劉德玉教授論治原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥經(jīng)驗(yàn)*

董 琪，張快強(qiáng)，昝 強(qiáng)，劉德玉，竇群立，李 珣，全 健

1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院(咸陽 712000)；2.陜西省中醫(yī)醫(yī)院(西安 710003)

中醫(yī)學(xué)稱原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥為“骨痹”[1]或“骨痿”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥屬代謝性骨病的一種，常常會(huì)影響患者的生活及工作，其特點(diǎn)是：骨強(qiáng)度下降，伴有骨質(zhì)量及骨密度的減少。因原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥發(fā)病較為緩慢，因此一般不易被及時(shí)發(fā)現(xiàn)。其臨床癥狀一般為：雙側(cè)或單側(cè)肢體酸困、沉重、麻木或無力，夜間尤甚；甚至部分患者出現(xiàn)全身骨骼疼痛及肌肉抽痛等癥狀，其中下肢酸困抽痛及腰背部無力沉痛最為常見，甚者摔倒容易發(fā)生骨折[2]。根據(jù)當(dāng)前調(diào)查文獻(xiàn)表明[3-4]，全球約2億人患有原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，當(dāng)前中國在50歲以上人群中，其中約30%患有原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，多數(shù)患者日常生活及工作受到影響。據(jù)當(dāng)前中國流行病學(xué)調(diào)查估計(jì)[5]，多數(shù)民眾對(duì)原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的概念有所了解，約有一半民眾其表示應(yīng)該重視，認(rèn)同提前干預(yù)和治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的必要性。在我國老齡化社會(huì)的進(jìn)程中，60歲以上老年人口所占比重逐年攀升，隨之而來的是與其密切相關(guān)的各種疾病也逐年遞增。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥作為老年患者常見的慢性疾病之一，其發(fā)病率出現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)[6]。我們更加深入的研究其發(fā)病規(guī)律及防治方法具有重要意義。目前治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的藥物主要有三大類：各種破骨細(xì)胞抑制劑(包括雙膦酸鹽、雌激素及選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑等)；富含維生素D類藥物以及各種鈣類藥物。據(jù)有文獻(xiàn)證實(shí)，若患者長期服用雌激素類藥物可能會(huì)增加其患乳腺癌及子宮腫瘤等疾病的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)，臨床上其他類治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的西藥或多或少對(duì)患者身體有所損害[7-8]，而中醫(yī)藥在治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，尤其是當(dāng)前各個(gè)學(xué)術(shù)流派中的名老中醫(yī)師在診斷與治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥方面取得了很好的療效。因此，當(dāng)前學(xué)習(xí)、梳理、總結(jié)和推廣名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想及經(jīng)驗(yàn)尤為迫切。

劉德玉教授是國家級(jí)名老中醫(yī)，陜西省“關(guān)中李氏骨傷流派”學(xué)術(shù)思想第二代傳承負(fù)責(zé)人，率先在國內(nèi)骨傷疾病的診治中提出“三位一體”即：運(yùn)用辨證、辨病及辨位相結(jié)合的“三辨結(jié)合”理論[9]。多年來，劉德玉教授在論治原發(fā)性骨質(zhì)疏松方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。劉教授認(rèn)為原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥屬中醫(yī)“骨痿”或“骨痹”范疇，其病位在骨，主要病機(jī)為：腎、肝、脾虛，兼夾血瘀；治療原則為：辨病、辨證與辨位結(jié)合，未病先治，整體觀念，防治結(jié)合，補(bǔ)益肝腎，益氣活血。劉教授經(jīng)過多年來的潛心鉆研，創(chuàng)立治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的基礎(chǔ)經(jīng)驗(yàn)方“生骨方”療效顯著，為我們應(yīng)用中醫(yī)藥治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥提供了一條思路。筆者有幸?guī)煆膭⒌掠窠淌趯W(xué)習(xí)多年，現(xiàn)將“關(guān)中李氏骨傷流派”學(xué)術(shù)思想及劉德玉教授在平時(shí)論治原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的心得體會(huì)與臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 中醫(yī)病名

中醫(yī)學(xué)對(duì)于原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥有特定的名稱，據(jù)古籍中的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)記載，一般稱其為“骨痹”、“骨痿”或者“骨枯”等病名[10]?！端貑枴け哉摗分杏涊d“骨痹”癥狀與原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥非常相似。經(jīng)典醫(yī)籍《靈樞·痿論》曰：“腎氣熱腰脊不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿?！北砻鞴艜r(shí)稱其為“骨痿”；同時(shí)《靈樞·經(jīng)脈》記載：“足少陰氣絕則骨枯……故骨不濡則肉不能著也，骨肉不相親則肉軟卻，……發(fā)無澤者骨先死”，這里“骨枯”所指即為其病名。劉德玉教授多年來潛心研讀歷代經(jīng)典古籍，結(jié)合“關(guān)中李氏骨傷流派”學(xué)術(shù)思想及自己平時(shí)臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥中醫(yī)可稱為“骨痿”或“骨痹”，其病位在骨。

2 病因病機(jī)

當(dāng)前我們對(duì)原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的定義為：骨量出現(xiàn)減少，骨骼中骨小梁結(jié)構(gòu)出現(xiàn)損壞，而出現(xiàn)骨韌性降低、骨脆性增加，容易發(fā)生骨折的代謝性骨骼疾病[11]。骨質(zhì)疏松癥的臨床表現(xiàn)常見有全身酸困、疼痛、四肢抽筋及活動(dòng)無力等，嚴(yán)重時(shí)可見胸腰段脊柱后凸畸形，身高縮短，自主翻身活動(dòng)受限，低能量損傷后容易骨折等。不同年齡階段及性別的患者均可發(fā)生骨質(zhì)疏松癥，但老年患者居多，女性高于男性，絕經(jīng)后患者尤為突出。臨床上將骨質(zhì)疏松癥分為兩種：分別為繼發(fā)性與原發(fā)性。繼發(fā)性一般定義為：是由于某種藥物或者疾病影響全身骨骼代謝而出現(xiàn)的骨質(zhì)疏松癥[12]。原發(fā)性主要有：絕經(jīng)后患者、老年患者以及臨床上見到青少年型(包括特發(fā)性) 患者。劉教授從醫(yī)四十余年，同時(shí)揣摩鉆研“關(guān)中李氏骨傷流派”學(xué)術(shù)思想多年，他以中醫(yī)辨證為指導(dǎo)思想，結(jié)合自己長期的臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為：原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥大多因患者年老體弱、腎陽虛弱、脾腎虧虛、筋骨失養(yǎng)、脈絡(luò)不通、氣滯血瘀所致。辨證屬本虛標(biāo)實(shí)，本虛以脾腎虛弱為主，并與肝虛也密切相關(guān)，而標(biāo)實(shí)則多為血瘀。因而劉教授認(rèn)為從中醫(yī)學(xué)角度看原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥主要病機(jī)為：腎虛、脾虛，兼夾血瘀，腎、肝、脾虛為本，瘀血阻痹為標(biāo)。具體從以下兩方面加以闡述。

2.1 “腎、肝、脾虛”為“本” 劉德玉教授認(rèn)為：腎藏精，主骨，肝藏血，主筋，脾統(tǒng)血，主運(yùn)化。腎為先天之本，脾為后天之本，氣血生化之源。腎與人體骨骼生長、發(fā)育密切相關(guān)，若腎精虛弱，則不能充骨養(yǎng)骨，骨髓使其滋養(yǎng)，日久骨髓生骨不能，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。肝藏血而腎藏精，腎精化肝血。清·張璐在《張氏醫(yī)通》記載：“氣不耗，歸精于腎而為精；精不泄，歸精于肝而化清血?！奔搓U明“肝腎同源、精血同源”之理。因而肝腎關(guān)系密切，相互影響。若精血充足，則筋骨得其養(yǎng)，從而筋強(qiáng)骨健[13-14]。脾主運(yùn)化，脾胃具有將水谷精微轉(zhuǎn)化為人體所需的各種營養(yǎng)物質(zhì)的功能，同時(shí)對(duì)人體小腸內(nèi)鈣的吸收尤為關(guān)鍵。若脾胃虛弱，骨骼所需的水谷精微不能得以補(bǔ)充，機(jī)體小腸內(nèi)鈣不能得到有效的吸收，導(dǎo)致機(jī)體缺鈣，日久必然會(huì)引起骨骼痿軟無力。因而，腎、肝、脾腎虛弱是原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的主要病機(jī)，即“腎、肝、脾虛”為“本”。

2.2 “瘀血痹阻”為“標(biāo)” 長期臥床患者或者骨折后肢體外固定過久，因患者全身或者局部活動(dòng)受限，直觀的表面反應(yīng)是機(jī)體內(nèi)血液循環(huán)障礙，即“瘀血痹阻”，而導(dǎo)致瘀血痹阻的原因主要是因患者不能活動(dòng)，肌肉收縮受限，不能有效擠壓肢體血液流動(dòng)，或者是骨折后筋脈即血管受損，血液循環(huán)受阻兩方面。因而骨質(zhì)疏松與“瘀血痹阻”密切相關(guān)。多數(shù)原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者腎、肝、脾功能均虛弱。從中醫(yī)辨證角度，腎陽虛弱則不能上行溫煦脾陽，“脾為氣血生化之源”脾胃虛弱必然導(dǎo)致氣血化生不足，氣血虛弱進(jìn)而會(huì)影響肝氣疏泄，筋脈、骨骼失其濡養(yǎng)。若氣虛無力推動(dòng)血液運(yùn)行，脾虛不能攝血于脈中，即所謂“不通則痛之理也”，因而臨床上因原發(fā)性骨質(zhì)疏松患者常伴有疼痛?！蹲x醫(yī)隨筆·承制生化論》曰:“氣虛不足以推血，則血必有瘀?！?若機(jī)體出現(xiàn)瘀血痹阻，氣血運(yùn)行必受其影響，若骨骼及臟腑失于脾胃中水谷精微及血中營衛(wèi)之氣濡養(yǎng)，會(huì)引起肝、脾、腎虛弱加重[15]。劉德玉教授認(rèn)為患者長期臥床，久臥傷氣，氣虧則滯，氣滯則血瘀；同時(shí)若患者骨折發(fā)生必然骨斷筋傷，氣滯血瘀之證已然內(nèi)生。因瘀血痹阻影響血液運(yùn)行，致使骨骼失于濡養(yǎng)，則骨骼痿軟無力，日久必然導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。因此，“瘀血痹阻”也是原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的重要病機(jī)，也可以認(rèn)為“瘀血痹阻”為其“標(biāo)”。

3 臨證思辨特點(diǎn)

在筆者跟師劉教授的平日臨床診治中，劉德玉教授論治原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥時(shí)注重“三辨結(jié)合”即：辨病、辨證與辨位結(jié)合；同時(shí)兼顧“治未病思想”與“整體觀念的思想”。

3.1 辨病、辨證與辨位結(jié)合 劉德玉教授經(jīng)過多年對(duì)原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥治療原則及方法進(jìn)行的潛心研究，根據(jù)中醫(yī)經(jīng)典理論、原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的特點(diǎn)及臨床辨證施治原則，結(jié)合“關(guān)中李氏骨傷流派”學(xué)術(shù)思想及自己的學(xué)術(shù)感悟，提出臨床診治原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥要遵循“辨病、辨證與辨位”相結(jié)合的方法。若只講“辨證”難以精準(zhǔn)的診斷和有效的治療，往往療效也會(huì)打折扣，所以必須深入到位，分析清楚每個(gè)患者骨質(zhì)疏松產(chǎn)生的具體原因以及每個(gè)患者的體質(zhì)辨證情況。因?yàn)樵l(fā)性骨質(zhì)疏松癥臨床癥狀基本相同，而其的產(chǎn)生原因各有不同，不同患者個(gè)體體質(zhì)辨證各有差異，人體不同部位骨骼出現(xiàn)骨質(zhì)疏松的癥狀及治療也有所差異。只有在治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥時(shí)做到“辨病、辨證與辨位”相結(jié)合，即診斷清楚導(dǎo)致該原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的原因；辨別清楚患者的體質(zhì)、當(dāng)前證型；具體出現(xiàn)骨質(zhì)疏松的部位，才能做到“有的放矢，精準(zhǔn)診治”從而得到滿意的療效。

3.2 治未病思想 劉德玉教授認(rèn)為：原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者因其脆性增加，容易發(fā)生骨折，因而提前預(yù)防干預(yù)尤為重要[16]，即中醫(yī)所講的“治未病思想”。我們應(yīng)該在整個(gè)診治過程中做到“未病先防、既病防變、瘥后防復(fù)”的原則?！端貑枴に臍庹{(diào)神論》篇，“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎! ”由此可見治未病的重要性，“治未病思想”即在原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥未發(fā)生之前，臨床醫(yī)生對(duì)可能發(fā)生原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的患者提前采取干預(yù)措施，從而達(dá)到降低或阻止原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生。劉教授強(qiáng)調(diào)“治未病思想”具體落實(shí)主要有“增強(qiáng)戶外運(yùn)動(dòng)”和“改變飲食結(jié)構(gòu)”兩方面。戶外運(yùn)動(dòng)包括：曬太陽、打太極、做體操、瑜伽、打球、散步及游泳等；飲食方面提倡多食豆制品、蝦皮、木耳、蛋奶、堅(jiān)果及牛、羊肉等含鈣高食品。同時(shí)建議患者保持心情愉悅，減少飲酒、吸煙、咖啡等。生活起居要有規(guī)律性，使血脈流通，氣機(jī)調(diào)暢，陰陽調(diào)和，正氣充足，可以預(yù)防或延緩原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生。

3.3 整體觀念的思想 在劉德玉教授的診治原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的學(xué)術(shù)思想中，“整體觀念”始終貫穿其中。劉教授認(rèn)為：原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥是全身性骨骼疾病。我們?nèi)梭w是一個(gè)有機(jī)整體，各個(gè)組成部分緊密聯(lián)系、相互依存、彼此影響、不可分割，在功能上相互協(xié)調(diào)、相互為用，在病理方面相互制約、相互影響。劉教授以中醫(yī)學(xué)局部與整體的辨證關(guān)系、“關(guān)中李氏骨傷流派”學(xué)術(shù)思想以及自己多年來的學(xué)術(shù)思想為理論依據(jù)指出：只有在診治中抓住了“整體觀念”才能領(lǐng)會(huì)到祖國醫(yī)學(xué)的精髓。他倡導(dǎo)原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的治療、預(yù)防、辨證、調(diào)護(hù)及健康教育同等重要，在診治過程中要時(shí)刻有“整體觀念”的思想。

4 “關(guān)中李氏骨傷流派”辨證及治療原則

劉德玉教授根據(jù)“關(guān)中李氏骨傷流派”學(xué)術(shù)思想和自己多年來的臨床診療經(jīng)驗(yàn)，指出原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者辨證：虛越重，則瘀越重，反之，瘀又會(huì)致虛，兩者相互聯(lián)系，互相影響，形成惡性循環(huán)，因此劉教授提出“虛”和“瘀”并存的觀點(diǎn)[17]。結(jié)合“虛”和“瘀”并存的思想觀點(diǎn)，劉教授以自己的觀點(diǎn)將原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥辨證為：腎陽虛證、脾腎陽虛證、腎虛血瘀證、脾胃虛弱證和血瘀氣滯證。本病治療基本原則是“辨病、辨證與辨位結(jié)合；未病先治；整體觀念，防治結(jié)合，補(bǔ)益肝腎，益氣活血”，同時(shí)注重輔以西醫(yī)治療以及養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。

5 “生骨方”解析

劉德玉教授根據(jù)以上理論，創(chuàng)立治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的基礎(chǔ)經(jīng)驗(yàn)方“生骨方”，在我院臨床使用十多年，其療效顯著。基礎(chǔ)方“生骨方”組成：黃芪30 g，丹參20 g，三七、鹿角膠、當(dāng)歸、淫羊藿、川芎、牛膝、狗脊各12 g，蟲、骨碎補(bǔ)、延胡索各15 g，生甘草9 g。功效：生骨活血、益氣生血。主治：骨質(zhì)疏松癥、各種骨缺血性壞死、骨不連、骨延遲愈合及骨折等。結(jié)合劉教授對(duì)原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的辨證分型，若患者辨癥屬腎陽虛證，“生骨方”加巴戟天等溫陽類藥物；若患者辨癥屬脾腎陽虛證，“生骨方”加桂枝、白術(shù)等。若患者辨癥屬腎虛血瘀證，“生骨方”加白芍等。若患者辨癥屬脾胃虛弱證，“生骨方”生骨方加白術(shù)、茯苓等。若患者辨癥屬血瘀氣滯證，生骨方加雞血藤、防己等。若患者辨癥屬肝腎陰虛證，選用“生骨方”可加黃柏、知母；酸痛明顯者，可加桑寄生等。用法：水煎內(nèi)服，每日一劑，分早、晚兩次溫服?！吧欠健本唧w方解：黃芪善入脾胃，補(bǔ)氣良藥，氣旺則血行順暢；鹿角膠補(bǔ)腎陽，兼補(bǔ)血?dú)?，能生精髓，潤筋骨；三七具有活血化瘀定痛之效；蟲味咸，能入血，通營和血；丹參具有活血祛瘀止痛，破宿血，善補(bǔ)新血；當(dāng)歸、川芎均能補(bǔ)血、活血，川芎能行血止痛；淫羊藿屬小櫱科，具有強(qiáng)筋健骨，祛風(fēng)除濕，溫補(bǔ)腎陽之效。淫羊藿總黃酮、淫羊藿甙及多糖為其內(nèi)含有3種重要成分。具報(bào)道證實(shí)，淫羊藿總黃酮是其抗骨質(zhì)疏松中起決定作用。并且淫羊藿總黃酮能擴(kuò)張機(jī)體外周血管，改善毛細(xì)血管微循環(huán)，增加骨組織中的血流量，延緩骨組織的衰老，從而防止骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生[18]，王婷等[19]研究證實(shí)，其抗骨質(zhì)疏松機(jī)制是通過淫羊藿內(nèi)含有的黃酮類化合物抑制前體破骨細(xì)胞分化而達(dá)到的。同時(shí)，其主要成分在去勢(shì)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型腰椎所有椎體中具有促進(jìn)骨質(zhì)量和骨強(qiáng)度的顯著提升，表現(xiàn)出原發(fā)性骨質(zhì)疏松病理形態(tài)得到改善[20-22]；延胡索被稱為氣中血藥，具有鎮(zhèn)痛作用，不僅能行血中之氣滯，氣中血滯，還能專治周身上下之諸痛；牛膝具有活血通經(jīng)，引經(jīng)下行，補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)筋健骨，引火下行，善治腎虛腰痛膝痹等；骨碎補(bǔ)傷科要藥，主破血補(bǔ)傷折，能活血續(xù)傷，補(bǔ)腎強(qiáng)骨；文獻(xiàn)證實(shí)骨碎補(bǔ)具有接骨、補(bǔ)肝腎等作用，常常被選為抗骨質(zhì)疏松癥的中藥之一[23-26]。方中狗脊具有強(qiáng)筋骨、補(bǔ)肝腎的功效，李天清等[27-28]研究狗脊相關(guān)文獻(xiàn)證實(shí)其提取物可以提高明顯骨組織中骨強(qiáng)度和骨質(zhì)量，阻止骨小梁微損害進(jìn)一步惡化，也是一味抗骨質(zhì)疏松的良藥。方中選用生甘草調(diào)和諸藥，助參芪補(bǔ)氣之功。諸藥配合，共奏補(bǔ)氣益精、通經(jīng)養(yǎng)血的功效。

6 體 會(huì)

中醫(yī)藥博大精深，其歷史源遠(yuǎn)流長，其中各種中醫(yī)學(xué)術(shù)流派及名老中醫(yī)臨床經(jīng)驗(yàn)是寶貴的財(cái)富，需要我們當(dāng)代中醫(yī)人去挖掘和傳承。骨質(zhì)疏松癥在臨床中極為常見，劉德玉教授在繼承“關(guān)中李氏骨傷流派”以及歷代醫(yī)家學(xué)術(shù)思想的基礎(chǔ)上，結(jié)合自己四十余年的臨床感悟及工作經(jīng)驗(yàn)，提出了自己關(guān)于中醫(yī)論治原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的理論體系，為原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的治療提供了新的中醫(yī)思路。