中醫(yī)整體觀在新型冠狀病毒肺炎診治中的運(yùn)用及拓展*

張麗萍，蘇東文，楊小又，袁 方，李 濤，李兆?！?/p>

1.云南中醫(yī)藥大學(xué)(昆明 650500 )；2.云南省彌勒市人民醫(yī)院(彌勒 652399)；3.青海省德令哈市中醫(yī)醫(yī)院(德令哈 817000)

2019年12月湖北省武漢市出現(xiàn)新型冠狀病毒肺炎(Corona virus disease 2019,COVID-19)，隨著疫情進(jìn)展，COVID-19短期內(nèi)在我國各地及世界多國蔓延。目前，國內(nèi)疫情基本得到控制，但境外情況不容樂觀，嚴(yán)防境外輸入是現(xiàn)階段防疫工作重點(diǎn)。目前對COVID-19發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，臨床上主要以對癥支持治療為主，而在整體觀念的指導(dǎo)下，中醫(yī)在COVID-19的預(yù)防、治療、康復(fù)中發(fā)揮了重要作用。

1 中醫(yī)整體觀在COVID-19中的運(yùn)用

COVID-19在中醫(yī)學(xué)中屬于“溫疫”、“疫癘”范疇，由于機(jī)體正氣不足，疫癘之邪氣乘虛侵襲機(jī)體為病。本病起病急、傳染性強(qiáng)、傳變快，輕型患者可見發(fā)熱、干咳、乏力，少數(shù)可見腹痛、腹瀉、納差等癥，或見無癥狀感染者，若治療不及時可進(jìn)展為閉證或脫證甚至死亡。

1.1 “天人相應(yīng)”——COVID-19的發(fā)生 COVID-19的發(fā)生與正氣虛弱、體質(zhì)情況、外邪入侵、地域環(huán)境、季節(jié)氣候等很多因素相關(guān)，故在COVID-19的中醫(yī)臨床診療過程中應(yīng)從“天人相應(yīng)”的整體觀出發(fā)，全面認(rèn)識COVID-19的發(fā)病因素?！端貑枴毭握摗吩啤叭艘蕴斓刂畾馍?，四時之法成”，人體的生理病理變化與自然氣候的變化密切相關(guān)。武漢湖泊、河流眾多，氣候較為濕潤，然2019年武漢氣候較往年反常，該地氣溫略高于往年同期水平[1]，11月中下旬氣候由溫燥至暴寒，12月初氣溫有所回升，但中旬開始?xì)鉁叵陆抵敝料卵幱赀B綿不斷，加之1月幾次大雨大雪天氣，寒濕氣候更為明顯，故COVID-19的發(fā)生與寒、濕、疫毒之邪密切相關(guān)。仝小林院士認(rèn)為，疫氣是該病之源，寒、濕是疫情發(fā)展的重要條件，臨床上多見寒濕傷陽，兼轉(zhuǎn)熱化燥或傷陽、致瘀等變證[2]；姜良鐸教授認(rèn)為，該病早期以濕、熱為主[3]；國醫(yī)大師熊繼柏認(rèn)為，本病屬于疫病范疇，主要由溫?zé)釢岫疽餥4]；王永炎教授認(rèn)為，本病主要因氣候失時，疫毒寒濕與燥邪搏結(jié)而成[5]；潘芳等[6]認(rèn)為濕毒盤踞膜原為本病病機(jī)。范伏元教授[7]通過總結(jié)湖南省50余例COVID-19患者臨床表現(xiàn)及舌脈象，認(rèn)為該病與濕、燥有關(guān)，其中“濕毒”是致病的病理基礎(chǔ)，“夾雜燥邪”是該病的病理特點(diǎn)且“肺燥脾濕”是該病的外在表現(xiàn)，肺、脾是主要病變臟腑，后期可累及五臟。南征等[8]根據(jù)患者四診信息結(jié)合五運(yùn)六氣理論，認(rèn)為該病屬于寒濕肺疫范疇，是因疫癘之氣從口鼻侵襲，毒邪損傷五臟六腑所致，具有“寒、濕、瘀、虛”等致病特點(diǎn)。綜上，本病病因?yàn)楦惺芤哽逯畾猓饕C(jī)為濕毒壅肺。

體質(zhì)是個體在先天稟賦和后天基礎(chǔ)上形成的，在形態(tài)結(jié)構(gòu)、心理狀態(tài)和生理機(jī)能等方面相對穩(wěn)定的固有特性，體質(zhì)影響人對疾病的抵抗力。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)個體體質(zhì)稟賦差異對COVID-19的發(fā)生有一定影響，易感人群中脾虛體質(zhì)較多[9]。楊家耀等[10]使用中醫(yī)體質(zhì)量表對90例普通型COVID-19患者進(jìn)行體質(zhì)調(diào)查，并通過了聚類分析和描述性分析總結(jié)體質(zhì)類型的分布規(guī)律，研究發(fā)現(xiàn)頻率大于10%的體質(zhì)類型有痰濕質(zhì)(50.0%)、氣虛質(zhì)(41.7%)、血瘀質(zhì)(27.4%)、濕熱質(zhì)(11.9%)，不難發(fā)現(xiàn)其中痰濕質(zhì)和氣虛質(zhì)為該項研究調(diào)查中最主要的體質(zhì)類型，這兩類體質(zhì)類型患者是此次疫情的主要易感人群?！捌闅庵?、主運(yùn)化”、“肺為氣之主，主行水”，脾胃、肺的生理功能與氣的生成、津液代謝關(guān)系密切，若二者其一的生理機(jī)能異常均能影響氣的生成和津液代謝。COVID-19病變部位涉及肺、脾胃，故臨床感染患者多見氣虛質(zhì)、痰濕質(zhì)。

1.2 “五臟一體觀”——COVID-19的傳變 人是以五臟為中心的有機(jī)整體，各個系統(tǒng)間通過相互促進(jìn)、相互制約，共同維持機(jī)體生命活動；COVID-19多以干咳、呼吸困難、發(fā)熱為主，舌苔多厚膩或白膩，大便稀溏。從十二經(jīng)脈的循行路線來看：手太陰肺經(jīng)起源于中焦，向下聯(lián)絡(luò)大腸，向上循行經(jīng)過胃，穿過膈，屬于肺……從中可以看出肺經(jīng)循行與中焦、胃、大腸關(guān)系密切。從經(jīng)絡(luò)流注次序來看：手太陰肺經(jīng)后為手陽明大腸經(jīng)、足陽明胃經(jīng)、足太陰脾經(jīng)，因十二經(jīng)脈是氣血運(yùn)行的通道，按經(jīng)絡(luò)流注次序，手太陰肺經(jīng)之氣血將按次序流至脾經(jīng)，因這一小循環(huán)中，肺經(jīng)和大腸經(jīng)、胃經(jīng)和脾經(jīng)互為表里，故其在生理、病理上多相互影響。從運(yùn)化水谷精微方面看，《內(nèi)經(jīng)》云“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。”由此可知水谷精微的正常輸布與脾的運(yùn)化、肺行水功能密切相關(guān)，如若任何一者生理功能異常，則飲食水谷的生成、輸布必然受到影響。綜上所述，本病病位在肺，但隨著病程進(jìn)展，可累及脾胃。結(jié)合上述觀點(diǎn)，經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)將肺、大腸、脾、胃幾個臟腑聯(lián)系在一起，若手太陰肺經(jīng)有所異?；蛘呤瞧渲腥我慌K腑功能異常，其余臟腑亦會受到牽連，故從經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的角度或許能在一定程度上解釋COVID-19患者的臨床表現(xiàn)。

1.3 從整體談COVID-19的防治

1.3.1 “未病先防”，COVID-19的預(yù)防：《金匱要略》云“若人能養(yǎng)慎，不令邪風(fēng)干忤經(jīng)絡(luò)；適中經(jīng)絡(luò)，未流傳臟腑，即醫(yī)治之”，強(qiáng)調(diào)未病先防的重要性。對于未感人群，保持良好、愉悅的心情、規(guī)律作息、正常清淡飲食可助我們守住正氣，抵御病邪。我國頒布的關(guān)于本病的診療方案中從第3版開始納入中醫(yī)治療方案，方案中除治療用中藥方劑，也提供了多種預(yù)防方劑和中成藥。全國各省市參照方案并結(jié)合當(dāng)?shù)厍闆r相繼出臺了當(dāng)?shù)氐闹嗅t(yī)藥診療防治方案。馬麗娟等[11]運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘和網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)研究官方公布的COVID-19預(yù)防方藥的組方規(guī)律和作用機(jī)制，研究發(fā)現(xiàn)使用頻率靠前的中藥為甘草、黃芪、金銀花、藿香、蒼術(shù)、防風(fēng)、白術(shù)；在此基礎(chǔ)上，通過網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)方法，發(fā)現(xiàn)“黃芪、防風(fēng)、白術(shù)”可干預(yù)基礎(chǔ)代謝，“藿香、蒼術(shù)”不僅能改善基礎(chǔ)代謝還可參與炎癥反應(yīng)進(jìn)而預(yù)防疾病。侯雯倩等[12]搜集并整理了全國66個中醫(yī)預(yù)防處方以挖掘其中規(guī)律，研究發(fā)現(xiàn)20個省市發(fā)布的預(yù)防處方中使用頻次較高的中藥為黃芪、甘草、金銀花、白術(shù)、防風(fēng)，在方藥中補(bǔ)氣藥最多，清熱藥次之，然后為解表藥。南北地區(qū)雖在地域環(huán)境、飲食等方面有所差異，但在中藥的預(yù)防處方思路上卻基本一致，均以補(bǔ)氣和清熱為首，后解表和化濕；根據(jù)不同人群，中藥預(yù)防處方略有不同，普通人群補(bǔ)氣和清熱藥并用，以扶正兼祛邪，密切接觸者補(bǔ)氣藥較前增多，在清熱解毒同時加用了解表祛風(fēng)藥，體虛易感者補(bǔ)氣、解表為主，清熱藥較少，兒童因其特殊的生理特點(diǎn)，預(yù)防藥物主要以清熱藥為主，扶正藥次之。綜上述研究，不難發(fā)現(xiàn)全國預(yù)防處方主要以扶助正氣為主，頻次較高的藥物中“黃芪、白術(shù)、防風(fēng)”是玉屏風(fēng)散的基本組成藥物。詹群璋等[13]通過網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)和分子對接研究玉屏風(fēng)散預(yù)防COVID-19的活性化合物研究，結(jié)果顯示玉屏風(fēng)散的活性化合物能抑制SARS-CoV-2蛋白與ACE2結(jié)合，通過作用于多靶點(diǎn)，調(diào)節(jié)多條信號通路進(jìn)而預(yù)防COVID-19。

1.3.2 “既病防變”，COVID-19的治療：辨證論治是指導(dǎo)中醫(yī)臨床的基本原則，中醫(yī)治療COVID-19多以臨床分期與辨證結(jié)合的方法?！督饏T要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》云“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾?！闭f明了先安未受邪之地的重要性。COVID-19屬于中醫(yī)學(xué)“疫病”范疇，臨床上COVID-19患者早期常見發(fā)熱、干咳，病情嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸困難，進(jìn)展快者可轉(zhuǎn)化為急性呼吸窘迫綜合征、重凝血功能障礙、不可逆的代謝性酸中毒，進(jìn)而出現(xiàn)多臟器功能衰竭，甚至死亡。對于確診患者控制疾病的進(jìn)展尤其重要。基于此，國家衛(wèi)生管理部門積極制定了診療方案，根據(jù)臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查將病情化分為不同階段，以確診后保證輕型患者不轉(zhuǎn)化為普通型，普通型患者不轉(zhuǎn)向?yàn)橹匦?，重型患者不轉(zhuǎn)化為危重型，若有肺炎表現(xiàn)者，應(yīng)密切防止肺臟病變惡化和(或)影響到其他器官。診療方案中明確清肺排毒湯可適用于輕型、普通型、重型患者且在臨床過程中療效明顯。徐天馥等[14]運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)研究清肺排毒湯的作用機(jī)制，通過研究發(fā)現(xiàn)清肺排毒湯中顯著有效的化合物，如黃芩素、柚皮素、木犀草素等具有止咳、消炎、祛痰、抗病毒作用，清肺排毒湯可能通過過氧化物酶活性、細(xì)胞因子受體結(jié)合、血紅素結(jié)合等生物學(xué)功能調(diào)控機(jī)體代謝、炎癥反應(yīng)過程，并從分子機(jī)制論述了該方可通過多通路、多靶點(diǎn)、多成分相互協(xié)作進(jìn)而多方位干預(yù)COVID-19的進(jìn)展。

仝小林院士[2]認(rèn)為COVID-19初期多濕，治療可選達(dá)原飲、神術(shù)散、藿樸夏苓湯，散寒除濕、祛穢化濁；中期多疫毒閉肺，方用宣白承氣湯、達(dá)原飲、麻杏石甘湯、葶藶大棗瀉肺湯，宣肺氣、啟脾胃、通腑泄熱；重癥期正氣無力抗邪，內(nèi)閉外脫，用四逆湯、參附湯，回陽救逆、開閉固脫；恢復(fù)期肺脾氣陰兩虛兼有余毒，可用六君子湯益氣健脾化痰或生脈散、沙參麥冬湯益氣養(yǎng)陰。范伏元教授[7]認(rèn)為COVID-19患者初期表現(xiàn)為表濕郁肺、燥邪傷陰，用藥可予神白散、達(dá)原飲、羌活滲濕湯燥濕兼潤燥；中期疫毒陷肺、肺燥脾濕，可選用麻杏石甘湯、宣白承氣湯、定喘湯合升降散以宣肺通腑、潤燥解毒；危重期疫毒蘊(yùn)肺、內(nèi)閉外脫，可用四逆湯加人參湯、蘇合香丸、生脈散、安宮牛黃丸開閉固脫、解毒救逆；恢復(fù)期正氣未復(fù)、氣陰兩傷，可予益胃湯、竹葉石膏湯、清暑益氣湯、左歸飲等方宣通內(nèi)外、益氣養(yǎng)陰。李希等[15]認(rèn)為早期病在半表半里之間，多脾虛寒濕郁肺，可用小柴胡湯加減解肌達(dá)邪、健脾化濕；中期邪氣入里、肺脾困閉，若屬濕熱者可用麻杏石甘湯合蒿芩溫膽湯加減(熱重于濕)清熱化濕、宣降肺氣，濕重于熱者可用達(dá)原飲合甘露消毒丹加減化濕泄熱，若疫毒閉肺可予清瘟敗毒飲加減清肺解毒、化濁開閉；緩解期可見肺脾虧虛和氣陰兩虛，肺脾氣虛者可用六君子湯合生脈散加減益氣健脾生津，氣陰兩虛者可用沙參麥門冬湯加減益氣養(yǎng)陰。

由上可知，各醫(yī)家治療COVID-19主要根據(jù)病期治療，初期解表兼祛邪，中期祛邪為主，危重期啟閉固脫、回陽救逆，恢復(fù)期扶助正氣、益氣養(yǎng)陰。因此，各醫(yī)者需根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)及舌脈象辨證施治，及時給予中藥治療以緩解癥狀和防止病情惡化，幫助患者早日康復(fù)。

1.3.3 “愈后防復(fù)”，COVID-19的康復(fù)：經(jīng)臨床治療后COVID-19患者病情好轉(zhuǎn)，雖已符合出院標(biāo)準(zhǔn)，但部分患者仍伴肺功能不同程度受損、情緒異常、納差、乏力等表現(xiàn)，此類患者二次感染的風(fēng)險較高，故幫助該類患者盡快恢復(fù)身體機(jī)能，防止二次感染成為恢復(fù)期的重點(diǎn)?！缎滦凸跔畈《靖腥镜姆窝自\療方案(試行第四版)》[16]中的中醫(yī)診療部分首次增加了恢復(fù)期屬肺脾氣虛，并推薦中藥治療；第五版診療方案暫未修訂恢復(fù)期的方案；2020年2月19日《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》[17]印發(fā)，該版在四版、五版的基礎(chǔ)上增加了氣陰兩虛的證型及用藥。隨著對疾病認(rèn)識不斷深入，2020年2月22日《新型冠狀病毒肺炎恢復(fù)期中醫(yī)康復(fù)指導(dǎo)建議(試行)》[18]正式印發(fā)，該《建議》在前期診療方案的基礎(chǔ)上增加了艾灸療法、推拿、針刺、刮痧、拔罐、耳穴壓豆等適宜技術(shù)和膳食指導(dǎo)、情志療法、中醫(yī)傳統(tǒng)功法等以提高患者的生活質(zhì)量，促進(jìn)患者盡快回歸家庭和社會。

情志療法?！端貑枴吩疲骸八紕t氣結(jié)，恐則氣下，驚則氣亂。” 情志失調(diào)可導(dǎo)致氣機(jī)逆亂、臟腑功能失調(diào)，不利于病情恢復(fù)。COVID-19患者因長期處于隔離狀態(tài)心理壓力較大，有可能出現(xiàn)焦慮不安、失眠、抑郁等心理問題。所以及時給予心理疏導(dǎo)是必要的。對于康復(fù)期患者可通過聆聽自己喜歡的音樂或移情易性法以調(diào)暢情志[19]。若伴焦慮、煩躁者，可聆聽舒緩、輕柔的樂曲；情緒緊張者可選節(jié)奏歡快、旋律流暢的音樂；心悸怔忡、眠差患者可選擇抒情、富有生氣的樂曲等。

傳統(tǒng)功法是調(diào)息、調(diào)心、調(diào)形相結(jié)合的強(qiáng)度較低的整體性運(yùn)動。研究發(fā)現(xiàn)，八段錦[20]、易筋經(jīng)[21]可改善肺功能，增強(qiáng)機(jī)體免疫力和提高生活質(zhì)量。COVID-19恢復(fù)期且病情穩(wěn)定患者，可在家人陪同下選擇合適的傳統(tǒng)功法進(jìn)行適當(dāng)訓(xùn)練，如訓(xùn)練過程中出現(xiàn)任何不適，應(yīng)立即停止。

艾灸療法是中醫(yī)傳統(tǒng)療法之一，可通過艾熱刺激施灸部位，激發(fā)經(jīng)氣從而達(dá)到防病治病的目的。研究發(fā)現(xiàn)艾灸具有抗炎、抗病毒、消毒、調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答、退熱等作用[22]。COVID-19康復(fù)期患者可交替灸大椎、足三里、肺俞、中脘、膈俞、孔最等穴，每穴灸10 min左右，1次/d，連續(xù)施灸5 d后可休息1～2 d，10次1個療程或者2 d施灸1次，持續(xù)2周[18]。

2 中醫(yī)整體觀拓展運(yùn)用

2.1 中西醫(yī)結(jié)合整體觀 2020年2月20日國務(wù)院新聞辦公室在武漢舉行了新聞發(fā)布會，國家中醫(yī)藥管理局黨組支書記余艷紅指出：堅持中西醫(yī)并重，推動中西醫(yī)協(xié)調(diào)互補(bǔ)是我國衛(wèi)生事業(yè)的顯著優(yōu)勢。從2003年的SARS到2020年的COVID-19，中醫(yī)在重大傳染病防治中的療效被越來越多的人所認(rèn)可。此次疫情救治工作中，中西醫(yī)結(jié)合治療COVID-19取得了更為顯著的成效。COVID-19是一種自限性疾病，患者免疫功能的提高離不開西醫(yī)的抗病毒、支持生命體征等對癥處理[23]，同時也需中醫(yī)辨證論治以發(fā)揮更大療效，中醫(yī)藥從改善初期癥狀、中期減少肺滲出，控制病情進(jìn)展，晚期保護(hù)臟腑功能及促進(jìn)恢復(fù)期的康復(fù)等方面發(fā)揮了重要作用[24]，中西醫(yī)協(xié)同抗疫。

2.2 時空整體觀 中醫(yī)整體觀強(qiáng)調(diào)人與環(huán)境是一個整體，人與環(huán)境息息相關(guān)，實(shí)際上時間也是一個十分重要的因素，時空整體觀是中醫(yī)整體觀的重要組成部分[25]?？刂埔咔榈囊粋€關(guān)鍵點(diǎn)即是確定潛伏期，無癥狀感染者在潛伏期內(nèi)可成為傳染源[26]?；诹餍胁W(xué)調(diào)查，COVID-19潛伏期為1～14 d，大多為3～7 d[27]?；诖巳珖舷伦隽碎L期檢測工作，并且劃定了14 d安全隔離期，有效阻止了疫情的擴(kuò)散，這時間和空間的結(jié)合為戰(zhàn)疫的勝利打下了堅實(shí)基礎(chǔ)。

3 結(jié) 語

自SARS發(fā)病以來，在中醫(yī)整體觀的指導(dǎo)下，中醫(yī)藥在傳染病防治工作中發(fā)揮了重要作用，同時也帶來了新的理念、方法和策略。基于此次疫情，人們對傳染病的防治也從局部走向了整體，從不同角度進(jìn)行干預(yù)并取得重大勝利，在今后疾病防治工作中，我們應(yīng)以預(yù)防為主，從健康宣教著手，科學(xué)普及自我防護(hù)意識，強(qiáng)化全民參與防治的主人翁意識，各方面團(tuán)結(jié)合作，進(jìn)而達(dá)到整體防控作用。