加味半夏白術天麻湯合桃紅四物湯聯(lián)合西藥治療風痰瘀阻證中風的臨床觀察

孫國兵，陳 延，宋 林，黃 敏，郭珍立

腦血管病是我國居民第一位死亡原因，占全部腦卒中的70%以上，其高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率及高復發(fā)率，給家庭和社會帶來了沉重的負擔[1]。西醫(yī)強調早期血管再通恢復再灌注治療，包括超早期血管內介入取栓、靜脈溶栓等積極恢復再灌注手段，后續(xù)針對不同的TOAST病因分型給予抗血小板聚集或者抗凝、調脂、抗動脈粥樣硬化、控制血壓等治療方案[2]。

腦梗死屬中醫(yī)學“中風”范疇，中醫(yī)學強調辨證施治，其妙在辨，其要在證，風痰瘀阻證是中風常見證型之一，現(xiàn)代中醫(yī)多強調“痰瘀同治”的方法[3]。全國名老中醫(yī)凃晉文教授在急性腦血管病方面提出“風、痰、瘀”學說，提倡治療重在祛風、化痰、活血，輔以平、鎮(zhèn)、潛陽治療。本研究所選中藥方為凃教授在半夏白術天麻湯合桃紅四物湯經典方基礎上，根據(jù)其多年臨床經驗加減所成，具有祛風化痰、活血通絡之功效。本研究采用中西醫(yī)結合治療中風的臨床經驗，應用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale， NIHSS)評分評估神經功能缺損恢復情況，中醫(yī)證候積分評價“痰”“瘀”證象，同時采用經顱多普勒(transcranial doppler sonography，TCD)屏氣試驗檢測屏氣指數(shù)(breath holding index，BHI)評價腦血管儲備(cerebrovascular reserve，CVR) 功能，比較治療前后各項指標的變化，以探討中西醫(yī)結合治療腦梗死的臨床療效和可能機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年10月—2019年9月在我院住院治療的急性腦梗死病人90例，符合西醫(yī)急性腦梗死及中醫(yī)中風風痰瘀阻證標準。病人均接受宣傳教育，具有良好依從性。90例病人隨機分為兩組。對照組42例，男26例，女16例，年齡(66.31±9.02)歲；觀察組48例，男31例，女17例，年齡(64.35±10.78)歲。兩組性別、年齡、等基礎資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準，所有病人均自愿加入本研究并簽署知情同意書。

表1 兩組基線資料比較

1.2 納入與排除標準 納入標準：①首次發(fā)病的急性腦梗死病人。②符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[4]急性腦梗死診斷標準，并經頭部CT或擴散加權成像(DWI)證實為急性腦梗死。③符合中醫(yī)關于腦中風診斷，中醫(yī)辨證參照《中藥新藥治療中風病臨床研究指導原則(試行)》[5]，辨證為風痰瘀阻證。主證： 半身不遂，口眼歪斜，言語蹇澀或不語，感覺減退或消失；次證：靜臥不煩，痰涎壅盛，舌體胖大，邊有齒痕，舌暗紅，舌下脈絡青紫或迂曲、舌有斑點，苔白膩或厚膩，脈弦滑或沉滑。④均于發(fā)病后7d內入院。⑤年齡18～80歲。排除標準：①已接受靜脈溶栓或急診血管內治療病人；②既往有腦卒中病史或冠心病病史，服用阿司匹林或氯吡格雷等其他抗血小板聚集藥物者；③合并嚴重心、肺、肝、腎功能不全；④實驗室檢查提示凝血功能異常或有明顯出血傾向者，血小板計數(shù)>450×109/L或<100×109/L；<90 g/L或血紅蛋白>169 g/L；⑤有出血史、消化道潰瘍或血液系統(tǒng)疾病病人；⑥嚴重意識障礙、嚴重精神疾病、癡呆病人。

1.3 治療方法 所有入選病人入院后參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》給予積極治療，入院后給予阿司匹林片200 mg，每日1次口服抗血小板聚集，強化他汀類調脂抗動脈粥樣硬化，血壓管理等三聯(lián)基礎治療(ASA治療)，禁用活血化瘀及擴張血管類中成藥口服劑及針劑。依據(jù)病人病情給予降糖藥、脫水劑和抗生素治療，保持內環(huán)境穩(wěn)定及生命體征平穩(wěn)。觀察組在對照組基礎上加服中藥湯劑，每日1劑，每次200 mL，分兩次早晚口服，連用14 d。以半夏白術天麻湯合桃紅四物湯加減為主，組方：法半夏10 g，天麻15 g，茯苓15 g，白術10 g，橘紅10 g，桃仁10 g，紅花10 g，當歸10 g，生地黃10 g，赤芍15 g，丹參15 g，川芎10 g，全蝎6 g，甘草6 g。 隨癥加減：語蹇加菖蒲、遠志；納呆加砂仁；痰多加瓜蔞、陳皮；頭痛眩暈加蔓荊子；惡心嘔吐加竹茹、赭石；便秘加大黃、番瀉葉。

1.4 觀察指標

1.4.1 TCD檢測BHI評估腦血管儲備功能 采用深圳德力凱公司生產EMS-9EB TCD儀，1.6 MHz脈沖探頭，參照Aaslid[6]方法進行檢測。TCD屏氣試驗：屏氣試驗時，受檢者取仰臥位，無任何聲光刺激，平靜呼吸室內空氣5 min，觀察大腦中動脈(middle cerebral artery，MCA)血流頻譜，待流速穩(wěn)定后凍結記錄。病人于自然吸氣末開始屏氣，30 s末凍結記錄。BHI計算公式：BHI=(屏氣后MCA平均血流速度-基礎MCA平均血流速度)/基礎MCA平均血流速度×100/屏氣時間[7]。BHI數(shù)值越高提示腦血管儲備功能越好。

1.4.2 NIHSS、痰證、血瘀證評分及療效判定標準 治療前及治療14 d后評價神經功能缺損程度，依據(jù)NIHSS評分，分值越高表明神經功能缺損越嚴重；治療前后痰證及血瘀證評分參照國家中醫(yī)藥管理局《中風病診斷與療效評定標準》[8]進行積分判斷。根據(jù)NIHSS評分判定療效，基本治愈：NIHSS評分減少91%以上，無病殘，機體功能恢復良好；顯效：NIHSS評分減少46%～90%，病殘1～3級，臨床癥狀顯著改善；有效：NIHSS評分減少19%～45%，病殘4～6級，臨床癥狀得到一定改善；無效：NIHSS評分減少<19%或增加，臨床癥狀無明顯改善。NIHSS評分越低提示病人神經功能恢復越好?？傆行?(基本治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%[9]。

1.4.3 安全性及不良反應 治療前后檢測血尿便常規(guī)、肝腎功能、電解質、血脂、血糖，以了解藥物對臟器的影響；治療前后檢測心肌酶譜及心電圖，了解藥物對心臟的影響；治療前后檢查凝血功能以了解藥物對機體凝血功能的影響；觀察并記錄有無過敏、皮膚黏膜出血、胃腸道反應及其他不良事件，包括血尿、消化道出血及梗死后出血轉化等。

2 結 果

2.1 兩組神經功能缺損恢復、中醫(yī)證候改善情況比較 兩組治療后NIHSS評分均較治療前有改善，且觀察組NIHSS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；對照組治療前后中醫(yī)痰證及血瘀證積分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，觀察組治療后中醫(yī)痰證及血瘀證積分降低(P<0.05)。詳見表2。

2.2 兩組治療前后腦血管儲備情況比較 治療前兩組BHI比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；與治療前比較，兩組治療后BHI均有所升高，觀察組BHI高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組NIHSS評分、中醫(yī)痰證、血瘀證評分及BHI比較 (±s)

2.3 觀察組TCD檢測(見圖1)

[BHI=(95-76)/76×30×100=0.83] [BHI=(101-66)/66×30×100=1.77]

2.4 兩組臨床療效比較 治療后觀察組總有效率為85.42%，高于對照組的66.67%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組臨床療效比較 單位：例(%)

2.5 安全性分析 觀察組有2例治療初期出現(xiàn)腹瀉、解稀便情況，經過飲食調整并堅持服藥后癥狀消失；對照組無不良反應。兩組治療前后血尿常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心肌酶、心電圖等指標無明顯變化。

3 討 論

目前，腦卒中已成為主要的致死致殘性疾病，發(fā)病4.5 h內靜脈應用重組型纖溶酶原激活劑(rt-PA)作為治療急性缺血性腦卒中循證醫(yī)學證據(jù)最充分的治療手段，已在世界范圍內廣泛開展，但其有嚴格的時間窗和適應證、禁忌證要求，能接受其治療的病人比例相對較低[10]?！吨袊毙匀毖阅X卒中診治指南2014》[11]及《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》均推薦急性腦梗死超過溶栓時間窗或有溶栓禁忌證不能溶栓的病人，在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150～300 mg/d(Ⅰ級推薦、A級證據(jù))，考慮到急性腦梗死病人可能出現(xiàn)的消化道潰瘍、出血等并發(fā)癥，本研究選用阿司匹林200 mg/d作為抗血小板聚集治療的主要手段。

腦血管儲備功能又稱腦血管反應性，與腦卒中的發(fā)生發(fā)展密切相關，有報道證實腦血管儲備損害是缺血性腦卒中發(fā)生的獨立危險因素[12]。腦血管儲備功能是指在生理或病理因素作用下，腦血管通過小動脈和毛細血管的代償性擴張或收縮(Bayliss效應)以維持腦血流正常穩(wěn)定的能力，是腦循環(huán)重要保護機制之一。TCD可以實時動態(tài)準確檢測顱內大血管血流速度變化，TCD屏氣試驗檢測BHI能客觀反映病人的顱內側支循環(huán)和血流自動調節(jié)功能，在一定程度上反映腦血管儲備功能[13]。本研究應用TCD屏氣試驗檢測BHI間接反映中風病人治療前后腦血管儲備變化，以探討中風中西醫(yī)結合藥物治療的可能機制。

腦梗死屬中醫(yī)學“中風”范疇，中風是中醫(yī)四大難證之首，四季均可發(fā)病。其基本病機總屬肝腎陰虛、陰陽失調、氣血逆亂，病理性質多屬于本虛標實。肝腎陰虛、氣血虧虛為致病之本，風、火、痰、氣、瘀為發(fā)病之標。病位在心、腦，與肝、腎、脾密切相關。肝藏血，主疏泄，肝失疏泄則全身氣機不暢，氣滯血瘀；腎藏精；主水主納氣，腎為先天之本，也為各臟腑之本；脾主運化，為后天之本、氣血生化之源，脾失健運則痰濕內生?！兜は姆āぶ酗L》有云：“半身不遂，大率為痰”，認為痰濕是中風之本源，“治風先治痰”。實證為主的風痰瘀阻證中風病人痰、瘀合并為患，痰瘀互結交阻，致腦絡損傷，發(fā)為中風。因此，隨著中醫(yī)學對中風病發(fā)病機制的進一步深入研究，越來越多的中醫(yī)師主張“痰瘀同治”，兼顧健脾祛濕、化痰息風原則。本研究選用半夏白術天麻湯合桃紅四物湯加減方治療，Meta分析研究發(fā)現(xiàn)，本研究應用的半夏白術天麻湯輔助治療急性腦梗死有助于調節(jié)血黏度及超敏C反應蛋白等指標，改善NIHSS評分、日常生活活動能力評分，改善神經功能缺損程度[14]；而桃紅四物湯具有調節(jié)血清炎性因子水平，改善急性腦梗死病人神經功能的作用[15]。本研究應用的半夏白術天麻湯合桃紅四物湯加減方中，法半夏辛溫而燥，燥濕化痰，天麻甘平而潤，入肝經，善于平息肝風，二者配伍，長于化痰息風；紅花辛溫，入心肝經，活血散瘀，共為君藥；白術健脾燥濕，茯苓健脾滲濕以治生痰之本，與半夏、天麻配伍，加強化痰息風之效；桃仁苦甘平，活血化瘀；赤芍苦微寒，歸肝經血分，善于活血化瘀止痛，又可清痰瘀阻滯之郁熱；丹參苦微寒，入心肝經，活血化瘀，通經止痛，與紅花配伍，加強活血化瘀之效，共為臣藥；橘紅理氣化痰，使氣順痰消；生地黃清熱涼血，養(yǎng)陰生津，佐助赤芍清痰瘀阻滯之郁熱；當歸辛溫，主入血分，力能補血，補中有行；川芎辛溫走竄，善活血行血、祛瘀止痛。本方在原經典方基礎上加用全蝎這一味蟲藥，全蝎性善走竄，既平息肝風、又搜風通絡，有良好的息風止痙之功，為佐藥。有研究發(fā)現(xiàn)，全蝎具有抗凝血及溶栓作用，具有治療急性腦梗死的作用[16]。因此，此方劑各藥物聯(lián)合使用，彼此互補，共同發(fā)揮藥效，能促進痰化瘀去，氣血流暢，經絡暢通，達到“祛風化痰、活血通絡”之功效。

本研究在西藥抗血小板聚集、調脂抗動脈粥樣硬化、降壓(ASA治療)基礎之上，加用經典方半夏白術天麻湯合桃紅四物湯治療急性腦梗死，研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療可以改善病人腦血管儲備功能，神經功能缺損明顯恢復，總有效率達85.42%，同時中醫(yī)證候血瘀證及痰證明顯改善，顯示了中醫(yī)藥良好的臨床治療效果。經典方在“祛風化痰、活血通絡”的同時，能夠降低血黏度，有效改善血管內皮功能，增加微血管收縮舒張功能，促進新生血管發(fā)芽，改善腦缺血區(qū)側支循環(huán)恢復再灌注，可以在以后的基礎實驗中證實。在整個臨床應用過程中未發(fā)現(xiàn)有嚴重不良反應，病人耐受性良好，提示該藥方臨床應用安全。

中風發(fā)病機制復雜，涉及多個環(huán)節(jié)，需要“雞尾酒”式療法，在西藥治療基礎上，中醫(yī)辨證施治，合理應用傳統(tǒng)中藥，“中西醫(yī)結合、中西醫(yī)并重”可能是今后值得探索的一個方向。本研究顯示了經典方半夏白術天麻湯合桃紅四物湯治療急性腦梗死的臨床有效性和安全性，但由于本研究樣本量較少，其確切的療效及作用機制還有待于進一步的臨床多中心、隨機、雙盲、對照研究加以證實。