305例伴和不伴面部蝶形/盤狀紅斑狼瘡性腎炎臨床特點(diǎn)比較

吳奇俊，張東梅，宋志強(qiáng)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)是累及多器官的自身免疫性疾病，多達(dá)19%～73%的SLE患者可并發(fā)狼瘡性腎炎(lupus nephritis，LN)，是SLE常見死因[1]。面部蝶形/盤狀紅斑是SLE特異性皮損，見于40%～85%的患者，可能是SLE疾病嚴(yán)重性和多系統(tǒng)損害的標(biāo)志[1-2]，但目前尚缺乏皮疹與腎臟損害相關(guān)性的分析。本研究通過比較305例LN患者的臨床特點(diǎn)和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，探討皮疹和腎臟損害之間的關(guān)系。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料

納入2013年1月至2018年12月于西南醫(yī)院住院的LN患者305例，男：女為1：3.9，平均年齡(31.1±12.5)歲，病程(73.8±63.1)月，診斷符合2012年SLICC的SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)。按是否伴面部蝶形/盤狀紅斑分為皮疹組和無皮疹組，按發(fā)病年齡分為未成年發(fā)病(≤18歲)、成年發(fā)病(19歲～49歲)和遲發(fā)性LN(≥50歲)[3]。腎臟病理按2018年ISN/RPS的LN病理分型標(biāo)準(zhǔn)分為非增殖性(Ⅱ、Ⅴ型)、增殖性(Ⅲ、Ⅳ型)、膜性+增殖性(Ⅴ型合并Ⅲ或Ⅳ型)，Ⅰ、Ⅵ型病例數(shù)少見，故未納入。

1.2 觀察指標(biāo)

采集患者的臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查(包括血尿常規(guī)、補(bǔ)體C3、自身免疫性抗體、肝腎生化檢查、24 h尿蛋白)，臨床活動(dòng)指數(shù)(SLEDAI)參照SLE疾病活動(dòng)指數(shù)(SLEDAI-2000)計(jì)分法。腎功能不全：血肌酐≥133μmol/L，可有腎功能不全臨床表現(xiàn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件，兩組間計(jì)量數(shù)據(jù)比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)。運(yùn)用單因素Logistic回歸分析評(píng)估腎功能不全的危險(xiǎn)因素，單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)(P<0.05)或臨床意義的變量納入多因素Logistic回歸分析，并運(yùn)用前進(jìn)法進(jìn)行變量篩選。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同發(fā)病年齡患者伴發(fā)皮疹情況比較

未成年發(fā)病、成年發(fā)病和遲發(fā)性患者分別占19.0%、74.1%和6.9%，有69.0%未成年發(fā)病患者出現(xiàn)過皮疹，顯著高于成年發(fā)病(45.6%)和遲發(fā)性患者(23.8%)(P<0.05)(表1)。

2.2 不同腎臟病理類型患者伴發(fā)皮疹情況比較

增殖性、膜性+增殖性和非增殖性分別占47.9%、34.8%和17.4%。膜性+增殖性組皮疹發(fā)生率(59.4%)高于增殖性(42.5%)和非增殖性組(43.4%)(P<0.05)(表1)。

2.3 皮疹組和無皮疹組臨床特征和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

48.5%LN患者出現(xiàn)過皮疹。與無皮疹組相比，皮疹組的發(fā)病起始年齡小，病程長，且發(fā)熱、脫發(fā)、關(guān)節(jié)痛、抗Sm抗體陽性的發(fā)生率高，但出現(xiàn)腎功能不全的比例低(29.7%vs. 45.9%)(P<0.05)(表1)。

2.4 腎功能不全的影響因素

多因素Logistic回歸分析顯示，尿酸增高、血尿、水腫、腎臟伴增殖性損害是腎功能不全的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR分別為9.068、2.741、1.862、1.092)，伴皮疹的患者發(fā)生腎功能不全的風(fēng)險(xiǎn)低于無皮疹者(OR=0.430)(P<0.05)(表2)。

3 討論

新近報(bào)道顯示，LN患者男性比例已從1970年的6.6%增加到2016年的19.6%[4]。本文男性患病率(20.3%)與Koubar等[5]的研究一致(24%)，高于大多數(shù)研究(1∶7.7～1∶13.8)[1,6]，推測男性患病率可能在增加。中國SLE的面部蝶形/盤狀紅斑發(fā)生率為 48%～73%，但在男女性皮疹發(fā)生率上有爭議[1,6-9]。本研究中48.5%患者有皮疹，男女性皮疹發(fā)生率無差異，同既往報(bào)道[2,7]一致。

在對(duì)不同發(fā)病年齡患者的研究中，本研究和Sousa等[3]都發(fā)現(xiàn)未成年發(fā)病患者皮疹發(fā)生率高于成年發(fā)病患者，其原因可能與雌激素在8歲～14歲處于分泌高峰有關(guān)。而李文根等[8]和Catoggio等[10]的研究發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性患者皮疹發(fā)生率低于成年發(fā)病患者，可能與老年人皮膚老化、血管減少導(dǎo)致皮膚血管炎表現(xiàn)較輕有關(guān)。

既往研究發(fā)現(xiàn)，以皮疹、關(guān)節(jié)痛、發(fā)熱等腎外表現(xiàn)為主的患者腎臟損害少且輕[6,8]，本研究進(jìn)一步證實(shí)了伴皮疹的LN患者更易出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛、發(fā)熱和脫發(fā)，但腎功能不全的發(fā)生率較低。Logistic回歸分析結(jié)果也顯示伴皮疹患者出現(xiàn)腎功能不全的風(fēng)險(xiǎn)低于無皮疹者(OR=0.430)，提示臨床上對(duì)不伴皮疹的患者應(yīng)行進(jìn)一步的腎臟相關(guān)檢查及密切隨訪。此外，既往報(bào)道抗ds-DNA抗體與腎臟損害的發(fā)生相關(guān)[5-6]，但本發(fā)現(xiàn)兩組患者抗ds-DNA抗體陽性率無差異，而皮疹組抗Sm抗體陽性率高、腎功能不全發(fā)生率低，抗Sm抗體的出現(xiàn)是否與腎損害的輕癥化有關(guān)值得進(jìn)一步研究。

指標(biāo)皮疹組(n=148)無皮疹組(n=157)Pχ2/t發(fā)病年齡(歲)28.0±12.034.0±12.30.00015.625未成年發(fā)病(n=58)40(69.0)18(31.0)成年發(fā)病(n=226)103(45.6)123(54.4)遲發(fā)性(n=21)5(23.8)a16(76.2)病理類型0.0217.754 非增殖性(n=53)23(43.4)30(56.6) 增殖性(n=146)62(42.5)84(57.5) 膜性+增殖性(n=106)63(59.4)b43(40.6)病程(月)88.3±72.860.2±48.70.00014.682關(guān)節(jié)痛82(55.4)53(35.8)0.00014.471發(fā)熱46(31.1)26(17.6)0.0038.907脫發(fā)45(30.4)20(13.5)0.00014.179漿膜炎88(59.5)96(61.1)0.7630.091水腫89(60.1)113(72.0)0.0294.775WBC<4×109/L104(70.3)105(66.9)0.5240.406HGB<110(女)/120(男) g/L128(86.5)137(87.3)0.8410.040PLT<100×109/L53(35.8)67(42.7)0.2201.504補(bǔ)體C3<0.79 g/L145(98.0)149(94.9)0.1512.063抗Sm抗體85(57.4)67(42.7)0.0106.636抗ds-DNA抗體99(66.9)101(64.3)0.6380.221抗SSA抗體105(70.9)103(65.6)0.3171.002腎功能不全44(29.7)72(45.9)0.0048.410血尿120(81.1)127(80.9)0.9660.002腎小球?yàn)V過率<80 mL/min82(55.4)99(63.1)0.1741.849尿蛋白>3 500 mg/d91(61.5)91(58.0)0.5310.393血尿酸>360(女)/420(男)(μmol/L)121(81.8)129(82.2)0.9260.009SLEDAI(分)11.3±4.811.0±4.20.6290.396

表2 多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis

本研究中伴皮疹患者的起始發(fā)病年齡較小，病程更長，可能包括3方面原因：(1)顏面蝶形或盤狀紅斑是SLE的早期主要臨床表現(xiàn)之一，出現(xiàn)多早于腎損害；(2)伴皮疹者不易漏診、誤診；(3)無皮疹者多以水腫、血尿、蛋白尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)，腎外表現(xiàn)少，易誤診為腎病綜合征或腎小球腎炎等?；诖耍釉\醫(yī)生在完善病史的基礎(chǔ)上應(yīng)建議無皮疹的疑似患者行自身抗體譜、補(bǔ)體等相關(guān)檢查，提高診斷的準(zhǔn)確性。

已有的研究[6]顯示，LN的病理類型以(Ⅳ±Ⅴ)型最多，(Ⅲ ±Ⅴ)次之，Ⅱ型較少；病理學(xué)損害輕的Ⅱ型皮疹發(fā)生率(70%)高于其他病理類型(未統(tǒng)計(jì)Ⅰ型、Ⅵ型)[6]。本結(jié)果顯示LN病理類型與其他研究結(jié)果類似，但膜性+增殖性患者的皮疹發(fā)生率最高(59.4%)，其中的差異可能與不同的研究人群和納入標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)有48.5%的LN患者出現(xiàn)過面部蝶形/盤狀紅斑，未成年發(fā)病及腎臟病理為“膜性+增殖性”的患者皮疹發(fā)生率高；伴皮疹的患者出現(xiàn)腎功能不全的風(fēng)險(xiǎn)低于無皮疹者，前者更易出現(xiàn)以關(guān)節(jié)痛、發(fā)熱和脫發(fā)等腎外表現(xiàn)。臨床上應(yīng)密切關(guān)注無皮疹患者的腎功能指標(biāo)，及時(shí)行腎臟活檢，以利于指導(dǎo)治療方案的選擇和預(yù)后的判斷。本研究屬于回顧性研究，且非增殖性LN患者相對(duì)較少，未來還需要大樣本的前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)以上觀點(diǎn)。