導(dǎo)致婦幼保健服務(wù)需求大幅度增長(zhǎng)，婦幼保健機(jī)構(gòu)進(jìn)入快速發(fā)展時(shí)期，這些都掩蓋了資源整合對(duì)機(jī)構(gòu)發(fā)展影響的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度。由于調(diào)查時(shí)間距離整合時(shí)間間隔較短，政策效應(yīng)滯后，隨著融合深入，效果會(huì)逐漸顯著。

表7 計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目開展情況

4.2 計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)工作重點(diǎn)發(fā)生轉(zhuǎn)變

我國計(jì)劃生育政策實(shí)施目的是為了控制出生人口數(shù)量，從而控制人口總量的過快增長(zhǎng)，其首要任務(wù)是控制人口出生[6]。計(jì)劃生育服務(wù)對(duì)象絕大多數(shù)是健康的正常人群，服務(wù)內(nèi)容主要是圍繞避孕節(jié)育措施的有效使用，以減少意外妊娠和預(yù)防不必要的人工終止妊娠[7]。隨著我國生育政策調(diào)整，從放開“單獨(dú)二孩”到全面放開“二胎”，生育政策發(fā)生了徹底改變[8]。研究結(jié)果顯示，與避孕節(jié)育相關(guān)的計(jì)劃生育手術(shù)例數(shù)明顯下降；由于群眾生育的需求，實(shí)施輸卵管和輸精管吻合術(shù)的例數(shù)明顯增加，但人工流產(chǎn)例數(shù)也明顯增加。結(jié)果提示，隨著服務(wù)需求的變化，計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)工作重點(diǎn)發(fā)生轉(zhuǎn)變，實(shí)現(xiàn)由生育控制到生育自由的轉(zhuǎn)變[9]，從控制出生人口數(shù)量逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榇龠M(jìn)生殖健康[6]，減少非意愿妊娠和人工流產(chǎn)，從而保護(hù)生育力，減少不孕不育的發(fā)生率。通過資源整合計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)工作得到加強(qiáng)，同時(shí)服務(wù)內(nèi)容得到擴(kuò)展和延伸，在優(yōu)生優(yōu)育、生殖保健、避孕節(jié)育、隨訪服務(wù)等服務(wù)領(lǐng)域優(yōu)勢(shì)凸顯，形成了新的服務(wù)增長(zhǎng)點(diǎn)。

4.3 計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)將在融入婦幼保健服務(wù)中得到加強(qiáng)

婦幼保健與計(jì)劃生育服務(wù)整合實(shí)質(zhì)是在婦幼生殖服務(wù)供應(yīng)鏈的一體化管理，為婦女兒童提供一站式服務(wù)[10]。婦幼保健與計(jì)劃生育資源優(yōu)化整合重要內(nèi)容是服務(wù)內(nèi)容整合和服務(wù)流程優(yōu)化，將兩類機(jī)構(gòu)職能相關(guān)、業(yè)務(wù)相似、交叉重疊部分進(jìn)行優(yōu)化組合。同時(shí)，利用婦幼保健機(jī)構(gòu)直接面向廣大婦女提供服務(wù)的優(yōu)勢(shì)，將計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)融入到婦幼保健全程服務(wù)過程中。例如將健康教育、避孕咨詢指導(dǎo)和避孕藥具發(fā)放融入到婚前保健、孕前保健、產(chǎn)后保健、青少年保健、非孕期育齡婦女保健、更年期保健等服務(wù)環(huán)節(jié)，提高婦女對(duì)計(jì)劃生育服務(wù)的利用率，以滿足婦女不同生理時(shí)期的避孕、節(jié)育需求。從數(shù)據(jù)結(jié)果可以看出，進(jìn)行資源整合機(jī)構(gòu)相比未整合機(jī)構(gòu)在相關(guān)服務(wù)提供和計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)開展上增長(zhǎng)更為明顯。計(jì)劃生育是特殊時(shí)期特殊舉措，資源整合能夠促使衛(wèi)生計(jì)生系統(tǒng)資源質(zhì)量、結(jié)構(gòu)、規(guī)模、效益不斷提升，更好滿足群眾需求[11]。