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    一例體外受精-胚脂移植術(shù)后黃體支持致藥物性肝損傷患者的藥學(xué)服務(wù)

    2020-12-30 21:16:01法艷梅李力任孫文俊張蓮卿鄭文燦
    實(shí)用藥物與臨床 2020年1期
    關(guān)鍵詞:藥物性黃體酮藥師

    法艷梅,李力任,孫文俊,張蓮卿,鄭文燦

    0 引言

    藥物性肝損傷(DILI)是指由各類處方或非處方的化學(xué)藥物、生物制劑、傳統(tǒng)中藥、天然藥、保健品、膳食補(bǔ)充劑及其代謝產(chǎn)物乃至輔料等所誘發(fā)的肝損傷[1]。根據(jù)國外流行病學(xué)資料,每年DILI的總體發(fā)病率為0.01%~0.15%。雖然DILI的發(fā)生率較低,但由DILI引發(fā)最終需接受肝移植或?qū)е滤劳龅娜藬?shù)約占10%[2]。目前上市的藥物中有1 100多種具有潛在肝毒性,但黃體酮引起的肝損傷報(bào)道較少。本文報(bào)道1例患者體外受精-胚胎移植(IVF-ET)術(shù)后使用黃體酮注射液出現(xiàn)肝功能異常,臨床藥師藥學(xué)會(huì)診,綜合患者的用藥信息、采用RUCAM量表分析后考慮為黃體酮注射液所致藥物性肝損傷,并對患者黃體支持方案進(jìn)行調(diào)整,最終保障患者治療順利進(jìn)行。同時(shí),探討臨床藥師在藥物性肝損傷患者藥學(xué)服務(wù)中的作用,供廣大臨床藥師參考借鑒。

    1 病例簡介

    患者,女,25歲,身高158 cm,體重60 kg,BMI 24.03 kg/m2,因不孕于2016年10月行第1次IVF-ET術(shù),孕1月余胚胎停育。于2017年2月20日行第2次IVF-ET術(shù),末次月經(jīng):2017年2月4日。術(shù)前肝功能無異常:ALT 13 U/L,AST 20 U/L,ALP 62 U/L,GGT 21 U/L,腹部超聲無異常,術(shù)后予黃體酮注射液40 mg im qd支持治療。2017年3月14日患者感下腹部輕微脹痛,伴少量暗紅色分泌物,3月15日陰道出血增多,色鮮紅,無明顯腹痛,輕度乏力、食欲減退,急診入院。入院查體:體溫36.7 ℃,脈搏85次/min,呼吸18次/min,血壓115/76 mmHg,婦檢示:陰道暢,內(nèi)見少量暗紅色血塊,宮頸光滑,無活動(dòng)性出血。血β-HCG 17 536 mIU/ml,雌二醇654.8 pg/ml,孕酮6.74 ng/ml;肝功能:ALT 185 U/L,AST 117 U/L,ALP 65 U/L,GGT 19 U/L,STB 6.8 μmol/L。婦科B超示:①子宮增大,宮腔內(nèi)無回聲區(qū);②宮頸管內(nèi)弱回聲區(qū)。腹部B超示:肝、膽、胰、脾、雙腎未見明顯異常聲像。入院診斷:①先兆流產(chǎn);②IVF-ET術(shù)后。給予黃體酮注射液60 mg im qd、葉酸片0.4 mg po qd及臥床休息治療后,患者陰道流血逐日減少,第3日后陰道無流血,第5日復(fù)查肝功能示:ALT 337 U/L,AST 234 U/L,ALP 78 U/L,GGT 24 U/L;第6日甲肝、乙肝、丙肝、戊肝及自身免疫性肝病檢查結(jié)果回報(bào)均為陰性?;颊邿o抽煙、飲酒史,無毒性物質(zhì)接觸史。自2016年6月備孕以來,每日口服葉酸片0.4 mg。為查找患者肝功能異常的原因及調(diào)整下一步治療方案,請臨床藥師會(huì)診,結(jié)合患者用藥史及病史,臨床藥師考慮黃體酮注射液引起的藥物性肝損傷可能性大,建議停用黃體酮注射液,予黃體酮陰道緩釋凝膠90 mg qd并保肝治療。建議被醫(yī)師采納。3月31日復(fù)查肝功能:ALT 67 U/L,AST 36 U/L,ALP 68 U/L,GGT 23 U/L,患者出院。

    2 分析討論

    2.1 黃體酮注射液致肝損傷關(guān)聯(lián)性評價(jià) 患者為IVF-ET術(shù)后妊娠,因腹痛伴陰道流血入院,入院時(shí)檢查發(fā)現(xiàn)肝功能異常,主要表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶升高。在IVF-ET前曾行腹部B超,提示肝膽無明顯異常,肝功能正常。術(shù)后22 d肝功顯示轉(zhuǎn)氨酶高,入院后轉(zhuǎn)氨酶進(jìn)一步升高。分析該患者肝功能異常的原因,從病理性考慮:患者無飲酒史,無毒性物質(zhì)接觸史,無感染病史。入院后甲肝、乙肝、丙肝、戊肝及自身免疫性肝病檢查結(jié)果均為陰性,腹部B超提示肝膽無明顯異常,可除外常見的病理性肝損害。從妊娠期生理角度考慮:雖然妊娠期因?yàn)樵袐D肝臟負(fù)荷增加、基礎(chǔ)代謝和能量消耗增多、甾體激素水平增高會(huì)引起ALT、AST升高,但據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道,妊娠期肝酶升高程度不超過正常值的3倍,且ALT在早孕時(shí)期升高不明顯[3-5]。

    基于以上分析,患者肝酶升高可排除常見生理、病理導(dǎo)致的肝損傷。從藥物角度考慮,急性DILI的臨床表現(xiàn)通常無特異性,多數(shù)患者可無明顯癥狀,僅有血清ALT、AST及ALP、GGT等肝臟生化指標(biāo)不同程度的升高。部分患者可有乏力、食欲減退、厭油、肝區(qū)脹痛及上腹不適等消化道癥狀。血清ALT、ALP、GGT 和TBil等改變是目前判斷是否有肝損傷和診斷DILI的主要實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。血清ALT的上升較AST對診斷DILI意義可能更大[1]。該患者臨床表現(xiàn)上有乏力及食欲減退,實(shí)驗(yàn)室指標(biāo):血清ALT的升高為正常值的4.6倍,AST的升高為正常值的2.9倍,ALT的升高更為明顯,符合DILI的臨床特征。患者自IVF-ET術(shù)后至入院,發(fā)現(xiàn)肝酶升高期間使用的藥物包括黃體酮注射液和葉酸片。從時(shí)間合理性分析,藥物性肝損害一般出現(xiàn)在開始用藥的5~90 d,該患者發(fā)現(xiàn)肝功能異常時(shí)葉酸片的服用時(shí)間已經(jīng)超過9個(gè)月,且在用藥8個(gè)月暨第2次IVF-ET術(shù)前檢查肝功能無異常,故認(rèn)為患者肝功能異常與服用葉酸片無明顯時(shí)間相關(guān)性。而患者出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高時(shí)黃體酮注射液使用了22 d,故患者肝損傷與使用黃體酮注射液時(shí)間關(guān)系合理。

    根據(jù)《藥物性肝損傷診治指南》[1]推薦,采用RUCAM量表對黃體酮注射液與患者肝損傷的因果關(guān)系進(jìn)行綜合評估,RUCAM量表評分為6分:患者肝酶升高從用藥開始5~90 d內(nèi)出現(xiàn),計(jì)分2分;有危險(xiǎn)因素-妊娠,計(jì)分1分;黃體酮注射液藥品說明書中的不良反應(yīng)項(xiàng)中注明會(huì)出現(xiàn)肝功能異常,文獻(xiàn)有肝損害的報(bào)道[6],計(jì)分2分;入院后增加黃體酮注射液的劑量,使用5 d后ALT 223 U/L,AST 198 U/L,較入院時(shí)明顯升高,且高于正常值的2倍,計(jì)分1分。RUCAM量表根據(jù)評分結(jié)果將藥物與肝損傷的因果相關(guān)性分為5級(jí),極可能:>8分;很可能:6~8分;可能:3~5分;不太可能:1~2分;可排除:≤0分。

    基于以上分析、評估,臨床藥師考慮患者肝功能異常很可能為黃體酮注射液所致,建議停用黃體酮注射液,換用其他治療方案。

    2.2 黃體酮導(dǎo)致肝損害的機(jī)制分析 黃體酮導(dǎo)致肝損害的機(jī)制可能如下:妊娠本身可加重肝臟負(fù)擔(dān),與妊娠相關(guān)的激素給肝臟帶來更多的代謝負(fù)擔(dān),而患者應(yīng)用的注射用黃體酮的主要成分黃體酮在肝內(nèi)代謝,代謝物與葡萄糖醛酸結(jié)合后隨尿排出體外[7];輔料中的苯甲醇在體內(nèi)代謝生成苯甲醛和苯甲酸,苯甲酸在肝臟中與甘氨酸結(jié)合形成馬尿酸,經(jīng)尿排出,進(jìn)一步加劇肝臟的代謝負(fù)擔(dān)。其次,黃體酮為孕激素,會(huì)導(dǎo)致肝細(xì)胞膜脂質(zhì)成分發(fā)生異常,改變膜流動(dòng)性及載體的數(shù)量和活性,降低Na+-K+-ATP酶活性[8],使肝細(xì)胞受損。

    2.3 藥學(xué)建議 雖然及時(shí)停用可疑的肝損傷藥物是最為重要的治療措施[1],但是患者為第2次IVF-ET術(shù)后受孕,且實(shí)施的是自然周期凍胚移植,有應(yīng)用黃體支持治療的指征,孕酮為6.74 ng/ml并先兆流產(chǎn),有繼續(xù)黃體支持的需要。

    除了肌肉注射,另一種黃體支持方式為陰道給藥,多個(gè)研究已經(jīng)證實(shí)兩種給藥方式的臨床妊娠結(jié)局并無顯著差異[9-12]。黃體酮經(jīng)注射給藥后吸收迅速,血藥濃度高,在肝臟代謝,代謝物孕二醇和孕烯醇酮在肝臟中轉(zhuǎn)化為葡萄糖苷酸和硫酸鹽代謝物后經(jīng)腎臟消除。黃體酮經(jīng)陰道給藥后因?yàn)椤白訉m的首過效應(yīng)”使其在子宮內(nèi)膜組織中的濃度明顯高于肌內(nèi)注射,而血液中濃度低,從而減少了肝臟的代謝負(fù)擔(dān)。同時(shí)在幾項(xiàng)試驗(yàn)中表明,IVF周期中的血清黃體酮濃度與妊娠結(jié)果無關(guān)[13]。查閱文獻(xiàn)資料,黃體酮引起肝損傷多為口服制劑[14],注射用黃體酮引起肝損傷的報(bào)道僅有1例[6],而陰道制劑引起肝損傷未見報(bào)道。有報(bào)道,黃體酮肌內(nèi)注射不良反應(yīng)的發(fā)生率與患者用藥劑量有直接關(guān)系:每次注射20 mg,不良反應(yīng)發(fā)生率為34.7%;每次注射10 mg,不良反應(yīng)發(fā)生率為3.8%[15]。基于以上原因,臨床藥師建議可選擇既可降低患者的肝功能損害又可繼續(xù)給予黃體酮支持治療的方案:黃體酮陰道緩釋凝膠90 mg qd。

    醫(yī)生采納藥師建議,予黃體酮陰道緩釋凝膠90 mg qd并保肝治療后,患者乏力、食欲減退癥狀好轉(zhuǎn),未再發(fā)生陰道流血,于第14日復(fù)查肝功能明顯好轉(zhuǎn)后順利出院。

    3 小結(jié)

    本例患者為第2次行IVF-ET術(shù)后,使用注射用黃體酮出現(xiàn)藥物性肝損傷并且發(fā)生先兆流產(chǎn),臨床藥師在會(huì)診中根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)以及用藥時(shí)間的相關(guān)性,采用RUCAM量表評分評估,高度懷疑是使用注射用黃體酮引起的藥源性肝損傷,調(diào)整了黃體酮的給藥方案,使患者在后續(xù)的藥物治療過程中,既保證黃體支持的治療效果,又避免對肝功能的再次損害,患者后續(xù)治療滿意并順利出院。

    臨床上藥物性肝損傷很常見,診斷及時(shí)的患者停藥后大多可自行恢復(fù),重者則可能造成肝臟衰竭,危及生命。因此,如何早期診斷以及有效治療和預(yù)防藥物性肝損傷需要臨床醫(yī)師和藥師高度重視。臨床藥師在藥學(xué)服務(wù)過程中除了關(guān)注臨床治療方案有效性,還特別需要關(guān)注其安全性,根據(jù)患者用藥需求,制定個(gè)體化用藥方案;積極開展藥物不良反應(yīng)監(jiān)測工作,并注意收集國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道的藥物性肝損傷信息,協(xié)助醫(yī)師對藥物性肝損傷盡快作出判斷,及早采取相應(yīng)措施。

    黃體酮肌肉注射和陰道給藥是較常用的黃體支持方式,兩者療效相當(dāng),但陰道給藥全身吸收少,不良反應(yīng)少,可嘗試作為注射用黃體酮引起肝功能異常時(shí)的替代方案。

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