醫(yī)患共建平行病歷在慢性疼痛管理中的應(yīng)用＊

代倩倩，商洪才，李心怡，趙 晨，石兆峰，李幼平，田貴華＊＊

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院 北京 100700；2.中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所 北京 100700；3.四川大學(xué)華西醫(yī)院中國循證醫(yī)學(xué)中心 成都 610041）

慢性疼痛是一種伴有心理和情緒問題的復(fù)雜性身心疾病[5]，在管理過程中除藥物治療外，更需要從心理和社會層面對患者進(jìn)行疏導(dǎo)。結(jié)合敘事醫(yī)學(xué)與人文關(guān)懷的醫(yī)患共建平行病歷，為慢性疼痛患者提供循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上的個體化診療方案[6]，使醫(yī)生走進(jìn)患者內(nèi)心世界，讓診療過程充滿尊重、理解與共情，在緩解患者疼痛癥狀的同時，能夠減輕其心理負(fù)擔(dān)，改善生活質(zhì)量；同時，在醫(yī)生客觀診療的基礎(chǔ)上，融入患者主觀感受，從醫(yī)患雙方角度對臨床療效進(jìn)行多維度評價，有助于提供更全面準(zhǔn)確的臨床診療依據(jù)，進(jìn)一步提高臨床診療水平，指導(dǎo)慢性疼痛精準(zhǔn)管理的開展。

1 醫(yī)患共建平行病歷

1.1 敘事醫(yī)學(xué)與平行病歷

隨著現(xiàn)代科技的發(fā)展，新理念、新藥物和新技術(shù)不斷應(yīng)用于臨床，醫(yī)學(xué)診療也日趨規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化和精準(zhǔn)化。與此同時，臨床醫(yī)務(wù)工作者更注重專業(yè)的客觀診療證據(jù)，往往忽視了患者作為“人”在疾病過程中的痛苦感受與心理變化，這使醫(yī)學(xué)漸漸陷入了重技術(shù)、輕人文的窘境[7]，嚴(yán)重影響了醫(yī)患間的溝通和疾病的診療效果。面對這種情況，2001年，美國哥倫比亞大學(xué)學(xué)者麗塔·卡蓉首先提出了“敘事醫(yī)學(xué)”的概念[8]——用敘事能力來實踐的醫(yī)學(xué)[9]，即臨床醫(yī)生通過吸收、解釋、回應(yīng)患者的故事和困境，為其提供充滿尊重、共情和生機(jī)的醫(yī)療照護(hù)，其核心是共情與反思。敘事醫(yī)學(xué)的出現(xiàn)使“醫(yī)學(xué)人文”重新回歸到醫(yī)療界視野。

平行病歷則是麗塔·卡蓉將文學(xué)敘事的理念和方法引入到臨床和教學(xué)中，從而創(chuàng)立的一種新的病案記錄形式。它要求醫(yī)學(xué)生在臨床工作中用非教科書、非技術(shù)性語言記錄患者的診療過程，內(nèi)容包括常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)病歷之外的疾病與痛苦經(jīng)歷、體驗及感受等，是關(guān)于患者生活境遇的“影子病歷”、“臨床札記”、“臨癥筆記”[7]。平行病歷為“理想化”的敘事醫(yī)學(xué)理念賦予具體的實踐意義，將敘事醫(yī)學(xué)帶到臨床一線、門診、病房和病歷的書寫中去，搭建起醫(yī)患共情的橋梁，為醫(yī)生理解患者與反思醫(yī)療行為提供解決途徑。

1.2 傳統(tǒng)病歷與醫(yī)患共建平行病歷

傳統(tǒng)病歷是醫(yī)務(wù)人員在診療過程中形成，對患者客觀生理、病理指征以及循證醫(yī)學(xué)最佳證據(jù)指導(dǎo)下的診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療指南等資料的匯總集合[10]?，F(xiàn)行醫(yī)療體系下，多數(shù)醫(yī)生做到了循證醫(yī)學(xué)三要素中的“醫(yī)生的經(jīng)驗”和“當(dāng)前可用的最佳證據(jù)”，即在有限的時間最大限度地獲取有效信息，結(jié)合醫(yī)生經(jīng)驗并提供最佳療法，而“患者自身的價值取向”卻極少得到關(guān)注[11]。因此，傳統(tǒng)病歷可能存在“模板化”、“公式化”和“空殼化”的問題[12]，缺乏對患者本身心理、社會、經(jīng)濟(jì)和文化等因素的考量，導(dǎo)致患者的個體化差異被忽略，難以準(zhǔn)確反映其真實病情。而中醫(yī)在“整體觀念”、“辨證論治”思想的指導(dǎo)下，將患者看成統(tǒng)一的整體，并充分考慮其個體差異，進(jìn)行辨證施治，但目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)評價體系很難實現(xiàn)對中醫(yī)診療過程的多維度呈現(xiàn)。

醫(yī)患共建平行病歷在傳統(tǒng)病歷基礎(chǔ)上，融入敘事醫(yī)學(xué)理念，是醫(yī)患雙方共同參與記錄的病歷集合。慢性疼痛患者的痛苦不僅局限在疼痛癥狀，更凸顯在疼痛導(dǎo)致的心理情感、社會角色、觀點信仰、生活方式等方面的變化[8]。平行病歷使醫(yī)生在關(guān)注客觀診療數(shù)據(jù)的同時，運用想象力與同理心設(shè)身處地理解患者的困境[13]，形成充滿人文關(guān)懷的個體化診療方案，使醫(yī)患凝聚成共同對抗病痛的伙伴和戰(zhàn)友[14]，并記入到平行病歷當(dāng)中，這與中醫(yī)學(xué)“因人制宜”、“辨證論治”的個體化診療思想不謀而合。

此外，患者從被動接受角色到主動參與其診療過程，可有效地緩解醫(yī)患矛盾，增強(qiáng)醫(yī)患互信，充分調(diào)動患者的積極性，提高其依從性，使臨床評價更加精準(zhǔn)，達(dá)到更好的診療效果[15，16]。所以，與傳統(tǒng)病歷相比，醫(yī)患共建平行病歷更注重醫(yī)學(xué)的人文主義價值，有助于提高醫(yī)生共情能力和患者參與度[17，18]，并探索一種新的臨床療效評價模式，根據(jù)患者個體差異調(diào)整診療方案，更加全面真實地反映臨床療效。

2 慢性疼痛管理

2.1 慢性疼痛的定義

慢性疼痛是指超過正常的組織愈合時間，持續(xù)大于3-6個月的疼痛[19]，是傷害性刺激引起的損傷已經(jīng)痊愈而疼痛感覺依然存在的一種狀態(tài)。國際疼痛學(xué)會（IASP）最新疼痛定義為“一種與組織損傷或潛在組織損傷相關(guān)的感覺、情感、認(rèn)知和社會維度的痛苦體驗”[20]?！奥蕴弁础笔嵌喾N疾病不適癥狀的體現(xiàn)，除疼痛癥狀外，還表現(xiàn)為食欲降低、睡眠質(zhì)量差，甚至伴有焦慮、抑郁等消極情緒，導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量降低[21]，造成沉重的社會負(fù)擔(dān)。

2.2 慢性疼痛管理的要點

慢性疼痛癥狀時輕時重、遷延不愈、反復(fù)發(fā)作使患者除疼痛癥狀外，還伴生大量心理障礙與消極情緒，如抑郁、焦慮、孤獨、憤怒和羞辱等[22，23]，以抑郁和焦慮最為多見[24]。反復(fù)發(fā)作的疼痛會加重消極情緒，消極情緒也直接影響著疼痛的產(chǎn)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸[25，26]。面對患者生理、心理和社會諸多層面的問題，醫(yī)生在運用常規(guī)的三階梯藥物[27]治療的同時，還要關(guān)注患者的心理狀況，給長期管理過程注入更多的人文關(guān)懷。

制酸一系列2#轉(zhuǎn)化器為單層轉(zhuǎn)化器，該轉(zhuǎn)化器為頂部進(jìn)氣，側(cè)部出氣設(shè)計［3］。轉(zhuǎn)化器內(nèi)部大支柱僅為支撐格柵用，轉(zhuǎn)化器頂部為弧形結(jié)構(gòu)。見圖1所示。

此外，慢性疼痛的特殊性還在于其臨床特征均來源于患者本人的主觀感受和情感體驗，臨床療效評價常以患者主訴與相關(guān)疼痛評分量表為主，往往只注重疼痛程度，難以兼顧患者的日?；顒幽芰?、心理狀態(tài)、社會屬性等。準(zhǔn)確全面的評估是治療的必要前提，也是判斷療效的重要依據(jù)[28]，因此，在慢性疼痛管理中，針對其身心同病和臨床療效評價標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一的特點，應(yīng)建立一定的方法，使醫(yī)生在感知、體驗患者病痛后，給予患者人文關(guān)懷，并將患者主觀描述轉(zhuǎn)化成適宜的度量，進(jìn)行科學(xué)、全面的測量與評價，形成客觀、多維度的臨床療效評價方法，為疼痛規(guī)范化診斷治療提供依據(jù)。

3 慢性疼痛管理中醫(yī)患共建平行病歷的應(yīng)用

3.1 醫(yī)患共建平行病歷的原則與內(nèi)容

3.1.1 以患者為導(dǎo)向，更加注重患者的感受

以患者為中心，注重患者除疼痛癥狀以外的心理變化[29]，在醫(yī)患平等的基礎(chǔ)上，通過半結(jié)構(gòu)化訪談，走進(jìn)患者內(nèi)心，探查慢性疼痛的誘因，發(fā)病前后的情緒變化，家庭社會關(guān)系的改變，疼痛的處理方式，對治療的期待與信心，患者自身的疾苦觀、生死觀、醫(yī)療觀[30]等。通過溝通，增強(qiáng)患者治療的信心，加深對患者病情的了解，為其制定更有針對性的治療措施[31]。

3.1.2 以問題為導(dǎo)向，為患者提供解決方案

通過溝通及時了解患者在疼痛治療、心理障礙、社會關(guān)系、生活方式等方面的問題，在常規(guī)診療基礎(chǔ)上引入敘事醫(yī)學(xué)療法，包括心理疏導(dǎo)、健康教育講座、有氧運動、記錄日常感悟、讀書繪畫等。使患者通過敘述與記錄疾病過程中的痛苦體悟，親身參與到醫(yī)療決策中，有利于減輕其心理壓力[32]，幫助醫(yī)生了解患者訴求，提高共情反思能力，全面客觀認(rèn)識疾病，構(gòu)建和諧醫(yī)患同盟。

3.1.3 以療效為導(dǎo)向，評價并提高臨床療效

改變以患者主訴和單一量表評分為主的臨床療效評價方法，綜合收集醫(yī)生的指標(biāo)評價與患者的感覺體驗等信息，平衡主客觀不同維度，多靶點、多層次地精準(zhǔn)評價慢性疼痛治療的結(jié)局指標(biāo)。明確治療方案，增強(qiáng)患者滿意度，改善患者就醫(yī)體驗，提高臨床診療質(zhì)量，精準(zhǔn)全面地反映臨床診療的真實效果。

3.2 醫(yī)患共建平行病歷的構(gòu)建

3.2.1 建立醫(yī)患評估系統(tǒng)

患者入院時，除了記錄主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史等基本情況外，通過全面的望聞問切了解患者疼痛的病因病機(jī)、證候證型、中醫(yī)體質(zhì)等，在患者充分知情同意的情況下，對其心理狀況、生活狀態(tài)、社會文化背景等進(jìn)行全面了解，從而對患者的疼痛程度、疼痛頻率、心理健康、睡眠質(zhì)量和生活質(zhì)量等進(jìn)行科學(xué)的測量。同時，讓患者記錄自身主觀體悟。系統(tǒng)的評估不僅能判斷患者病情，還可如實地反映不同療法對慢性疼痛的臨床療效[33]，為慢性疼痛的診療提供依據(jù)。

3.2.2 開展敘事醫(yī)學(xué)療法

醫(yī)生充分尊重患者的價值取向，給予患者人文關(guān)懷，醫(yī)患共情，共同制定最佳的治療方案。除常規(guī)治療外，通過健康講座、互動問答、讀書運動等形式悉心指導(dǎo)患者調(diào)節(jié)不良情緒，改善生活方式。同時，鼓勵患者充分發(fā)揮主觀能動性，積極參與醫(yī)療活動，進(jìn)行慢性疼痛的自我管理[34]。教給患者控制疼痛的技巧方法，如按壓止痛穴位、刮痧、艾灸等，讓患者化被動接受為主動治療，增強(qiáng)患者信心和自我效能，并做出行為上的改變來應(yīng)對慢性疼痛癥狀以及疼痛帶來的消極影響[35]。

3.2.3 多維度、精準(zhǔn)評價臨床療效

結(jié)合醫(yī)患不同視角，完善患者疼痛程度、疼痛頻率、心理健康和生活質(zhì)量的結(jié)局指標(biāo)，多維度、精確反映慢性疼痛管理的真實效果。同時，醫(yī)生和患者分別填寫醫(yī)患關(guān)系量表PDRQ-15[36]和DDPRQ-10[37]，直觀評估診療過程、治療效果以及醫(yī)患合作關(guān)系，有利于醫(yī)生對診療方案和敘事能力進(jìn)行反思總結(jié)，方便后續(xù)開展隨訪工作。

4 結(jié)語與展望

疼痛患者約占世界人口的五分之一，已成為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓四大生命體征之后的第五大生命體征[38]。目前，藥物治療、手術(shù)療法、神經(jīng)刺激、中醫(yī)藥干預(yù)等在治療疼痛方面均有較大的進(jìn)展。然而，慢性疼痛作為一種反復(fù)發(fā)作的復(fù)雜身心疾病，其患病率和緩解率仍不容樂觀，有效管理仍面臨巨大挑戰(zhàn)，需要進(jìn)一步的探索和研究。

除了高精尖的醫(yī)療技術(shù)手段，還要將患者的生物參數(shù)與心理、社會和文化背景相結(jié)合，開展生物心理社會醫(yī)學(xué)模式的慢性疼痛管理，這是目前公認(rèn)的控制慢性疼痛的最優(yōu)方法[39]。慢性疼痛的特殊性還在于常以患者的主訴為臨床療效評價標(biāo)準(zhǔn)，這也是制約其有效管理的重要因素。所以，在慢性疼痛的長期管理過程中，急需探索并建立系統(tǒng)多維的臨床療效評價方法，規(guī)范臨床診療，進(jìn)而保證結(jié)局指標(biāo)的信度與效度，客觀精準(zhǔn)地評價臨床療效，這是慢性疼痛管理的核心要素。

醫(yī)患共建平行病歷的創(chuàng)新性建立，將敘事醫(yī)學(xué)與人文關(guān)懷理念融合在慢性疼痛的常規(guī)循證診療過程，針對慢性疼痛以患者主訴和疼痛量表為臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)的特點，結(jié)合醫(yī)患雙方視角，平衡主客觀維度，使臨床療效評價更加精準(zhǔn)客觀，可以為臨床診療提供更加科學(xué)的決策指導(dǎo)。此外，與中醫(yī)“三因治宜”、“辨證論治”思想相結(jié)合，通過不斷的干預(yù)、評價、再干預(yù)、再評價，為患者提供個性化的診療方案，促進(jìn)臨床診療水平的提高，進(jìn)而達(dá)到良好的慢性疼痛管理效果。