腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合益生菌對中重度潰瘍性結(jié)腸炎的療效

莊 偉，董玉茹

炎癥性腸病在臨床上較為常見，以反復(fù)和緩解相交替、病情持續(xù)發(fā)展為特點(diǎn)，其中潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis，UC)是臨床最為常見的炎癥性腸病之一，至今病因并不明確，主要與遺傳及飲食、腸道菌群等環(huán)境因素有關(guān)[1]，臨床并無特異性治療方法。導(dǎo)致患者病情時常遷延、反復(fù)，治療難度較大[2]。有研究發(fā)現(xiàn)，UC患者發(fā)病后，腸道內(nèi)菌群會出現(xiàn)失衡的現(xiàn)象，及時補(bǔ)充益生菌能夠調(diào)節(jié)菌群，改善病情[3]。中重度UC患者，病情較為嚴(yán)重，且因?yàn)椴∏檫w延、反復(fù)等因素，營養(yǎng)狀態(tài)普遍不佳[4]。腸內(nèi)營養(yǎng)支持是一種典型的營養(yǎng)補(bǔ)充形式，作為一種特定的飲食配方已被證實(shí)在克羅恩病治療中具有一定的價值，但在中重度UC中的研究較少且療效尚未評估。本研究通過探究腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合益生菌治療中重度UC的效果，旨在為臨床治療提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2015-01至2019-12武警海警總隊醫(yī)院收治的85例中重度UC患者，采用數(shù)字隨機(jī)表法分為對照組(42例)和聯(lián)合治療組(43例)。對照組男23例，女19例；年齡21～67歲，平均(43.03±5.65)歲；病程1～8年，平均(3.95±0.64)年；中度25例，重度17例。聯(lián)合治療組男24例，女19例；年齡21～68歲，平均(44.08±5.72)歲；病程1～8年，平均(3.97±0.67)年；中度25例，重度18例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《 炎癥性腸病診斷與治療的共識意見(2018年·北京)》[5]制定的關(guān)于UC診斷標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)重分級為中度和重度；(2)年齡≥18歲，精神和認(rèn)知正常，可配合完成調(diào)查研究；(3)知曉本次研究情況，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并有嚴(yán)重感染，慢性消耗性疾病的患者；(2)心、肺、肝、腎功能障礙，影響疾病預(yù)后者；(3)胃腸道系統(tǒng)腫瘤疾病者；(4)妊娠期或哺乳期女性。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)武警海警總隊醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 于入院后1～7 d靜脈滴注常規(guī)劑量的抗生素控制腸道繼發(fā)性感染，同時患者口服美沙拉嗪(黑龍江天宏藥業(yè)股份有限公司 ，國藥準(zhǔn)字H20030251)，每次1.0 g， 3次/d。口服雙歧三聯(lián)活菌膠囊(上海上藥信誼藥廠有限公司 ，國藥準(zhǔn)字S10950032)，每次420 mg， 3次/d。4周為1個療程，持續(xù)治療1個療程。

1.2.2 聯(lián)合治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上采用腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合益生菌治療。腸內(nèi)營養(yǎng):200 ml溫開水，加入55.8g(6量匙)安素粉(安素，雅培公司產(chǎn)品)，攪拌至完全溶解，制成250 ml安素液，熱量為1 kJ/ml， 3次/d。每罐400 g安素粉可調(diào)制250 ml的安素液7杯。遵照醫(yī)師或營養(yǎng)師的囑咐，當(dāng)進(jìn)行管飼時，滴速、用量和濃度必須根據(jù)患者的病情和耐受性而定，配制使用時，謹(jǐn)防污染。4周為1個療程，持續(xù)治療1個療程。

1.3 觀察指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn) 兩組分別于治療前后取清晨空腹靜脈血5 ml，3000 r/min離心，取上清液，保存于-30 ℃的冰箱中。 ALB和TP采用Beckman Coulter全自動生化分析儀溴甲酚綠法，HGB采用XE-5000全自動血液分析儀(希森美康醫(yī)用電子有限公司)檢測，均為配套試劑盒。檢測兩組血清內(nèi)毒素(serum endomycin ET)、白細(xì)胞介素4(interleukin 4 ，IL-4)和外周血CD4+CD5+等指標(biāo)水平。(1)比較兩組臨床近期療效[6]。療效判定：完全緩解，臨床癥狀消失，結(jié)腸鏡復(fù)查黏膜正常，停藥或僅用維持量藥物；好轉(zhuǎn)，各項相關(guān)癥狀基本消失，結(jié)腸鏡復(fù)查黏膜輕度炎性反應(yīng)；無效，癥狀、內(nèi)鏡檢查無改善，病情甚至加重。總有效率=(完全緩解+好轉(zhuǎn))/總數(shù)×100%。(2)比較兩組營養(yǎng)狀況， 包括體重指數(shù)(body mass index，BMI)、白蛋白(albumin，ALB)、血紅蛋白(hemoglobin，HGB)、總蛋白(total protein，TP)等營養(yǎng)狀況指標(biāo)。(3)測量治療前后患者的體重、身高情況，計算BMI=體重(kg)/身高(m)2。(4)比較兩組血清內(nèi)毒素(ET)、白細(xì)胞介素4(IL-4)和外周血CD4+CD5+等指標(biāo)水平。

2 結(jié) 果

2.1 治療總有效率比較 聯(lián)合治療組治療后總有效率為93.02%，明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表1)。

2.2 營養(yǎng)狀況比較 治療前兩組BMI、ALB、HGB和TP水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義；治療后兩組營養(yǎng)狀況均高于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；且聯(lián)合治療組BMI、ALB、HGB和TP水平明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表2)。

2.3 相關(guān)指標(biāo)比較 在血清ET、IL-4和外周血CD4+CD5+水平方面，兩組治療前差異無統(tǒng)計學(xué)意義；兩組治療后均較治療前改善，其中聯(lián)合治療組血清ET水平低于對照組，血清IL-4和外周血CD4+CD5+水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表3)。

表2 兩組潰瘍性結(jié)腸炎患者治療前后營養(yǎng)狀況比較

表3 兩組潰瘍性結(jié)腸炎患者治療前后相關(guān)指標(biāo)比較

3 討 論

UC是臨床常見病和多發(fā)病，主要癥狀表現(xiàn)為黏液性膿血便、腹痛、腹瀉等，嚴(yán)重者伴全身癥狀。中重度UC對患者健康的威脅較大，嚴(yán)重影響生存質(zhì)量。胃腸疾病患者在遭受疾病的侵襲后，由于疾病的特殊性，對正常飲食會造成較大的影響，UC患者也最終導(dǎo)致營養(yǎng)不良[7]。益生菌已被廣泛應(yīng)用于UC的治療中，但對中重度UC患者營養(yǎng)狀況不良的改善效果不明顯，所以仍需進(jìn)一步尋找更為有效的干預(yù)手段。腸內(nèi)營養(yǎng)治療是一種典型的營養(yǎng)干預(yù)支持手段，主要在實(shí)施營養(yǎng)干預(yù)過程中，通過口或鼻喂養(yǎng)的方式補(bǔ)充身體所需營養(yǎng)元素[8]。本研究聯(lián)合治療組采用益生菌聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)治療，治療總有效率為93.02%，顯著高于對照組的76.19%，說明腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合益生菌治療中重度UC效果顯著。通過喂養(yǎng)內(nèi)營養(yǎng)粉劑(安素)，無需或較少需要消化，殘渣少，容易被腸道吸收，使腸道得到充分休息，可明顯緩解疾病癥狀，可促進(jìn)病情恢復(fù)[9]。

UC病情具有反復(fù)性，臨床至今并無確切的治療手段。對中重度UC患者，由于機(jī)體能量消耗及蛋白質(zhì)分解代謝增強(qiáng)，腸道黏膜受到的損傷也會增加，易導(dǎo)致食欲下降，營養(yǎng)物質(zhì)及能量代謝攝入缺乏，消化道功能出現(xiàn)障礙，體質(zhì)量和蛋白質(zhì)等指標(biāo)下降，機(jī)體對治療的耐受性降低，不利于疾病的恢復(fù)[10]。王鳳纖等[11]指出，腸內(nèi)營養(yǎng)支持對中重度UC患者營養(yǎng)狀態(tài)的改善有積極的意義。邵曉曉等[12]也認(rèn)為，應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)對中重度UC患者有治療價值，是促進(jìn)患者營養(yǎng)不良現(xiàn)象改善的關(guān)鍵。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后聯(lián)合治療組BMI、ALB、HGB和TP等指標(biāo)水平均高于治療前，也明顯高于對照組，說明腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合益生菌治療中重度UC，能夠有利于營養(yǎng)狀態(tài)的改善，與文獻(xiàn)[12]報道一致。

目前認(rèn)為，腸內(nèi)營養(yǎng)治療在誘導(dǎo)緩解UC方面有效性和安全性較高，能替代激素治療，緩解疾病癥狀，降低復(fù)發(fā)率，但是目前確切的機(jī)制尚不明確。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑可能的作用機(jī)制主要有：(1)能夠提供人體所需的營養(yǎng)物質(zhì)，使患者的營養(yǎng)不良狀態(tài)有所緩解，減輕機(jī)械性及化學(xué)性刺激，調(diào)節(jié)炎性反應(yīng)，改善負(fù)氮平衡，促進(jìn)病變腸道黏膜愈合；(2)通過腸內(nèi)營養(yǎng)可以刺激消化液、胃腸道激素及酶類等分泌，增加內(nèi)臟及黏膜的血流，促進(jìn)胃腸道蠕動，有利于維護(hù)正常腸道微環(huán)境和菌群結(jié)構(gòu)，避免細(xì)菌移位；(3)可以降低中重度UC患者的血清ET水平，且IL-4及外周血CD4+CD5+水平明顯增加，有助于改善中重度UC患者的病情及免疫調(diào)節(jié)功能。本研究腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合益生菌治療中重度UC后，患者的營養(yǎng)狀態(tài)顯著改善，分析原因可能是腸內(nèi)營養(yǎng)治療能夠促進(jìn)腸上皮黏膜的修復(fù)和愈合，抵抗促炎細(xì)胞因子從而加強(qiáng)腸道屏障功能，達(dá)到緩解臨床癥狀的作用，對提高患者食欲也起到一定的幫助[13]。

免疫調(diào)節(jié)和應(yīng)答異常在UC的發(fā)生和發(fā)展過程中扮演著重要的角色，是促進(jìn)疾病發(fā)展的重要因子[14]。既往研究表明，UC患者外周血CD4+CD5+的表達(dá)與病情嚴(yán)重程度有密切的聯(lián)系，對于中重度UC患者而言，CD4+CD5+的表達(dá)普遍保持在較低的狀態(tài)[15]。因此，對于中重度UC患者的治療評價，

應(yīng)該重視對免疫調(diào)節(jié)和應(yīng)答異常改善的評價。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組治療前的血清ET、IL-4和外周血CD4+CD5+水平差異不顯著，而治療后聯(lián)合治療組不僅較治療前改善，同時還明顯優(yōu)于對照組，提示腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合益生菌治療中重度UC，相較于單純益生菌干預(yù)，對血清ET表達(dá)的抑制作用更強(qiáng)，有利于提高血清IL-4和外周血CD4+CD5+水平。由此可以看出，腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合益生菌治療中重度UC，可減輕ET血癥，增加抗炎因子的釋放。

綜上所述，腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合益生菌治療中重度UC療效確切，可改善患者的營養(yǎng)狀況，調(diào)節(jié)免疫功能，具有臨床應(yīng)用及推廣價值。下一步將擴(kuò)大樣本進(jìn)行多因素的研究。