以問題為導(dǎo)向的臨床路徑管理指標(biāo)內(nèi)涵探析

路 陽，席 峰，陸 晨，武 雨，雷 韋

(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830001)

臨床路徑起源于美國、發(fā)展于世界，是一種涉及面廣、綜合性強(qiáng)、跨學(xué)科多的管理模式與體系。我國于2009年7月，由原衛(wèi)生部啟動臨床路徑管理工作，2010年4月，在全國分三批遴選了110家醫(yī)院率先開展試點。近年來，臨床路徑管理工作已作為我國公立醫(yī)院改革的核心內(nèi)容，并成為醫(yī)療發(fā)展的必然趨勢。新疆某三甲醫(yī)院作為“國家衛(wèi)生健康委首批臨床路徑管理試點單位”之一，于2010年5月正式啟動臨床路徑工作[1，2]，通過自主研發(fā)具有獨立知識產(chǎn)權(quán)的嵌合式臨床路徑信息系統(tǒng)，與醫(yī)院綜合目標(biāo)績效考核相結(jié)合，強(qiáng)化路徑質(zhì)量管理，探索具有新疆地域特點的本土化臨床路徑和DRG管理模式，并牽頭成立省級臨床路徑質(zhì)控中心。在2019年4月國家衛(wèi)生健康委最新發(fā)布的《全國醫(yī)院上報數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析指標(biāo)集(試行)》[3](以下簡稱《指標(biāo)集》)中，首次對臨床路徑管理指標(biāo)給出內(nèi)涵解讀和計算公式?！吨笜?biāo)集》中臨床路徑管理指標(biāo)包括：臨床路徑管理病例數(shù)占出院病例數(shù)比例、臨床路徑患者入徑率、臨床路徑完成率、臨床路徑變異率、臨床路徑入徑人數(shù)按 ICD 診斷構(gòu)成分析、臨床路徑完成人數(shù)按ICD診斷構(gòu)成分析和臨床路徑變異人數(shù)按ICD診斷構(gòu)成分析等7個指標(biāo)。但在定期對臨床路徑管理指標(biāo)進(jìn)行督導(dǎo)、考核及上報時，在數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析、指標(biāo)計算等實際操作過程中，遇到了一些困惑與問題，故以此為導(dǎo)向，積極組織專家對《指標(biāo)集》中已在全國范圍內(nèi)廣泛應(yīng)用的4個指標(biāo)反復(fù)進(jìn)行小組專題討論，提出了管理指標(biāo)的創(chuàng)新性解讀方案及計算公式，以供參考。

1 臨床路徑管理病例數(shù)占出院病例數(shù)比例

1.1 指標(biāo)來源、內(nèi)涵與計算分析

臨床路徑管理病例數(shù)占出院病例數(shù)比例(以下簡稱“臨床路徑管理率”)這一指標(biāo)的提出，是在全國范圍內(nèi)推行臨床路徑的必然趨勢，也對各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出了新的要求和挑戰(zhàn)。

該指標(biāo)的內(nèi)涵首次見于《衛(wèi)生部關(guān)于“十二五”期間推進(jìn)臨床路徑管理工作的指導(dǎo)意見》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2012〕65號)[4]，但當(dāng)時并未對其命名，文件中僅指出：“到2015年末，力爭實施臨床路徑管理的病例數(shù)達(dá)到本院出院病例數(shù)的50%”。兩年后，在《關(guān)于印發(fā)進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃的通知》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2015〕2號)[5]文件中，正式對該指標(biāo)的達(dá)成目標(biāo)做出明確規(guī)定：“到2017年末，三級、二級醫(yī)院分別有50%、70%的出院患者按照臨床路徑管理”。

《指標(biāo)集》中該指標(biāo)的分子為“入徑例數(shù)”，并不符合上述國家文件的指導(dǎo)思想，因為入徑的病例并未全部走完路徑，有部分發(fā)生變異后退出路徑的病例，不應(yīng)視為按照臨床路徑管理；而走完路徑的病例才是完全按照臨床路徑管理的。在本研究中，經(jīng)過專家集體討論認(rèn)定：按照臨床路徑管理意即完成臨床路徑管理。

計算公式：

臨床路徑管理率=完成臨床路徑的病例數(shù)/同期所有出院病例數(shù)×100%

1.2 基于CMI值的臨床路徑管理率創(chuàng)新探析

《指標(biāo)集》中臨床路徑管理率的分母是同期“出院例數(shù)”，因此，該指標(biāo)的數(shù)值與醫(yī)療機(jī)構(gòu)實施病種的多寡直接相關(guān)。但如果全院各科室統(tǒng)一用國家標(biāo)準(zhǔn)來考核，即按照三級醫(yī)院≥50%、二級醫(yī)院≥70%的要求執(zhí)行，這對于綜合醫(yī)院中專業(yè)不同、病種結(jié)構(gòu)不同、疑難強(qiáng)度不同的科室而言，既不科學(xué)也有失公平。

本研究所在醫(yī)院在省域內(nèi)先期試點開展DRG工作，經(jīng)專家討論后認(rèn)為，該指標(biāo)的考核可與反映疾病難度系數(shù)的CMI值相結(jié)合。CMI 反映了評價單位收治病例的整體技術(shù)難度[6]，CMI越高，表示該單位收治病例的難度越大[7]，說明適合入臨床路徑的病例數(shù)越少，則該指標(biāo)的考核目標(biāo)值應(yīng)越低；反之亦然。因此，我們按照各科室CMI值的高低不同，將該指標(biāo)考核目標(biāo)值進(jìn)行個性化調(diào)整，對于收治疑難危重病例較多的科室，等比例降低目標(biāo)值，如：CMI值最高的神經(jīng)外科該指標(biāo)僅需達(dá)到25%即視為達(dá)標(biāo)，即每出院100個病例中要求最少有25個病例完成路徑。該指標(biāo)的創(chuàng)新考核實施，既有效維護(hù)了各科室收治重病人的積極性，又保證了臨床路徑的順暢推進(jìn)。

2 臨床路徑患者入徑率

2.1 指標(biāo)的內(nèi)涵與計算分析

臨床路徑患者入徑率(以下簡稱“入徑率”)描述實施路徑的初始狀態(tài)，從側(cè)面反映了醫(yī)生對病例的識別、選擇情況，可以估量醫(yī)院、科室對臨床路徑的態(tài)度。入徑率的高低間接影響著完成率和變異率，但入徑率并不是越高越好，在不同醫(yī)院、不同專業(yè)、不同病種間均可能存在差別。如二級醫(yī)院由于收治簡單、常見、多發(fā)病種較多，則適合入路徑的病例相對較多，因此二級醫(yī)院的入徑率應(yīng)該高于三級醫(yī)院，故等級醫(yī)院評審實施細(xì)則[8，9]的相關(guān)條款中，對入徑率的要求是“三級醫(yī)院≥50%、二級醫(yī)院≥70%”。在《指標(biāo)集》中，入徑率的計算公式為：

入徑率=已入徑人數(shù)/應(yīng)入徑人數(shù)×100%。

2.2 入徑率的創(chuàng)新探析

在實際計算過程中，臨床路徑信息系統(tǒng)并不能識別哪些病例是應(yīng)該入路徑的，這就要求我們必須賦予分母“應(yīng)入徑人數(shù)”一個嚴(yán)格的計算機(jī)可識別定義。如果將第一診斷ICD編碼符合該病種的病例全部納入，就會把伴有嚴(yán)重合并癥、不適宜入路徑的病例，也誤算入其中，這樣人為增大了分母的值，則該指標(biāo)的計算值較實際值偏小。如果將單病種病例作為分母，即僅納入單個診斷的、ICD編碼符合該病種的病例，又會遺漏一些輕微合并癥病例，而導(dǎo)致該指標(biāo)的計算值虛高于實際值，甚至出現(xiàn)≥100%的“怪象”。而在國家衛(wèi)生健康委頒布的臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)中，這部分伴有不影響主要診療方案的輕微合并癥病例，是符合入路徑標(biāo)準(zhǔn)的，不應(yīng)該被忽略計算。

為了解決這一問題，經(jīng)專家小組專題討論后，本研究將入徑率分母定義為“已入徑病例數(shù) + 第一診斷ICD編碼符合但未入徑病例數(shù)”[10]，相當(dāng)于默認(rèn)已入徑病例就是符合入路徑標(biāo)準(zhǔn)的病例，再加上那部分應(yīng)入而未入路徑的病例，既易于統(tǒng)計，相對減少了計算誤差，又較好地維護(hù)了醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，在臨床路徑工作推行的初期尤其有效。

計算公式：

入徑率=已入徑病例數(shù)/(已入徑病例數(shù)+第一診斷ICD編碼符合但未入徑病例數(shù))×100%

然而，自從2015年提出臨床路徑管理率指標(biāo)以來，其充分發(fā)揮了引導(dǎo)醫(yī)院增加進(jìn)入臨床路徑病例的作用，故在下一階段工作中，可逐漸替代、淘汰入徑率這一無法精準(zhǔn)計算的指標(biāo)。

3 臨床路徑完成率

完成率在一定程度上反映了臨床路徑實施的總體情況和路徑標(biāo)準(zhǔn)制定的合理性。有變異的病例也可以完成路徑，故完成路徑的病例中包含有變異、無變異兩種。在《指標(biāo)集》中，完成率的計算為“完成路徑人數(shù)/已入徑人數(shù)×100%”，這點并無爭議。

值得注意的是，在第二輪“進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃(2018—2020年)”[11]的第三方評價考核指標(biāo)體系中，誤將“臨床路徑完成率”解讀為醫(yī)院上個考核年度出院病人臨床路徑完成率，且超過一半的三級醫(yī)院完成率≥50%而賦滿分。這與第一輪“進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃(2015—2017年)”中臨床路徑管理率指標(biāo)涵義相同，卻與既往國家對完成率的定義截然不同。為了避免各級醫(yī)院管理部門將兩個指標(biāo)混為一談，建議第三方評價考核時，仍沿用第一輪的指標(biāo)名稱“臨床路徑管理率”，以確保指標(biāo)的連續(xù)性、規(guī)范性和指向唯一性。

4 臨床路徑變異率

4.1 指標(biāo)的內(nèi)涵與計算分析

變異率可以反映臨床路徑的實施質(zhì)量，其高低也與路徑標(biāo)準(zhǔn)的制定合適與否息息相關(guān)。在《指標(biāo)集》中，變異率的計算公式為“變異率=路徑變異人數(shù)/已入徑人數(shù)×100%”。但這樣計算，一方面無法體現(xiàn)每個病例間的變異程度差別；另一方面，由于省域內(nèi)臨床路徑信息系統(tǒng)中，變異原因均按醫(yī)囑項目填寫，但凡有醫(yī)囑≥1條發(fā)生變異，該病例都算作變異人數(shù)，如此導(dǎo)致變異率虛高，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)甚至達(dá)到100%，與衛(wèi)生部“力爭變異率≤15%”的要求[4]相距甚遠(yuǎn)，嚴(yán)重挫傷了醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。

4.2 變異率的一次創(chuàng)新解讀

為了衡量和比較不同病例、不同病種、不同科室、不同醫(yī)院甚至不同地區(qū)間變異程度的差異，按照省域內(nèi)臨床路徑信息系統(tǒng)建設(shè)現(xiàn)狀，本研究統(tǒng)一將變異界定為按變異醫(yī)囑條數(shù)的精細(xì)化計算，而不是按變異人數(shù)的粗略性計算。經(jīng)專家小組專題討論后達(dá)成一致：將變異率拆分為路徑內(nèi)和路徑外醫(yī)囑變異率。遺憾的是，由于主要護(hù)理工作尚無法完全實現(xiàn)信息化管理，導(dǎo)致當(dāng)前變異僅計算了醫(yī)囑部分的變異，而未計入護(hù)理工作的變異。

計算公式：

(1) 路徑內(nèi)醫(yī)囑變異率=發(fā)生變異的路徑內(nèi)醫(yī)囑總條數(shù)/標(biāo)準(zhǔn)路徑方案的醫(yī)囑總條數(shù)×100%

(2) 路徑外醫(yī)囑變異率=發(fā)生變異的路徑外醫(yī)囑總條數(shù)/標(biāo)準(zhǔn)路徑方案的醫(yī)囑總條數(shù)×100%

4.3 變異率的二次創(chuàng)新解讀

在實際運行中我們發(fā)現(xiàn)，對于有國家衛(wèi)生健康委頒布的路徑標(biāo)準(zhǔn)病種，必選醫(yī)囑、可選醫(yī)囑的劃分明確；而需要自創(chuàng)本土化路徑標(biāo)準(zhǔn)的那部分病種，由于涉及臨床診療的專業(yè)性較強(qiáng)，盡管國家要求“各試點醫(yī)院參考國家衛(wèi)生健康委版本制定符合本醫(yī)院實際的路徑文本”，但在我國的許多醫(yī)院，多學(xué)科討論的合作常常形式大于實際內(nèi)容。在學(xué)科專家會議上，既受中國傳統(tǒng)文化影響礙于同事情面，又缺乏相關(guān)?？浦R，加之無有效制約機(jī)制，路徑標(biāo)準(zhǔn)的制定常常由利益攸關(guān)方的臨床科主任主導(dǎo)，導(dǎo)致最終制定出超大、超廣的路徑標(biāo)準(zhǔn)，以規(guī)避醫(yī)院管理部門的考核，既起不到規(guī)范診療行為的作用，又偏離了實施臨床路徑的初衷。

因此，在自主開發(fā)的本土化路徑標(biāo)準(zhǔn)中，管理者無法精準(zhǔn)把控必需醫(yī)囑的條數(shù)，導(dǎo)致路徑內(nèi)醫(yī)囑變異率無法準(zhǔn)確計算，故本研究提出以“路徑內(nèi)醫(yī)囑符合率”來取代其進(jìn)行考核。這一替代指標(biāo)意即標(biāo)準(zhǔn)路徑方案中實際執(zhí)行醫(yī)囑占比，可考量規(guī)范化執(zhí)行路徑方案的情況，有效避免了“豪華版”路徑標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)生，也從側(cè)面體現(xiàn)了路徑內(nèi)醫(yī)囑的變異情況。

計算公式：

路徑內(nèi)醫(yī)囑符合率=路徑內(nèi)執(zhí)行的醫(yī)囑總條數(shù)/標(biāo)準(zhǔn)路徑方案的醫(yī)囑總條數(shù)×100%

5 結(jié)語

隨著臨床路徑工作的逐步推進(jìn)，進(jìn)入路徑病例數(shù)越來越多，院級管理者針對每個病例診療流程的具體監(jiān)管不太現(xiàn)實，因此，以考核指標(biāo)為主的質(zhì)量管理則作用凸顯，而指標(biāo)的精準(zhǔn)性、統(tǒng)一性便顯得尤為重要。本研究中針對臨床路徑4個管理指標(biāo)的詮釋和探析，完全基于質(zhì)量管理工作實際，以發(fā)現(xiàn)問題為研究導(dǎo)向、以解決問題為工作目標(biāo)，與本團(tuán)隊前期基于德爾菲法的臨床路徑三階段動態(tài)化考核研究[12]保持一致并相延續(xù)，充分體現(xiàn)了創(chuàng)新理論在新時代醫(yī)院管理中的靈活運用。因此，本團(tuán)隊研發(fā)的臨床路徑管理指標(biāo)創(chuàng)新解讀方案，獲得了臨床科室的廣泛支持，也得到了疆內(nèi)管理同行的一致認(rèn)可，操作簡單易行，較為客觀實用，具備可復(fù)制、可推廣的特點，已由省級臨床路徑質(zhì)控中心推廣至全疆，普遍適用于已實現(xiàn)臨床路徑信息化管理時無法將病種按病情程度分組的各級各類基層醫(yī)院。