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    論形神并調(diào)治療腫瘤相關(guān)性失眠*

    2020-12-29 11:39:41姚嘉良田建輝
    陜西中醫(yī) 2020年2期
    關(guān)鍵詞:形神腫瘤患者

    姚嘉良,田建輝

    1.上海中醫(yī)藥大學(xué)2019級博士研究生(上海 200032);2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院腫瘤科(上海 200032);3.上海市中醫(yī)藥研究院中醫(yī)腫瘤研究所(上海 200032)

    腫瘤相關(guān)性失眠(Cancer related insomnia,CRI),是腫瘤患者的常見并發(fā)癥之一,發(fā)病率在35%到70%之間[1]。失眠會導(dǎo)致腫瘤患者的心理神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)失衡,影響腫瘤病情及療效?!笆掣蕦嫲?,志于職事”,飲食睡眠正常是人體生活質(zhì)量的重要影響因素。隨著早期臨床診斷水平提高和癌癥綜合治療手段的快速發(fā)展,癌癥存活者的人數(shù)保持持續(xù)上升態(tài)勢,據(jù)統(tǒng)計2018年全球癌癥確診后5年內(nèi)的存活人數(shù)約4380萬,因此有效改善腫瘤患者的睡眠障礙,對提高幸存腫瘤患者的生存質(zhì)量具有深遠(yuǎn)意義[2]。當(dāng)前腫瘤的防治注重于消瘤之“形”,而常忽略患瘤之人的失眠、抑郁等“神”不安[3]?!痘茨献印ぬ┳逵?xùn)》曰:“太上養(yǎng)神,其次養(yǎng)形”,田建輝師從國醫(yī)大師劉嘉湘先生,傳承發(fā)展“扶正治癌”學(xué)術(shù)思想體系,重視調(diào)神治癌的理論及臨床研究,主張臨床綜合運用“形神并調(diào)”方法治療腫瘤相關(guān)性失眠[4]。

    1 腫瘤相關(guān)性失眠的研究現(xiàn)狀

    CRI是腫瘤患者伴發(fā)的一種以入睡困難,和(或)睡眠保持障礙的主觀體驗,常會影響患者的日間功能[5]。目前CRI常以鎮(zhèn)靜催眠類藥物對癥治療,缺乏統(tǒng)一的診療指南。

    1.1 CRI的流行病學(xué)現(xiàn)狀 腫瘤相關(guān)性失眠是幸存腫瘤患者的第二大常見癥狀,病程常遷延不愈,且不同腫瘤類型的患者發(fā)病率不同[6]。肺癌患者的CRI發(fā)病率最高,女性腫瘤患者的發(fā)病率是男性的2倍,新近診療的癌癥患者伴有CRI的發(fā)病率約為30%到50%的,而腫瘤診療2~5年的CRI發(fā)病率仍居高不下,約為23%~44%[6]。CRI不僅影響腫瘤患者的療效及生存質(zhì)量,還會影響患者的心理健康,常與焦慮、抑郁等精神疾病并發(fā),與焦慮和抑郁的并發(fā)率分別高達(dá)49%和53%[7]。

    1.2 腫瘤相關(guān)性失眠的病因及診斷方法 CRI的主要病因可分為:軀體不適因素;精神心理因素;年齡因素;生活習(xí)慣因素等[8]。具體病因可分為易感因素、誘發(fā)因素及持續(xù)影響因素。國際上尚缺乏統(tǒng)一的CRI診斷標(biāo)準(zhǔn),目前可根據(jù)美國睡眠醫(yī)學(xué)會睡眠障礙國際分類第2版(ICSD-2)制訂診斷標(biāo)準(zhǔn)[9],主要為:①入睡困難,入睡時間大于30 min;②睡眠維持時間短,夜間覺醒次數(shù)大于2次或凌晨早醒;③睡眠質(zhì)量下降,伴有日間功能障礙(如乏力、嗜睡等);④總睡眠時間少于6 h。 CRI的主要檢查方法包括:失眠嚴(yán)重度指數(shù)(ISI),匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)及睡眠日志等評估量表,結(jié)合多導(dǎo)睡眠監(jiān)測、體動儀以及相關(guān)睡眠監(jiān)測軟件。

    2 腫瘤相關(guān)性失眠的病機及發(fā)病機制

    根據(jù)CRI的臨床表現(xiàn),可將其歸屬于中醫(yī)學(xué)的“不寐”,西醫(yī)學(xué)的睡眠障礙。

    2.1 神不安是腫瘤相關(guān)性失眠的主要病機 《靈樞·口問篇》云:“陽氣盡,陰氣盛,則目瞑;陰氣盡,而陽氣盛,則寤矣?!薄毒霸廊珪げ幻隆罚骸吧w寐本乎陰,神其主也,神安則寐,神不安者則不寐。”腫瘤相關(guān)性失眠,屬于中醫(yī)“不寐”,病機主要為陽盛陰虛,陰陽失交,導(dǎo)致神機紊亂。人體睡眠 CRI的病位主要在于心,常涉及肝、脾、腎、膽等臟腑。人之寤寐主要受心神的控制,神的功能正常有賴于氣血陰陽的正常運轉(zhuǎn)[10]。腫瘤相關(guān)性失眠,常因癌毒侵襲人體,正邪交爭,導(dǎo)致機體氣血陰陽失和,心神紊亂,或為氣滯、血瘀、痰濕、癌毒等病理產(chǎn)物擾亂心神,或氣血陰陽等虛衰不能濡養(yǎng)心神。

    2.2 HPA軸失衡是CRI的主要發(fā)病機制 CRI主要發(fā)病機制可能是下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA軸)過度活躍,引起神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂,影響晝夜節(jié)律和正常睡眠[11]。控制晝夜節(jié)律的關(guān)鍵生物學(xué)調(diào)節(jié)器是下丘腦視交叉上核(SCN),SCN通過影響多種神經(jīng)遞質(zhì)及內(nèi)分泌激素調(diào)控晝夜節(jié)律及神經(jīng)興奮-抑制平衡[12],二者共同控制睡眠壓力系統(tǒng)以產(chǎn)生一個整體的睡眠壓力,當(dāng)控制睡眠壓力系統(tǒng)受到人體內(nèi)在穩(wěn)態(tài)需求和外部環(huán)境因素的影響失衡則會產(chǎn)生失眠或嗜睡等睡眠障礙。腫瘤疾病可以導(dǎo)致多巴胺、γ-氨基丁酸、去甲腎上腺素、腎上腺素、5-羥色胺、組胺等[13]神經(jīng)遞質(zhì)與內(nèi)分泌激素水平紊亂,影響睡眠與覺醒中樞,導(dǎo)致失眠與腫瘤疾病進展。

    3 形神并調(diào)的CRI防治體系

    CRI的病機主要是正虛伏毒,心神不安,治療原則為扶正治癌,安寐調(diào)神。CRI的具體治療,注意形神并調(diào),在治療腫瘤疾病的同時注重神機的調(diào)護[14-15]。CRI的治療主要包括藥物療法和非藥物療法[16],具體分為以下6種。

    3.1 認(rèn)知行為療法(CBT-I) 失眠的認(rèn)知行為療法(CBT-I)是美國睡眠醫(yī)學(xué)會推薦的失眠的首選療法[16],通過減少與睡眠相關(guān)的生理和認(rèn)知喚醒,恢復(fù)正常睡眠功能。CBT-I包括:睡眠刺激、睡眠限制、認(rèn)知治療和放松訓(xùn)練。睡眠刺激適宜伴有嚴(yán)重入睡困難的CRI患者,要求患者至困倦時方可上床休息,否則起床于其他房間活動,從而重建臥室-床-睡眠之間的關(guān)系。睡眠限制,主要適用于夜間易醒難以入睡的CRI患者,評估每晚平均睡眠時間,從而限定入睡及起床時間,并禁止午睡。

    3.2 藥石治療

    3.2.1 中醫(yī)臟腑辨治,兼顧調(diào)神用藥:《靈樞·邪客》曰:“心者,五臟六腑之大主,精神之所舍也,心傷則神去,神去則死矣”。CRI辨病屬于“不寐”,臨床治療既要重視正虛癌毒的治療,同時要兼顧心神紊亂,形神失調(diào)的辨治。CRI首辨病性虛實,再辨病變臟腑及病理因素,總體治則為補虛瀉實,調(diào)和陰陽,形神兼顧。通過不同治法,最終恢復(fù)陰陽平衡,形神調(diào)和。CRI的辨證分型,主要為心火亢盛,肝郁化火,痰熱內(nèi)擾,胃氣不和,心脾兩虛,陰虛火旺,心膽氣虛等。通過辨證選方,重鎮(zhèn)安神或養(yǎng)心安神[5],同時注重扶正治癌,酌選“神”藥,選用清心安神的蓮子心、丹參、百合,健脾安神的茯苓,寧心安神的三七、山茱萸,養(yǎng)心安神的刺五加,養(yǎng)血安神的龍眼肉,開竅寧神的石菖蒲,鎮(zhèn)心安神的朱砂、磁石、龍骨、牡蠣、珍珠母,養(yǎng)心安神的酸棗仁、柏子仁、遠(yuǎn)志、合歡花、首烏藤、靈芝等。

    3.2.2 現(xiàn)代鎮(zhèn)靜催眠藥物治療:腫瘤相關(guān)性失眠的藥物治療主要分為三類:鎮(zhèn)靜催眠藥、具有催眠效果的抗抑郁藥,褪黑素受體激動劑[17]。鎮(zhèn)靜催眠藥物主要指苯二氮卓類受體激動劑(BZRA),包括艾司唑侖、阿普唑侖、氯硝西泮等,是臨床治療失眠的常規(guī)用藥。腫瘤患者常合并不同程度的心理障礙,臨床單純鎮(zhèn)靜催眠藥物治療效果不佳者,可以選用具有催眠效果的抗抑郁藥物,如三環(huán)類抗抑郁藥物阿米替林,5-羥色胺和去加腎上腺素再攝取抑制劑(SNRIs)的文拉法辛和度洛西汀,以及其他抗抑郁藥物:米氮平、曲唑酮等,均能不同程度的縮短睡眠潛伏期,減少睡眠中覺醒次數(shù),增加睡眠時間,提高睡眠效率。褪黑素是主要的非處方催眠藥[18],能夠與腫瘤上的MT1和MT2受體結(jié)合,抑制腫瘤對亞油酸和絲裂原信號的攝取,從而增加患者的總睡眠時間和睡眠維持程度。

    3.3 守神順時以調(diào)神 《靈樞·本神》篇曰:“順?biāo)臅r而適寒暑,和喜怒而安居處,節(jié)陰陽而調(diào)剛?cè)帷?。守神順時調(diào)神,當(dāng)因時之序,因人而異。CRI患者由于各種因素導(dǎo)致晝夜節(jié)律失衡,應(yīng)當(dāng)順應(yīng)四時變化,合理安排睡眠活動時間;同時注意不同調(diào)神方法藥物的時間選擇?!端貑枴に臅r調(diào)神大論》曰:“春三月……夜臥早起……以使志生;夏三月……夜臥早起……使志無怒;秋三月……早臥早起……使志安寧;冬三月……早臥晚起……使志若伏若匿?!?CRI患者春夏季應(yīng)順應(yīng)陰消陽長的趨勢,晚睡早起,秋冬季順應(yīng)陽消陰長的趨勢,秋季早睡早起,冬季早睡晚起,順應(yīng)四時變化調(diào)節(jié)睡眠周期養(yǎng)神安神,保持神志暢通,形神調(diào)和。

    3.4 導(dǎo)引運動調(diào)神 《素問·生氣通天論》:“骨正筋柔,氣血以流,腠理以密,如是則骨氣以精?!边m當(dāng)?shù)倪\動可以放松肌肉,提高腫瘤患者的免疫功能,調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌水平,瑜伽,氣功,八段錦,太極拳[19]等運動肌肉放松訓(xùn)練,可以減少CRI患者的平均睡眠潛伏期。運動療法能夠調(diào)節(jié)神經(jīng)體液因子,使大腦專一集中意念,形神協(xié)調(diào),從而使中樞內(nèi)分泌系統(tǒng)平衡穩(wěn)定,改善睡眠結(jié)構(gòu)和睡眠質(zhì)量。

    3.5 針灸推拿調(diào)神 《針灸甲乙經(jīng)》云:“凡刺之要,必先本于神”。針刺推拿可以調(diào)節(jié)CRI患者的中樞神經(jīng)遞質(zhì)失衡狀態(tài)來改善患者的睡眠結(jié)構(gòu)和睡眠質(zhì)量[20]。張錫純曰:“蓋神明之體藏于腦,神明之用發(fā)于心也?!币陨裾{(diào)神,酌選神穴,辨證選取內(nèi)關(guān)、神闕、神門、百會、四神聰、神庭、本神等穴調(diào)元神、定心神、安腦神。推拿可使用一指禪推神門、神封、神藏,或選用抓痧調(diào)神法推拿法[21],頭部掃散、拿五經(jīng)、點按風(fēng)池穴等,調(diào)暢臟腑氣機,養(yǎng)神安神助眠。

    3.6 心理疏導(dǎo) 《靈樞·師傳》云:“人之情,莫不惡死而樂生,告之以其敗,語之以其善,導(dǎo)之以其所便,開之以其所苦,雖有無道之人,惡有不聽者乎?”CRI患者常并發(fā)抑郁、焦慮等心理障礙,二者常相互影響。正念干預(yù)與積極的心理疏導(dǎo)[22],可以降低5-HT、BDNF、DA等與睡眠相關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì),調(diào)節(jié)心理-神經(jīng)內(nèi)分泌-免疫軸,改善失眠癥狀。使用失眠診斷評估量表的同時,結(jié)合漢密爾頓抑郁量表、漢密爾頓焦慮量表及生活質(zhì)量量表綜合合評估CRI,采用節(jié)制法、疏泄法、轉(zhuǎn)移法等心理療法綜合治療腫瘤相關(guān)性失眠。

    4 形神并調(diào)治療CRI的展望

    《類經(jīng)·藏象類·十四》言:“夫精全則氣全,氣全則神全,未有形氣衰而神能旺者,亦未有神既散而形獨存者,故曰失神者死,得神者生?!?人一生中三分之一的時間在睡眠,睡眠對于人體人體記憶過程、維持神經(jīng)內(nèi)分泌免疫系統(tǒng)穩(wěn)態(tài)等生物功能至關(guān)重要,有失眠的人患癌癥的風(fēng)險增加了24%[23],但對CRI的重視度卻嚴(yán)重不足。因此,腫瘤相關(guān)性失眠的治療,既要重視消除實體腫瘤之“形”以及腫瘤患者身體之“形”,同時還要注意調(diào)理患瘤之人情志心理之“神”以及整體功能狀態(tài)之“神”。

    目前CRI缺乏專業(yè)的診療指南,具體作用機制仍未明晰,合理有效的診療方案有待探索。下一步應(yīng)提高CRI的重視程度,系統(tǒng)研究CRI的發(fā)病機制,探索不同腫瘤伴發(fā)不同類型失眠的治療方法,制訂專業(yè)的診療方案。結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)“+”模式,開展多中心、線上線下級聯(lián)互動,全方位動態(tài)治療腫瘤相關(guān)性失眠。

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