中重度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征與冠心病及冠狀動脈病變情況的相關(guān)性研究

郭 倩，范春雨

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)是一種常見的與睡眠相關(guān)的呼吸障礙，病人睡眠中上氣道塌陷阻塞引起呼吸暫停和通氣不足，以夜間打鼾、血氧飽和度下降，白天嗜睡為主要表現(xiàn)，其生活質(zhì)量受到了嚴(yán)重影響。OSAHS被認(rèn)為是一種新的心血管危險(xiǎn)因素，冠心病(CHD)及其他心血管疾病(如高血壓、心律失常、心力衰竭、肺動脈高壓等)均與OSAHS密切相關(guān)[1-2]。Bradley等[3]研究顯示，冠心病病人OSAHS的發(fā)生率為30%～60%，明顯高于一般人群。有研究顯示，隨著OSAHS的加重，多支冠狀動脈病變比例增加[4-5]。本研究采用回顧性研究方法，探討中重度OSAHS與冠心病及冠狀動脈病變嚴(yán)重程度的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 研究對象 連續(xù)入選2016年7月—2019年7月于山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科住院行冠狀動脈造影(CAG)，并且因夜間打鼾行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(PSG)的病人共183例，其中男124例，女59例，年齡34～76(57.73±10.53)歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<0.40；中樞性、混合性睡眠呼吸暫停；曾經(jīng)行上氣道手術(shù)或目前正接受持續(xù)正壓通氣(CPAP)治療的病人；近期口服鎮(zhèn)靜安眠藥病人。

1.2 方法

1.2.1 一般資料及實(shí)驗(yàn)室檢查 收集所有病人的基本資料，包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、個人史、家族史及合并疾病等，于入院次日采集病人晨起空腹血樣，檢測血細(xì)胞分析、肝功能、腎功能、血脂、凝血系列等指標(biāo)。

1.2.2 多導(dǎo)睡眠監(jiān)測 所有病人在住院期間行一晚床旁多導(dǎo)睡眠監(jiān)測，取得睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)及夜間血氧飽和度(SpO2)，AHI是指每小時(shí)的呼吸暫停和低通氣平均次數(shù)。根據(jù)2018年OSAHS診療指南[6]，若病人有習(xí)慣性打鼾、呼吸中斷或因憋氣從睡眠中醒來等睡眠呼吸暫停的癥狀，同時(shí)PSG中每小時(shí)發(fā)生呼吸暫?；虻屯狻?次，可診斷為OSAHS，夜間最低SpO2作為參考。OSAHS的嚴(yán)重程度分級：AHI每小時(shí)5～15次為輕度OSAHS，每小時(shí)15～30次為中度OSAHS，每小時(shí)>30次為重度OSAHS，夜間最低SpO2在85%～90%為輕度低氧血癥，80%～84%為中度低氧血癥，<80%為重度低氧血癥。本研究將冠心病組病人分為無或輕度OSAHS組(AHI≤每小時(shí)15次)，即對照組與中重度OSAHS組(AHI>每小時(shí)15次)。

1.2.3 CAG檢測 由我院心內(nèi)科經(jīng)驗(yàn)豐富的介入醫(yī)師對病人進(jìn)行CAG，并使用 Gensini 評分對CAG結(jié)果進(jìn)行定量評估。一支或以上主要血管管腔狹窄程度≥50%，診斷為冠心病，狹窄<50%為CAG陰性。冠心病組又根據(jù)受累血管支數(shù)，分為單支病變及多支病變(≥2支)。Gensini評分標(biāo)準(zhǔn)， 冠狀動脈血管狹窄1%～25%，26%～50%，51%～75%，76%～90%，91%～99%和100%(完全閉塞)分別計(jì)為 1分、2分、4分、8分16分和32分。不同血管及具體節(jié)段對應(yīng)相應(yīng)的系數(shù)：左主干5分；左前降支近段2.5分，中段1.5分，遠(yuǎn)段1分；第一對角支1分；第二對角支0.5分；左回旋支近段2.5分，中段、遠(yuǎn)段和后降支1分，后側(cè)支0.5分；右冠近、中遠(yuǎn)段和后降支均為1分。Gensini 評分為各分支評分乘以系數(shù)之和。

2 結(jié) 果

2.1 根據(jù)CAG檢測結(jié)果分組情況183例病人中，經(jīng)CAG確診72例冠心病病人為冠心病組，111例正常者為CAG正常組，據(jù)AHI對冠心病組病人進(jìn)一步分組，中重度OSAHS組(AHI>每小時(shí)15次，54例)與無或輕度OSAHS組(AHI≤每小時(shí)15次，18例)。

2.2 冠心病組與CAG正常組臨床資料及檢驗(yàn)結(jié)果比較 兩組病人性別、飲酒史、BMI、血脂、中重度低氧血癥患病率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。冠心病組中重度OSAHS(AHI>每小時(shí)15次)54例(75.0%)，CAG正常組中重度OSAHS病人38例(34.2%)，中重度OSAHS在冠心病組中患病率明顯高于CAG正常組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。冠心病組年齡高于CAG正常組，糖尿病、高血壓病患病率、吸煙史、AHI>每小時(shí)15次比率均高于CAG正常組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 冠心病組和CAG正常組臨床資料及檢驗(yàn)結(jié)果比較

2.3 中重度OSAHS組與無或輕度OSAHS組CAG結(jié)果比較 中重度OSAHS組與無或輕度OSAHS組多支冠狀動脈受累比率分別為66.7%、22.2%，Gensini評分分別為(42.87±24.60)分、(22.06±14.89)分，中重度OSAHS組多支冠狀動脈病變受累比率及Gensini評分均高于無或輕度OSAHS組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 中重度OSAHS組與無或輕度OSAHS組CAG結(jié)果比較

2.4 多因素Logistic回歸分析 以是否冠心病為應(yīng)變量，以年齡、性別、BMI、吸煙史、高血壓病、糖尿病、低密度脂蛋白膽固醇、AHI>每小時(shí)15次、SpO2<85%等為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，冠心病危險(xiǎn)因素見表3。校正吸煙史[OR=2.271，95%CI( 1.120，4.605)]、糖尿病[OR =4.172，95%CI(1.979，8.798)]、高血壓病[OR=3.815，95%CI(1.438，7.524)]等危險(xiǎn)因素后，中重度OSAHS是冠心病的危險(xiǎn)因素[OR=4.695，95%CI(2.341，9.416)，P<0.05]。詳見表3。

表3 CHD與各變量的多因素Logistic逐步回歸分析

3 討 論

OSAHS作為一種常見的慢性疾病，對24%的成年男性和9%的成年女性產(chǎn)生影響[7]。有研究表明，OSAHS在冠心病病人中的患病率是非冠心病病人的兩倍以上[8]，Gottlieb 等[9]在睡眠心臟健康研究中發(fā)現(xiàn)，中年男性病人中，將近70% 的重度OSAHS(AHI≥每小時(shí)30次/h)發(fā)展為冠心病。本研究中，中重度OSAHS在冠心病組及CAG正常組中的患病率分別是75.0%、34.2%，前者是后者的2.19倍，多因素回歸分析證明在校正了其他冠心病危險(xiǎn)因素后，中重度OSAHS(AHI>每小時(shí)15次)是預(yù)測冠心病發(fā)病的重要因素，與丁少芳等[10]研究結(jié)果一致。本研究顯示，OSAHS作為心血管疾病的獨(dú)立預(yù)測因子，對冠心病的影響可能接近已知的傳統(tǒng)冠心病危險(xiǎn)因素(如糖尿病、高血壓病)。

Gensini評分可將冠狀動脈病變準(zhǔn)確量化，評分越高， 狹窄病變越嚴(yán)重。本研究顯示中重度OSAHS組多支血管病變比例及Gensini評分均高于無或輕度OSAHS組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與吳獻(xiàn)懿等[5]研究結(jié)果一致。國外也有研究發(fā)現(xiàn)，OSAHS 病人多支血管病變發(fā)生率高于非OSAHS病人，且冠狀動脈內(nèi)非鈣化斑塊或混合斑塊較非OSAHS 病人增多，冠狀動脈狹窄程度更重[11]。由此可見，OSAHS可加重冠狀動脈粥樣硬化的嚴(yán)重程度。

OSAHS主要通過以下幾個方面引起冠狀動脈病變。①交感神經(jīng)激活：OSAHS病人夜間低氧刺激外周化學(xué)感受器(頸動脈體)后使呼吸中樞及高級神經(jīng)中樞興奮，引起自主神經(jīng)功能改變，交感神經(jīng)激活，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)，最終引起血壓升高、心肌代謝加快、心率增快，然而交感神經(jīng)興奮冠狀動脈收縮冠狀動脈供血減少，同時(shí)血氧分壓低，心肌相對缺血(氧)導(dǎo)致內(nèi)皮損傷，促進(jìn)斑塊形成。②血管內(nèi)皮功能障礙：生理情況下內(nèi)皮細(xì)胞合成分泌的內(nèi)皮源性血管收縮因子內(nèi)皮素(ET)及內(nèi)皮源性血管擴(kuò)張因子一氧化氮(NO)處于動態(tài)平衡，OSAHS間歇性缺氧使血管內(nèi)皮細(xì)胞功能失調(diào)，打破此平衡，分泌NO減少，釋放ET增多，導(dǎo)致冠狀動脈及外周血管收縮，加重心肌缺血缺氧[12]。③氧化應(yīng)激與炎癥反應(yīng)。OSAHS病人夜間反復(fù)的缺氧再氧化，引起氧化應(yīng)激，活性氧(ROS)蓄積誘發(fā)炎癥級聯(lián)反應(yīng)產(chǎn)生的多種炎性因子導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙，促進(jìn)動脈粥樣硬化的進(jìn)展。④血液流變學(xué)改變。OSAHS病人長期間歇性低氧和高碳酸血癥使腎臟促紅細(xì)胞生成素分泌增多，紅細(xì)胞生成多使得血液黏稠，血流緩慢，為血栓形成創(chuàng)造了條件。⑤間接機(jī)制。OSAHS間歇性缺氧通過激活RAAS、打破ET-1與NO平衡、興奮交感神經(jīng)，使得血管收縮，血壓升高，長期的高血壓力狀態(tài)常引起微血管病變，易引起冠狀動脈病變，同時(shí)，OSAHS間歇性缺氧可能通過影響糖脂代謝[13-14]、同型半胱氨酸水平[15-16]間接導(dǎo)致冠心病的發(fā)生，促進(jìn)冠狀動脈粥樣硬化的進(jìn)展。冠心病病人中OSAHS發(fā)病率較高，OSAHS與冠心病獨(dú)立相關(guān)，且OSAHS越嚴(yán)重，冠狀動脈病變程度更重，分布更廣。

對于有夜間打鼾癥狀的冠心病病人應(yīng)常規(guī)進(jìn)行睡眠呼吸監(jiān)測，盡早診斷及干預(yù)。對于OSAHS病人在治療OSAHS的同時(shí)，積極改善生活方式，預(yù)防冠心病及其他危險(xiǎn)因素，降低冠心病發(fā)病率，改善預(yù)后。