淋巴細(xì)胞相關(guān)炎性反應(yīng)指標(biāo)與乳腺癌預(yù)后的相關(guān)性

徐良，張百紅

0 引言

乳腺癌是女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤，是女性癌癥死亡的第二大原因[1]。乳腺癌的治療因分子分型而異，局部手術(shù)、放療以及全身系統(tǒng)治療可以使70%～80%的早期、非轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者被治愈，但晚期轉(zhuǎn)移性乳腺癌的治療現(xiàn)狀仍然不容樂(lè)觀[2]。因此，找出乳腺癌惡性程度和預(yù)后的預(yù)測(cè)指標(biāo)對(duì)乳腺癌的治療和結(jié)局評(píng)估具有重要意義。乳腺癌的預(yù)后目前主要依賴于TNM臨床分期、組織學(xué)分級(jí)、激素受體表達(dá)和HER2擴(kuò)增等[3]，但這些指標(biāo)在臨床應(yīng)用時(shí)存在顯著的異質(zhì)性，不能重復(fù)或動(dòng)態(tài)地評(píng)估乳腺癌預(yù)后。

研究表明，炎性反應(yīng)通過(guò)改變腫瘤免疫微環(huán)境影響惡性腫瘤的增殖、轉(zhuǎn)移和預(yù)后[4]。常用的反映機(jī)體炎性反應(yīng)狀態(tài)的生物學(xué)指標(biāo)有血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein,CRP）和血沉等。外周血淋巴細(xì)胞在機(jī)體抗腫瘤的細(xì)胞毒性免疫反應(yīng)中發(fā)揮重要作用，也能評(píng)估患者的健康狀況[5]。有研究報(bào)道中性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞比（neutrophil lymphocyte ratio,NLR）、淋巴細(xì)胞單核細(xì)胞比（lymphocyte monocyte ratio,LMR）和血小板淋巴細(xì)胞比（platelet lymphocyte ratio,PLR）能夠預(yù)測(cè)非小細(xì)胞肺癌[6]、胃癌[7]、前列腺癌[8]等惡性腫瘤的預(yù)后，但是對(duì)乳腺癌預(yù)后作用的研究較少。本研究將通過(guò)回顧性分析189例乳腺癌患者的病例資料，評(píng)估治療前NLR、LMR、PLR與患者臨床病理特征及預(yù)后的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究納入2012年1月1日—2014年12月31日在中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九四〇醫(yī)院診斷為乳腺癌的189例女性患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）初診，經(jīng)穿刺活檢或外科手術(shù)由病理證實(shí)為浸潤(rùn)性乳腺癌；（2）確診前未接受任何抗腫瘤治療；（3）臨床病理資料完整，含確診前1周內(nèi)的血常規(guī)數(shù)據(jù)；（4）無(wú)其他可能影響血常規(guī)結(jié)果的疾病；（5）隨訪時(shí)間≥5年或在隨訪期間因乳腺癌死亡。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診前接受過(guò)手術(shù)、放化療、內(nèi)分泌治療等；（2）合并感染性疾病、血液系統(tǒng)疾病或嚴(yán)重肝腎功能異常；（3）確診前3月內(nèi)服用抗生素、糖皮質(zhì)激素等可能影響血常規(guī)結(jié)果的藥物；（4）合并第二原發(fā)惡性腫瘤、雙側(cè)乳腺癌；（5）因身體原因或個(gè)人意愿未接受規(guī)范化治療；（6）血常規(guī)、病理結(jié)果等臨床資料不全。

1.2 資料收集

收集納入對(duì)象的一般資料、臨床病理特征、治療方式以及隨訪資料。一般資料包括確診時(shí)的年齡；臨床病理特征包括TNM臨床分期、ER/PR/HER2表達(dá)情況、Ki67表達(dá)情況、確診前1周內(nèi)血常規(guī)結(jié)果（中性粒細(xì)胞數(shù)、淋巴細(xì)胞數(shù)、單核細(xì)胞數(shù)、血小板數(shù)）以及NLR、LMR、PLR；治療方式包括新輔助化療、手術(shù)、術(shù)后輔助化療、放療、內(nèi)分泌治療；隨訪資料主要包括是否出現(xiàn)轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)或死亡。

1.3 病例隨訪

確診后2年內(nèi)，每3月復(fù)查1次；確診后3～5年，每6月復(fù)查1次；確診后5年以上，每年復(fù)查1次。如果出現(xiàn)異常情況，及時(shí)復(fù)查。隨訪的檢查項(xiàng)目包括：血常規(guī)、肝腎功能，乳腺、腋窩淋巴結(jié)以及腹部超聲，胸部CT以及乳腺X線，每年完成一次骨密度檢測(cè)。隨訪從確診日期起至2019年12月，主要采用來(lái)院復(fù)查和電話等方式進(jìn)行。失訪的病例按照刪失值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。OS定義為從患者確診至隨訪結(jié)束或死亡，PFS定義為從患者確診至隨訪結(jié)束或腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。通過(guò)ROC曲線獲得NLR、LMR、PLR的臨界值。通過(guò)χ2檢驗(yàn)或Fisher’s確切概率法比較臨床病理特征。采用Kaplan-Meier法分析OS和PFS，組間比較采用Log rank檢驗(yàn)。采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型進(jìn)行多因素分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

共納入189例女性乳腺癌患者，中位年齡49歲（26～75歲）。隨訪期間死亡32例（16.9%），復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移54例（28.6%）。

2.2 NLR、LMR和PLR臨界值

根據(jù)治療前NLR、LMR、PLR與患者預(yù)后的比較，繪制出相應(yīng)ROC曲線，見(jiàn)圖1。ROC曲線顯示，治療前NLR與乳腺癌OS的曲線下面積（AUC）為0.761（95%CI:0.652～0.870,P=0.000）；治療前LMR與乳腺癌OS的AUC為0.618（95%CI:0.509～0.728,P=0.043）；治療前PLR與乳腺癌OS的AUC為0.692（95%CI:0.579～0.804,P=0.001）。治療前NLR的最佳臨界值為2.4，約登指數(shù)為0.461，敏感度為0.806，特異度為0.655；治療前LMR的最佳臨界值為5.4，約登指數(shù)為0.231，敏感度為0.438，特異性為0.793；治療前PLR的最佳臨界值為113，約登指數(shù)為0.265，敏感度為0.575，特異性為0.690。依據(jù)NLR、LMR、PLR的最佳臨界值，分為高NLR組（NLR≥2.4）與低NLR組（NLR＜2.4）、高LMR組（LMR≥5.4）與低LMR組（LMR＜5.4）、高PLR組（PLR≥113）與低PLR組（PLR＜113）。

2.3 NLR、LMR、PLR與患者臨床病理特征的關(guān)系

治療前高NLR組與低NLR組相比，患者在接受新輔助化療（P=0.026）和手術(shù)治療（P=0.040）方面的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療前高低LMR組、高低PLR組患者臨床病理特征差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。

圖1 NLR(A)、LMR(B)、PLR(C)臨界值的ROC曲線Figure 1 Cut-off values of NLR(A),LMR(B) and PLR(C) in ROC curves

表1 乳腺癌患者治療前NLR、LMR、PLR與臨床病理特征的關(guān)系 (n(%))Table 1 Relation between pretreatment NLR,LMR,PLR and clinicopathological features of patients with breast cancer (n(%))

2.4 NLR、LMR、PLR與患者OS、PFS的關(guān)系

高NLR組患者5年OS及PFS均低于低NLR組（63.2%vs.89.4%,P=0.000;55.3%vs.77.5%,P=0.003）；高LMR組患者5年OS高于低LMR組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（89.7%vs.80.2%,P=0.036）；高LMR組患者5年P(guān)FS高于低LMR組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（78.2%vs.69.4%,P=0.147）。高PLR組患者5年OS低于低PLR組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（77.0%vs.90.2%,P=0.013）；高PLR組患者5年P(guān)FS低于低PLR組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（66.7%vs.78.4%,P=0.107），見(jiàn)圖2。

2.5 OS、PFS的單因素和多因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，TNM臨床分期、PR表達(dá)、NLR、LMR、PLR、手術(shù)以及內(nèi)分泌治療均與OS有關(guān)（均P＜0.05）；TNM臨床分期、HER2表達(dá)、NLR、手術(shù)以及內(nèi)分泌治療均與PFS有關(guān)（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

將單因素分析中影響OS、PFS的相關(guān)性因素納入Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示TNM臨床分期（P=0.003）和NLR（P=0.033）是OS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，患者治療前NLR水平越高，OS越差。TNM臨床分期（P=0.002）是PFS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，手術(shù)治療（P=0.040）是PFS的獨(dú)立保護(hù)因素，見(jiàn)表3。

3 討論

有研究表明，反映全身炎性反應(yīng)狀態(tài)的多種炎性因子能夠作為評(píng)估惡性腫瘤預(yù)后的生物學(xué)標(biāo)志物[9]。Eggers等[10]研究表明，轉(zhuǎn)移性膀胱癌患者化療前的CRP水平與患者的臨床特征相關(guān)。與低CRP患者相比，高CRP患者的中位PFS延長(zhǎng)，1年OS更高。格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（Glasgow prognostic score,GPS）是結(jié)合CRP和白蛋白預(yù)測(cè)腫瘤預(yù)后的方法，目前已經(jīng)被證明在非小細(xì)胞肺癌、結(jié)直腸癌、胃癌、肝癌等惡性腫瘤中具有評(píng)估預(yù)后的價(jià)值[9]。外周血淋巴細(xì)胞和CRP也被發(fā)現(xiàn)是結(jié)直腸癌預(yù)后的新指標(biāo)[11]，而外周血的炎性反應(yīng)指標(biāo)對(duì)乳腺癌患者預(yù)后的預(yù)測(cè)作用仍不明確。本研究全面、系統(tǒng)地回顧了治療前外周血淋巴細(xì)胞相關(guān)的炎性反應(yīng)指標(biāo)對(duì)乳腺癌預(yù)后的預(yù)測(cè)作用。

本研究共納入189例浸潤(rùn)性乳腺癌患者，分析治療前NLR、LMR、PLR與臨床病理特征的相關(guān)性以及其對(duì)OS、PFS的預(yù)測(cè)作用。通過(guò)ROC曲線確定NLR、LMR、PLR的最佳臨界值分別為2.4、5.4、113。對(duì)高低NLR組患者臨床病理特征的比較發(fā)現(xiàn)，兩組患者在新輔助化療和手術(shù)治療方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；高低LMR組和PLR組患者在臨床病理特征方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。單因素和多因素分析結(jié)果表明，TNM臨床分期和NLR是OS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；LMR和PLR與OS有顯著相關(guān)性，但不能作為OS的獨(dú)立影響因素；TNM臨床分期和手術(shù)治療是PFS的獨(dú)立影響因素；NLR與PFS有顯著相關(guān)性，但不能作為PFS的獨(dú)立影響因素；LMR和PLR與PFS無(wú)顯著相關(guān)性。由此可見(jiàn)，NLR、LMR、PLR與乳腺癌的預(yù)后密切相關(guān)。

圖2 高低NLR組(A,B)、LMR組(C,D)和PLR組(E,F)乳腺癌患者OS、PFS的Kaplan-Meier分析曲線Figure 2 Kaplan-Meier analysis of OS and PFS of breast cancer patients in different NLR(A,B),LMR(C,D) and PLR(E,F)groups

表2 影響乳腺癌患者5年總生存率和無(wú)進(jìn)展生存率的單因素分析Table 2 Univariate analysis of 5-year OS and PFS of breast cancer patients

TNM臨床分期是決定乳腺癌預(yù)后的重要因素[3]，本研究同樣表明，TNM臨床分期是乳腺癌患者OS和PFS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。研究還表明，手術(shù)治療是乳腺癌預(yù)后的獨(dú)立保護(hù)因素。此外，PR、HER2的表達(dá)情況以及內(nèi)分泌治療與乳腺癌的預(yù)后密切相關(guān)，但不是獨(dú)立影響因素。這些結(jié)果意味著PR受體表達(dá)、HER2表達(dá)以及治療方法是影響乳腺癌預(yù)后的重要因素。

表3 影響乳腺癌患者預(yù)后的多因素分析Table 3 Multivariate analysis of prognosis of breast cancer patients

本研究的單因素分析表明，治療前NLR、PLR水平升高、LMR水平降低均預(yù)示著乳腺癌患者的預(yù)后不佳，這與炎性細(xì)胞在惡性腫瘤中發(fā)揮作用的機(jī)制相關(guān)。外周血淋巴細(xì)胞介導(dǎo)細(xì)胞毒性免疫反應(yīng)在機(jī)體抗腫瘤過(guò)程中發(fā)揮重要作用。中性粒細(xì)胞通過(guò)促進(jìn)腫瘤細(xì)胞增殖[12]、腫瘤血管生成[13]等途徑刺激腫瘤的生長(zhǎng)，其通過(guò)過(guò)氧化物酶和精氨酸酶-1的分泌[14-15]抑制包括淋巴細(xì)胞、自然殺傷（natural killer,NK）細(xì)胞在內(nèi)的多種免疫細(xì)胞的細(xì)胞毒性，減弱機(jī)體的抗腫瘤免疫反應(yīng)。單核細(xì)胞，尤其是在腫瘤微環(huán)境中分化形成的腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞能夠促進(jìn)血管生成、抑制免疫反應(yīng)從而促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)[16]。血小板通過(guò)抑制NK細(xì)胞裂解腫瘤細(xì)胞，從而保護(hù)腫瘤細(xì)胞、促進(jìn)腫瘤轉(zhuǎn)移[17]。此外，血小板還能夠促進(jìn)腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生耐藥[18]。因此，NLR、LMR和PLR可以反映機(jī)體促腫瘤和抗腫瘤能力的平衡。NLR和PLR越高、LMR越低，機(jī)體抗腫瘤能力相對(duì)越弱，預(yù)后越差。但是，本研究的多因素分析結(jié)果顯示，NLR是乳腺癌預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而LMR和PLR并不是乳腺癌的獨(dú)立預(yù)后因素。這可能是由于本研究存在一定的局限性。

本研究潛在的局限性：（1）單中心的研究，患者主要來(lái)自單一省份地區(qū)，納入的患者人數(shù)相對(duì)較少，可能會(huì)增大樣本間的異質(zhì)性，存在一定的偏倚風(fēng)險(xiǎn)；（2）NLR、LMR、PLR臨界值的確定，不同研究選擇的臨界值不完全相同，其預(yù)后價(jià)值也不盡相同。盡管我們已經(jīng)采取了繪制ROC曲線的方法盡可能找到最合適的臨界值，但是它們的準(zhǔn)確性和敏感度可能仍不能滿足臨床生物標(biāo)志物應(yīng)用的要求；（3）納入的患者中腫瘤進(jìn)展或患者死亡的比例較低，隨訪結(jié)果可能達(dá)不到預(yù)期目的。為解決這些局限性的問(wèn)題，未來(lái)需要大規(guī)模的前瞻性試驗(yàn)，包括納入不同地區(qū)、不同種族的患者，隨訪更長(zhǎng)時(shí)間等，從而進(jìn)一步確定這些炎性生物標(biāo)志物的預(yù)后價(jià)值。

綜上所述，治療前NLR、LMR、PLR與乳腺癌的預(yù)后存在顯著相關(guān)性，但僅NLR是乳腺癌患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，LMR、PLR尚不能作為獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。治療前NLR、LMR、PLR可能是預(yù)測(cè)乳腺癌患者預(yù)后的有效生物標(biāo)志物，值得進(jìn)行更多大規(guī)模的前瞻性研究確定其預(yù)后價(jià)值。