活血潛陽(yáng)祛痰方治療肥胖高血壓伴左室肥厚的臨床療效觀察

董振華，王 靜，王明珠，石亞楠，史鑫鑫，陳曉喆，符德玉

隨著肥胖在全球呈現(xiàn)出快速流行態(tài)勢(shì)，全球超重及肥胖人群基數(shù)已增至21億人(2013年)[1]，高血壓的流行程度也與日俱增。我國(guó)成人超重和肥胖率為42.6%[2]，高血壓患病率為25.2%，病人已達(dá)2.7億人[3]。肥胖可引起血壓升高，增加血壓控制難度，還可進(jìn)一步增加總體心血管風(fēng)險(xiǎn)和全因死亡率。肥胖高血壓(obesity-related hypertension，OBH)伴有更嚴(yán)重的代謝紊亂，左心室肥厚程度更顯著，需要更加關(guān)注，以早期啟動(dòng)防治靶器官損害措施。

活血潛陽(yáng)祛痰方是基于“血瘀、陽(yáng)亢、痰濁”基礎(chǔ)的組方。本課題組前期研究發(fā)現(xiàn)，中心性肥胖高血壓病人以痰濕壅盛及肝陽(yáng)上亢證居多，超過(guò)50%兼有血瘀；之后完成的腹型肥胖高血壓臨床研究顯示：左室重構(gòu)占74.5%，其中肝陽(yáng)上亢占34.42%、血瘀占68.28%、痰濁壅盛占54.63%，左室重構(gòu)者痰、瘀比例明顯高于無(wú)左室重構(gòu)者，且應(yīng)用活血潛陽(yáng)祛痰組方干預(yù)3個(gè)月后可有效改善病人心肌重構(gòu)[4]。本試驗(yàn)進(jìn)一步延長(zhǎng)觀察周期，觀察活血潛陽(yáng)祛痰方治療肥胖高血壓病人心肌肥厚的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院2017年6月—2018年9月收治的肥胖高血壓伴左室肥厚病人90例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。其中對(duì)照組脫落3例，治療組脫落4例，脫落率為7.8%，最終83例完成臨床研究，其中均對(duì)照組42例， 治療組41例， 兩組一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表1。所有病人均簽署知情同意書，本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組臨床資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中國(guó)高血壓防治指南(2010修訂版)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；左心室質(zhì)量指數(shù)(LVMI)以男≥115 g/m2、女≥95 g/m2為左心室肥厚診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。根據(jù)《2007中國(guó)成人血脂異常防治指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，腰圍以男≥90 cm、女≥85 cm即診斷為腹型肥胖。納入標(biāo)準(zhǔn)：①門診或住院的符合原發(fā)性高血壓1級(jí)、2級(jí)病人；②腰圍：男≥90 cm，女≥85 cm；③超聲心動(dòng)圖檢查符合左室肥厚診斷標(biāo)準(zhǔn)；④同意參加本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重的心、肝、腎功能損害及其他系統(tǒng)嚴(yán)重的甚至威脅生命的疾病；②確診為繼發(fā)性高血壓病人；③確診為繼發(fā)性肥胖者；④診斷為肥厚性心肌?。虎萁肽暧屑毙孕募」Ｋ阑蛴忻黠@腦卒中史。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①在試驗(yàn)期間未遵循醫(yī)囑服用其他有效藥物者；②出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)或者不良事件者，試驗(yàn)中出現(xiàn)其他嚴(yán)重并發(fā)疾病應(yīng)終止試驗(yàn)者；③未按方案完成的病例，如病人自行退出、失訪、依從性差者。

1.3 治療方案 兩組均維持西藥規(guī)范治療方案，可選用鈣離子拮抗劑(CCB)、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑(ARB)、利尿劑、β受體阻滯劑。治療組在原西藥治療基礎(chǔ)上，加用活血潛陽(yáng)祛痰方干預(yù)；活血潛陽(yáng)祛痰方由丹參、川芎、鉤藤、石決明、玉米須等組成，具有活血化瘀、平肝潛陽(yáng)、祛痰除濕的功效，每日1劑，水煎服，早晚兩次分服。每4周為1個(gè)療程，共觀察6個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo) ①形體學(xué)指標(biāo)：體質(zhì)指數(shù)(BMI)。②診室血壓水平。③糖脂代謝指標(biāo)：血清總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、空腹血糖(FPG)等指標(biāo)均在上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院中心實(shí)驗(yàn)室及生化實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，由全自動(dòng)生化分析儀(日立7600-110 型)測(cè)定。④清晨抽取空腹靜脈血4 mL，3 000 r/min離心6 min，分離血清，置于-80 ℃冰箱，檢測(cè)血清丙二醛(MDA)、血清超氧化物歧化酶(SOD)、谷胱甘肽過(guò)氧化物酶(GSH-Px)水平，試劑盒均購(gòu)于南京建成生物工程公司，按照說(shuō)明書進(jìn)行操作。⑤心臟超聲應(yīng)用美國(guó)GE ViVid-7型彩色多普勒超聲儀，探頭頻率2.5 MHz，由專人測(cè)量心臟各房室大小及室壁厚度，包括左房?jī)?nèi)徑(LAD)、室間隔厚度(IVST)、左室后壁厚度(LVPWT)、左室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)、左室收縮末內(nèi)徑(LVESD)，以上各測(cè)值均顯示3個(gè)以上心動(dòng)周期，取3～5次的平均值。LVMI計(jì)算采用Penn-Cube公式[8]：左心室心肌重量(LVM)=1.04×[(IVST+LVEDD +LVPWT)3-LVEDD3]-13.6，LVMI=LVM/體表面積(m2)，體表面積(m2)=0.006 1×身高(cm)+0.012 8×體重(kg)-0.152 9。

1.5 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[9]中高血壓病評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。顯效：①舒張壓下降10 mmHg(1 mmHg =0.133 kPa) 以上，并達(dá)到正常范圍；②舒張壓雖未降至正常，但已下降 20 mmHg或以上。有效：①舒張壓下降不及10 mmHg，但已達(dá)到正常范圍；②舒張壓較治療前下降10～19 mmHg，但未達(dá)到正常范圍；③收縮壓較治療前下降 30 mmHg 以上。需具備其中一項(xiàng)。無(wú)效：未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后BMI比較 治療前，兩組BMI比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療3個(gè)月后、治療6個(gè)月后，治療組BMI低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01) 。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后BMI比較 (±s) 單位：kg/m2

2.2 兩組治療前后診室收縮壓比較 治療前兩組收縮壓比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性；治療3個(gè)月后、治療6個(gè)月后，治療組收縮壓低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后收縮壓比較 (±s) 單位：mmHg

2.3 兩組治療前后診室舒張壓比較 治療前兩組舒張壓比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性；治療3個(gè)月后兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療6個(gè)月后，治療組舒張壓低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后舒張壓比較 (±s) 單位：mmHg

2.4 兩組降壓療效比較 兩組降壓療效比較，治療組總有效率為65.8%，明顯高于對(duì)照組的50.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。詳見(jiàn)表5。

表5 兩組降壓療效比較 單位：例(%)

2.5 兩組治療前后LVMI比較 治療前兩組LVMI比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療3個(gè)月后，對(duì)照組和治療組LVMI均較治療前下降，但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療6個(gè)月后，治療組LVMI低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表6。

表6 兩組治療前后LVMI比較(±s) 單位：g/m2

2.6 兩組治療前后糖脂代謝指標(biāo)比較 治療前兩組糖脂代謝指標(biāo)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性；治療3個(gè)月后，兩組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療6個(gè)月后，治療組FIN、HOMA-IR、TC較對(duì)照組降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表7。

2.7 兩組治療前后血清氧化應(yīng)激指標(biāo)比較 治療前組間比較，具有可比性。治療6個(gè)月后，治療組血清MDA低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后治療組血清SOD水平高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后治療組血清GSH-Px活力高于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表8。

表7 兩組治療前后糖脂代謝指標(biāo)比較 (±s)

表8 兩組治療前后血清氧化應(yīng)激指標(biāo)比較 (±s)

3 討 論

在過(guò)去的10年時(shí)間內(nèi)，與肥胖相關(guān)的心血管疾病在全世界范圍內(nèi)廣泛流行，2013年數(shù)據(jù)評(píng)估顯示在全球范圍內(nèi)超過(guò)10億人存在超重或者肥胖[10-11]，據(jù)統(tǒng)計(jì)資料顯示，肥胖相關(guān)疾病花費(fèi)占醫(yī)療保健總費(fèi)用的2%～7%(WHO 2000)。同時(shí)，高血壓的流行程度也不斷俱增[3]。2015年公布的《中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告》顯示，截至2012年，我國(guó)18歲及以上成年人高血壓患病率為25.2%[12]。伴隨著城市化進(jìn)程，不良生活方式(緊張、肥胖、高鹽、高脂等)迅速發(fā)展，致使高血壓靶器官損傷比例逐漸上升。心臟重塑在肥胖病人中經(jīng)常觀察到，以向心性或離心性左室肥厚為特征[13]，并且與心肌功能和舒張期充盈異常的亞臨床表現(xiàn)有關(guān)[14]，增加了心血管疾病發(fā)病率的風(fēng)險(xiǎn)。其他合并癥如糖尿病、代謝綜合征、肥胖和高血壓密切相關(guān)，該類病人患左室肥厚的風(fēng)險(xiǎn)很高[15]。有研究顯示：高血壓病人左室肥厚患病率高達(dá)50%，且伴隨心血管事件發(fā)生率顯著增加[16]。因此，降低危險(xiǎn)因素、有效控制血壓、逆轉(zhuǎn)左室肥厚可顯著降低心血管事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)[17-19]。

中醫(yī)學(xué)中并無(wú)“肥胖高血壓”的病名，多歸于“眩暈”“頭痛”等范疇，屬本虛標(biāo)實(shí)之證。肥胖高血壓病人多恣食肥甘厚味，或肝氣易動(dòng)，久病兼瘀為常見(jiàn)。王子寬等[20]開(kāi)展浙江省高血壓肥胖影響因素與中醫(yī)證型流行病學(xué)調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)高血壓病人3 975例，其中高血壓肥胖病人1 444例，所占比例高達(dá)36.33%，其中超重785例，肥胖659例，中醫(yī)證型以痰濕壅盛型多見(jiàn)，占50.07%。本課題組也曾調(diào)研上海地區(qū)227例腹型肥胖高血壓病人的中醫(yī)證型分布規(guī)律，以痰瘀互結(jié)證居多，痰瘀互結(jié)證易發(fā)生左室肥厚，且冠心病患病率和早期腎損害指標(biāo)更高[21]。何淑貞[22]發(fā)現(xiàn)平肝活血祛痰類中藥可降低肥胖高血壓人群的體重和血壓，并改善代謝紊亂。楊傳華課題組提出痰濕壅盛是肥胖高血壓發(fā)病及靶器官損害的關(guān)鍵因素，并擬用天麻鉤藤湯開(kāi)展系列研究[23-24]。鑒于陽(yáng)亢、痰濁、血瘀理論開(kāi)展中醫(yī)臨床研究，皆取得滿意的療效，值得進(jìn)一步借鑒和探索。

活血潛陽(yáng)祛痰方是基于血瘀、陽(yáng)亢、痰濁為基礎(chǔ)的組方。本方重用丹參、石決明活血潛陽(yáng)為君藥；輔以川芎、鉤藤加強(qiáng)君藥的作用；佐以桑寄生滋水涵木，山楂健脾祛痰，玉米須化濕泄?jié)?，引痰濁之邪自小便而去。全方共奏活血化瘀、平肝潛?yáng)、祛痰除濕之效。課題組前期對(duì)活血潛陽(yáng)祛痰方開(kāi)展系列實(shí)驗(yàn)研究，發(fā)現(xiàn)該方能降低肥胖高血壓大鼠血管緊張素Ⅱ水平，改善糖脂代謝紊亂，降低心肌細(xì)胞凋亡，降低心肌肥厚程度[25-26]。

本試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)治療組治療后BMI、空腹胰島素、胰島素抵抗指數(shù)、TC較對(duì)照組明顯下降；治療組收縮壓、舒張壓也低于對(duì)照組，且治療組降壓療效優(yōu)于對(duì)照組；經(jīng)超聲檢查計(jì)算得出治療組LVMI低于對(duì)照組；治療組血清MDA明顯低于對(duì)照組，治療組血清SOD水平高于對(duì)照組。提示活血潛陽(yáng)祛痰方可降低肥胖高血壓病人BMI，改善糖脂代謝指標(biāo)，降低血壓，減輕氧化應(yīng)激水平，改善左室肥厚程度[27]。

中醫(yī)藥對(duì)肥胖高血壓伴左室肥厚的臨床療效較優(yōu)，且對(duì)靶器官具有保護(hù)作用，中藥具有多途徑、多靶點(diǎn)的綜合性治療作用，可進(jìn)一步通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證活血潛陽(yáng)祛痰方的抗氧化應(yīng)激等作用。