特殊年齡段患者齒狀突骨折診治研究進(jìn)展

鞏 騰 綜述 孫明林 審校

既往關(guān)于齒狀突骨折(odontoid fracture, OF)國內(nèi)外文獻(xiàn)報道多集中于成年或青少年高能量損傷,實施前和 (或)后路手術(shù)適應(yīng)證、入路及具體步驟細(xì)節(jié)等方面，較少關(guān)注其內(nèi)骨小梁解剖學(xué)特點和損傷機(jī)制。因老年患者合并多種慢性病、骨質(zhì)疏松及退變性上頸椎骨關(guān)節(jié)炎，兒童患者亦可合并先天畸形或發(fā)育性缺陷，因此非手術(shù)治療針對此兩類特殊人群效果有時欠佳或局限，手術(shù)治療后殘留頸痛和中遠(yuǎn)期活動受限比例提高，診治和恢復(fù)過程復(fù)雜性顯著增加，致死致畸時有發(fā)生。近期對這兩類特殊患者的診治經(jīng)驗逐漸積累，長期隨訪療效有很大程度的改善，筆者就上述特殊年齡段OF患者診療的最新研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 解剖學(xué)特征

齒狀突基底為密質(zhì)骨和松質(zhì)骨典型移行處；基底部較齒突尖、齒突頭頸和樞椎體更細(xì)；胚胎期齒狀突原屬寰椎一部分，因齒狀突和樞椎系由不同骨化中心成骨，兩者間有時融合不良，常殘留透明軟骨聯(lián)合這一薄弱環(huán)節(jié)，更易發(fā)生Ⅱ型和淺Ⅲ型骨折；齒狀突膨大處有多種韌帶附著，而基底部無類似韌帶結(jié)構(gòu)維持穩(wěn)定，基于上述多種因素，各年齡段OF并非少見。

Montemurro等[1]認(rèn)為，齒狀突內(nèi)Y形骨小梁結(jié)構(gòu)對C1～2間正常生物力學(xué)功能發(fā)揮至關(guān)重要作用。研究人員通過錐束CT掃描44例健康人進(jìn)行前瞻性研究，觀測齒狀突中心軟骨聯(lián)接處骨小梁結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)Y形骨小梁存在于79.6%人群，其長度和寬度分別為 (13.5±0.6)mm和(11.2±0.9)mm，齒突基底中心軟骨聯(lián)合處橫截面為(93.5±4.3)mm2，男女間齒狀突長短和寬度相似。超過65歲和不超于65歲兩組間Y形骨小梁橫截面積分別為(94±4.2)mm2和(93.3±4.4)mm2，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。CT證實齒狀突內(nèi)Y形骨小梁存在，系因在自平臥、爬行至坐立負(fù)重轉(zhuǎn)變的嬰幼兒關(guān)鍵時期，隨C1～2水平動態(tài)負(fù)荷升高而誘導(dǎo)的適應(yīng)性骨轉(zhuǎn)化所致。其在一定程度上，可拮抗不良剪切或軸向應(yīng)力，防止齒狀突發(fā)生過度粉碎或嚴(yán)重失穩(wěn)性損傷，但存在一定個體或種族間差異。

2 發(fā)生特點

Maugeri等[2]發(fā)現(xiàn)，OF占頸椎骨折的18%，老年、青少年和兒童患者并不少見，約1/3患者需外科治療，其中6%并發(fā)脊髓神經(jīng)學(xué)損傷。Tadros等[3]隨訪139例C2骨折患者，其中≥60歲有79%，62%為女性，墜落傷占87%；<60歲有21%，50%為女性，交通事故占71%。C2骨折占脊柱損傷的18%，齒狀突骨折占C2骨折的84%。

Shim等[4]發(fā)現(xiàn)，少數(shù)OF患者出現(xiàn)面痛間斷發(fā)作，疑似既往常見的三叉神經(jīng)痛。分析認(rèn)為如OF移位過大，粉碎嚴(yán)重，因過量韌帶損傷，極易造成寰樞重度失穩(wěn)，可損傷上頸髓內(nèi)三叉神經(jīng)脊束核。其內(nèi)三叉神經(jīng)節(jié)胞體發(fā)出上行纖維投射至橋腦上部，下行軸突投射至C2髓節(jié)。如其損傷可繼發(fā)少見脫髓鞘改變，表現(xiàn)為顯性三叉神經(jīng)痛癥狀，應(yīng)引起臨床醫(yī)師重視。

Tisherman等[5]選取8具尸體C0～C2標(biāo)本，建立Ⅱ型OF損傷模型，通過生物機(jī)械運動跟蹤系統(tǒng)，測試上頸椎軟組織的穩(wěn)定作用。其發(fā)現(xiàn)切除一側(cè)的側(cè)塊關(guān)節(jié)囊和前縱韌帶，OF后上頸椎超生理或固有活動度顯著增加，對屈伸、軸向側(cè)旋和雙向側(cè)彎的拮抗力明顯下降。僅損傷一側(cè)側(cè)塊關(guān)節(jié)囊，可增加軸向側(cè)旋和屈伸度各3.2°。單純切除前縱韌帶，卻未顯著增加各向活動度和減少終點扭矩。證實一側(cè)側(cè)塊關(guān)節(jié)囊，可提供19%屈曲拮抗力，以及24%軸向側(cè)旋拮抗力。Ⅱ型OF系明顯失穩(wěn)骨折，一側(cè)側(cè)塊關(guān)節(jié)囊損害后，則明顯增加上頸椎活動度，減少了對生理載荷應(yīng)有的保護(hù)性拮抗?jié)撃堋?/p>

Blizzard等[6]按照OF發(fā)生原因分為三類：機(jī)動車交通事故和高度墜落傷兩亞組為典型的高能量損傷群、平地摔倒亞組為代表的低能量損傷組。測量C2～T1、C3～4、C4～5等節(jié)段椎間傾斜角，頸椎矢狀序列通過C2相對于C7偏移距離評估。獨立t檢驗提示三亞組間OF線性移位無統(tǒng)計學(xué)差異，低能量損傷組OF成角顯著大于高能量組。Pearson相關(guān)系數(shù)檢驗證實，成角位移與C5～6和C6～7椎間傾斜角均存在正相關(guān)；水平線性位移與C6～7椎間傾角及頸椎矢狀序列均有正相關(guān)。以支持向變量回歸構(gòu)建預(yù)測模型發(fā)現(xiàn)，OF成角大小僅依從于C5～6椎間傾角；斷端軸向線性移位則決定于C6～7椎間傾斜角和頸椎整體矢狀序列。證實下頸椎間傾斜角和頸椎矢狀平衡，均最大程度地貢獻(xiàn)于骨折后齒狀突成角大小和水平位移幅度。表明OF成角畸形和線性位移程度，除與外源性損傷在初始瞬間矢量有關(guān)外，亦與下位頸椎節(jié)段間傾角和頸椎曲度有關(guān)。

3 治 療

3.1 兒童 低齡患者須重視既往史、家族史和遺傳背景詢問，伴有齒狀突基底透明軟骨聯(lián)接處骨化不良者，均可視具體情況，選用顱骨鉗、Mayfield頭架骨牽引、枕頜帶皮牽引、頭頸胸石膏外固定或頸托等非手術(shù)措施[7]。兒童因發(fā)育過程中骨質(zhì)較軟，使用成年型號螺釘，易致骨壁爆裂或撕脫，椎板或椎弓根螺釘植入孔徑往往不足以滿足置釘所需，且兒童對內(nèi)外固定器械的耐受性差，對治療過程的整體順從性亦差。

Yamaguchi等[8]發(fā)現(xiàn)，5歲伴有9號染色體突變男孩，因心跳驟停行心肺復(fù)蘇無效而死亡。尸檢發(fā)現(xiàn)OF合并上頸椎周圍骨化性肌炎及韌帶纖維化。CT提示C1前脫位，齒狀突根部軟骨聯(lián)合處骨折，齒狀突基底與樞椎體間骨化重塑不完全，提示透明軟骨聯(lián)合處Y形骨小梁結(jié)構(gòu)發(fā)育不良[1]，不能適應(yīng)日常生活和體育鍛煉過程中的動態(tài)負(fù)荷增加，極易繼發(fā)寰樞關(guān)節(jié)不穩(wěn)，即使微小剪切應(yīng)力持續(xù)積累，亦會導(dǎo)致遲發(fā)性脫位和上頸髓不可逆損害。此種情況更常見于21三體綜合征，須定期評估頸椎形態(tài)和失穩(wěn)性。

Karamian等[9]發(fā)現(xiàn)，5歲男孩持續(xù)頸痛6周，有輕度上肢無力、陣攣和反射減弱，影像學(xué)資料顯示，經(jīng)齒狀突軟骨聯(lián)合處的骨折脫位，先行Halo支具牽引數(shù)天，再經(jīng)口復(fù)位，聯(lián)合骨膜椎板下縫合，同期行聯(lián)合后路C1至C3釘棒固定融合。隨訪2年未殘余神經(jīng)癥狀，提示小兒已有先天性發(fā)育缺陷，合并失穩(wěn)OF和寰樞關(guān)節(jié)脫位，經(jīng)口前路復(fù)位聯(lián)合后路固定療效更確切。

Razii等[10]隨訪5歲齒狀突軟骨聯(lián)合處骨折女孩，配戴Aspen頸托5周，骨折成角自10°加重至35°，遂行Halo頭環(huán)牽引11 d，已加重成角序列未有明顯矯正，移除halo頭環(huán)后繼續(xù)配戴Vista硬圍領(lǐng)，治療期間無神經(jīng)學(xué)癥狀發(fā)作，傷后 15周頸痛不適完全改善，CT證實骨折已畸形愈合；6個月MRI示齒狀突已完全重塑，無明顯骨髓水腫反應(yīng)。隨訪7年未對生活質(zhì)量或運動度造成負(fù)面影響，提示兒童患者具有最大程度恢復(fù)上頸椎活動度和重塑患處之優(yōu)良潛能。

3.2 老年人 Fiumara等[11]發(fā)現(xiàn)，針對≥60歲患者，OF骨折線呈前下走向，未合并明顯寰樞關(guān)節(jié)紊亂或不穩(wěn)；未伴隨明顯韌帶損傷，抑或僅有翼狀韌帶損傷導(dǎo)致的單純旋轉(zhuǎn)型脫位[12]，可選擇非手術(shù)治療。部分高齡患者，OF斷端間矢狀線性位移<5 mm，成角移位<11°，斷端分離間隙<2 mm，未有持續(xù)加重神經(jīng)學(xué)癥狀[13]，亦可選擇適當(dāng)臥床非手術(shù)治療。

如遇伴有多韌帶損害、合并嚴(yán)重寰樞關(guān)節(jié)失穩(wěn)、前后水平或成角移位均較大，骨折端分離嚴(yán)重，上運動神經(jīng)元通路受損體征持續(xù)進(jìn)行性加重的新鮮或陳舊性骨折脫位，須選擇前或(和)后路內(nèi)固定手術(shù)復(fù)位。前路方式包括齒狀突螺釘固定、經(jīng)口咽寰樞椎Harms鈦板固定、經(jīng)寰樞關(guān)節(jié)螺釘、經(jīng)樞椎體寰椎側(cè)塊螺釘固定，后路手術(shù)包括寰樞椎經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘固定、寰樞椎單純或Hybrid椎弓根或側(cè)塊螺釘固定、寰樞椎椎板鉤固定、寰樞椎鋼絲及線纜固定、輔助枕頸固定或樞椎交叉椎板釘?shù)萚14]。治療中需綜合考慮術(shù)中手術(shù)器械是否具有良好復(fù)位性能，老年患者皮質(zhì)骨或小關(guān)節(jié)嚴(yán)重增生導(dǎo)致置釘開口困難、影像學(xué)或術(shù)中目測解剖學(xué)標(biāo)志不清、骨質(zhì)疏松易導(dǎo)致螺釘把持力下降，全身多臟器潛在疾病能否耐受手術(shù)等諸多因素。

Azad等[15]治療1例89歲女性Ⅱ型OF患者，齒突斷端向后移位達(dá)4.4 mm，因其既往慢性病和合并癥較多，選擇頸托制動，1年后CT顯示獲得完全骨性愈合，無頸痛殘留和神經(jīng)學(xué)癥狀復(fù)發(fā)，表明非手術(shù)治療針對特定老年患者，仍具一定治療價值。

Shafafy等[16]借助髖部損傷嚴(yán)重度的Nottingham(NHFs)及Sernbo積分系統(tǒng)，評估≥65歲急性O(shè)F患者關(guān)于傷后不同時期致死率的相關(guān)不良因素，發(fā)現(xiàn)1年致死率遠(yuǎn)高于1個月。單因素非線性回歸分析顯示，僅NHFs系上述兩個時間點高致死率的關(guān)鍵危險因素。多元邏輯回歸結(jié)果顯示，僅NHFs系1年高致死率的獨立易感因素。生存率分析發(fā)現(xiàn)如NHFS>5分，則老年OF患者無論采用何種治療方案，兩時間段致死率均保持在高水平，表明NHFs應(yīng)系預(yù)測高致死率的重要高危因素。

Natella等[17]發(fā)現(xiàn)，骨質(zhì)疏松癥可累及頸椎區(qū)域，持續(xù)隨訪33例>65歲OF患者于傷后3個月時骨質(zhì)狀況。經(jīng)雙光子或雙能X線吸收法檢測，其中30例至少合并1處T≤-2.5，抑或齒狀突脆性或衰竭樣骨折處T≤-1，證實骨質(zhì)疏松或骨質(zhì)量低下者，更易誘發(fā)低能量損傷相關(guān)OF。

Betsch等[18]發(fā)現(xiàn)，OF患者的寰齒退行性小關(guān)節(jié)炎發(fā)生率高于非OF對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示低能量損傷更易繼發(fā)上頸椎被動超負(fù)荷矢狀運動和OF，導(dǎo)致齒狀突基底產(chǎn)生超生理或超閾值扭矩，證實上頸椎骨性關(guān)節(jié)炎與OF發(fā)作存在一定關(guān)聯(lián)性。

De等[19]觀察147例老年OF，分別行頸托制動保守治療，前路單枚齒狀突螺釘固定，后路C1～2單節(jié)段固定和枕-頸長節(jié)段融合。術(shù)后1年根據(jù)臨床評估寰樞間穩(wěn)定性和影像學(xué)檢查骨折愈合程度兩參數(shù)，將上述病例分為骨折已愈合-寰樞關(guān)節(jié)穩(wěn)定組、骨折未愈合-寰樞間穩(wěn)定組和骨折未愈合-寰樞間不穩(wěn)三組。發(fā)現(xiàn)<80歲和≥80歲間療效無統(tǒng)計學(xué)差異，未達(dá)最小臨床學(xué)差異。術(shù)前Charlson合并癥指數(shù)(Charlson comorbidity index, CCI)高指數(shù)最大程度負(fù)相關(guān)于術(shù)后改良Rankin評分(modified rankin score, mRS)，術(shù)前mRS顯著正相關(guān)于術(shù)后意大利版頸椎殘疾障礙指數(shù)(neck disability index，NDI)和術(shù)后mRS。C1～2固定和枕-頸融合兩組術(shù)后mRS優(yōu)良率未有統(tǒng)計學(xué)差異，提示術(shù)前mRS和術(shù)前CCI均系預(yù)測術(shù)后療效的獨立關(guān)鍵因素，證實老年OF患者達(dá)到骨折未(纖維)愈合-寰樞間穩(wěn)定水平即可，手術(shù)在一定年齡段范圍，相較于外固定制動未有特殊優(yōu)勢。

Lofrese等[20]隨訪50例老年Ⅱ型OF患者，均行費城頸托制動，隨訪15個月發(fā)現(xiàn)24例達(dá)寰樞間穩(wěn)定并骨折已愈合，26例達(dá)寰樞間穩(wěn)定而骨折未愈合。此兩組傷時即刻美國麻醉協(xié)會評分(American Society of Anaethesiologists, ASA)、CCI和mRS方面均無統(tǒng)計學(xué)差異，于末次隨訪時mRS、Smiley-Webster疼痛評分(Smiley-Webster pain scale, SWPS)和NDI亦無統(tǒng)計學(xué)差異。年齡、性別構(gòu)成比、ASA、mRS、放射學(xué)資料證實骨折愈合程度均未對隨訪末期療效造成顯著影響。提示老年OF患者經(jīng)硬頸托制動保護(hù)后，只要達(dá)到骨性或纖維性愈合后，一般均可獲得確切的上頸椎穩(wěn)定性和較佳患者評價滿意度。

Gembruch等[21]隨訪>80歲Ⅱ型OF患者，98例行手術(shù)干預(yù)，27例行非手術(shù)治療。發(fā)現(xiàn)手術(shù)組骨折愈合率、院內(nèi)致死率及院內(nèi)各類并發(fā)癥罹患率均高于非手術(shù)治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。前者傷后3個月致死率稍高于后者，差異卻無統(tǒng)計學(xué)意義，提示外科治療該類OF患者，于促進(jìn)骨折早期可靠愈合和誘發(fā)潛在并發(fā)癥概率方面各有優(yōu)劣或利弊，故在治療伴有多種嚴(yán)重合并癥的高齡OF患者時，須綜合考慮患者自身條件、一般狀況、是否合并頭外傷等復(fù)雜因素。

Shousha等[22]比較AOSF與后路寰樞固定融合術(shù)分別治療133例≥60歲Grauer-ⅡB型OF療效，發(fā)現(xiàn)本組前路手術(shù)平均用時顯著短于后路術(shù)式，前路組人均出血量顯著少于后路組，前者住院時間亦顯著短于后者，但前者假關(guān)節(jié)形成率卻顯著高于后者，前路組二期翻修率亦顯著高于后路組。證實經(jīng)皮AOSF雖趨向于微創(chuàng)化，而后路寰樞短節(jié)段固定融合在促進(jìn)骨折早期融合和減少外科翻修方面仍具一定優(yōu)勢。

4 展 望

OF亦可見于武警部隊各年齡指戰(zhàn)員軍事體能訓(xùn)練和墜落事故中，臨床診斷和治療過程一直存在不少爭議和誤區(qū)，既往外科醫(yī)師習(xí)慣按照影像學(xué)Anderson-D’Alonao、Eysel、Graucer、Roy-Camille、Fielding或Hawkins等分型來制定手術(shù)計劃，未考慮患者自身條件對恢復(fù)效果的影響。目前關(guān)于老年和兒童OF患者認(rèn)知和干預(yù)措施，存在不確定性和未達(dá)共識，針對這兩類特殊患者，須綜合模擬生物力學(xué)測試結(jié)果、個體解剖學(xué)特點、具體損傷機(jī)制及放射學(xué)骨折線狀態(tài)，結(jié)合大樣本前瞻性研究、多中心雙盲隊列對照研究及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，盡量規(guī)避物理查體誤診和影像學(xué)檢查誤(漏)診，根據(jù)不同年齡段、合并頭頸復(fù)合傷等，從Halo支具、頸托、頜枕帶牽引、前和(或)后路單一或聯(lián)合手術(shù)等眾多治療手段中，選取有效安全診治方案。