急性基底動脈閉塞預后相關危險因素分析及預后評分量表評價

王 燕，劉嘉霖，張 鵬，賈雅楠，胡風云

急性基底動脈閉塞(basilar artery occlusion，BAO)是一組因動脈粥樣硬化、急性血栓形成、栓子脫落或其他原因導致的急性基底動脈血流阻斷，引起小腦、腦干、丘腦等重要部位急性缺血而出現相應神經功能缺損的癥候群，具有極高的致殘率及致死率[1]。目前針對BAO預后的研究主要集中在影像學方面，缺乏基于臨床特征的BAO預后研究。本研究旨在探索與BAO院內死亡相關的危險因素，制定一份簡便易行的評分量表，為BAO病人預后進行初步評估、治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 共納入2015年4月—2019年4月于山西醫(yī)科大學附屬人民醫(yī)院神經內科完成頭頸動脈腦血管造影(CTA)或全腦數字減影血管造影(DSA)檢查確診為BAO的病人60例。入組標準：參照2014年中國急性缺血性腦卒中診治指南診斷標準[2]，根據臨床表現及影像學檢查診斷為BAO。排除標準：①本次發(fā)病伴急性前循環(huán)腦梗死；②住院期間行血管再通或支架治療；③存在CTA/DSA檢查禁忌證。

1.2 研究方法 查閱病歷，收集病人臨床資料：年齡、性別、既往病史和煙酒史，入院首次隨機血糖、心率、體溫、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分、格拉斯哥昏迷評分(GCS)、外周血白細胞計數、中性粒細胞百分比、同型半胱氨酸、C反應蛋白、超敏C反應蛋白和紅細胞沉降率，住院期間是否合并肺部感染、消化道出血、腸道菌群失調，是否行氣管插管或氣管切開，梗死病灶范圍等。根據病人出院時情況，分為院內死亡組(42例)及生存組(18例)，因病情嚴重而自愿放棄治療者劃入院內死亡組。

2 結 果

2.1 兩組基本特征及預后相關危險因素分析 單因素分析結果顯示入院時首測心率>85次/min、GCS<9分、NIHSS評分>20分、住院期間最高體溫>39 ℃、住院期間合并肺部感染、消化道出血、腸道菌群失調，梗死累及丘腦、枕葉、顳葉、中腦和小腦與病人不良結局存在顯著相關性(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床資料及單因素分析結果

2.2 多因素Logistic回歸分析 入院首測心率>85次/min、GCS<9分、NIHSS評分>20分、住院期間最高體溫>39 ℃、丘腦梗死、中腦梗死為病人院內死亡的獨立預后危險因素(P<0.05)。詳見表2。

表2 影響病人院內死亡的多因素Logistic回歸分析結果

2.3 預后評分量表的制定與評價 根據Logistics回歸分析結果，以各項獨立危險因素賦值1分制成評分量表，病人評分為0～6分。對所有病人評分，制定受試者工作特征曲線(ROC)，該評分的曲線下面積(AUC)為0.851[95%CI(0.756，0.946)]，最佳界值點是3.5分，0～3分的病人好轉出院可能性大，4～6分的病人院內死亡風險大，敏感度為66.7%，特異度為85.7%。詳見圖1。

圖1 預后評分量表的ROC曲線

3 討 論

BAO起病急，進展快，癥狀重，死亡率、致殘率極高，是所有腦卒中類疾病中最嚴重的類型[3]。目前有研究者基于CTA制定BATMAN(the Basilar Artery on Computed Tomography Angiography)評分[4]和PC-CS (the Posterior Circulation Collateral Score)評分[5]，可評估BAO病人臨床不良預后的風險。Lai等[6]建立了基于CT灌注成像的評分系統(tǒng)預測BAO病人再灌注治療結局，但許多病人未行CTA或CT灌注成像檢查，因此，限制了其在臨床的應用。有研究者提出BACS-MRA評分系統(tǒng)通過評估后循環(huán)主干和分支的血管開通狀態(tài)，可預測 ABO 病人臨床預后[7]。以上評分均基于影像學檢查結果，而缺乏對病人臨床特征的評價。影響B(tài)AO病人臨床預后因素復雜，如高齡、糖尿病病史[8]、入院隨機血糖升高、低GCS評分、高NIHSS評分、住院期間接受氣管插管或切開均與BAO病人院內死亡等存在相關性[9-11]。而他汀類藥物早期使用，血管成功再通是預后良好的獨立預測因子[12]。

本研究收集60例BAO病人的臨床資料，共篩選出6個影響病人預后的獨立危險因素，分別是首測心率>85次/min、GCS<9分、NIHSS評分>20分、住院期間最高體溫>39 ℃、丘腦梗死和腦橋梗死，此6項因子組成的BAO預后評分量表能預測病人院內死亡的風險，可以為臨床醫(yī)師提供參考，利于制定下一步治療措施。與既往研究一致，腦卒中后高熱與病人預后不良有明顯相關[13]，其中，部分病人的發(fā)熱由肺部感染引起，部分則是由于體溫調節(jié)中樞功能障礙引起中樞性高熱，體溫升高不僅提示更嚴重的腦損傷和合并癥，還會進一步增加耗氧量[14]，進而加重腦損傷。丘腦和中腦由基底動脈上段及大腦后動脈供血，而橋腦由基底動脈中下段及其穿支血管供血，血管閉塞通常導致較大面積的橋腦梗死。有研究發(fā)現，BAO發(fā)病情況與基底動脈閉塞部位有關，急進型組病人閉塞部位多位于基底動脈中段及上段，而緩慢進展組的血管閉塞部位則多分布于基底動脈下段[15]，因此，丘腦和中腦梗死灶提示起病更快，而側支循環(huán)更差，提示預后不良。

本研究納入病例數較少，有待進一步擴大樣本量篩選出更具有代表性的影響因素，以期制定出可信度高的量表。