武連仲教授運用醒腦開竅針法治療中風病經(jīng)驗淺談

方盛，張海峰，武連仲

(1.金華市第二醫(yī)院，金華 321017;2.太倉市中醫(yī)醫(yī)院，太倉 215400;3.天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，天津300193)

武連仲教授為國家級名中醫(yī)、天津市名中醫(yī)，“全國針灸臨床研究中心”“中風病臨床研究基地”——天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院腦病科專家、教授、主任醫(yī)師。既是武氏治神針法創(chuàng)始人，也是醒腦開竅針法主要研創(chuàng)者之一。武連仲教授學識淵博，師古而不泥古，善于探微知著，知常達變，推陳出新，以其極為深厚的理論造詣和豐富的臨床經(jīng)驗總結出許多獨到的新觀點、新理論、新思路。尤其對天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院所開創(chuàng)的醒腦開竅針法治療中風病更有其獨到的新理解、新應用。筆者在進修期間，有幸拜于名師門下，受益匪淺，茲將武連仲教授對醒腦開竅針法治療中風病的獨特臨床應用和治療經(jīng)驗總結如下。

1 醒腦開竅針法

“醒腦開竅針法”[1]是由天津中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院石學敏院士基于我國中醫(yī)學經(jīng)典書籍和該院多年的臨床診治經(jīng)驗，于1972年提出的治療中風病的針刺大法。醒腦開竅針法概述了中風的病理因素，即瘀血、肝風、痰濁;明確中風病的主要病機為“竅閉神匿，神不導氣，致元神無所附，肢無所用”[2];并據(jù)此制定“醒腦開竅，滋補肝腎，疏通經(jīng)絡”的治療原則[3]。治療上以開竅啟閉為主旨，取穴以陰經(jīng)穴和督脈穴為主導，針刺手法操作上以“瀉”為主要[4]。改變了過去“只取陽經(jīng)治癱”的針刺作法，并在取穴方法和順序，進針方向和深度，施針手法和時間等方面進行了革新和規(guī)范化標準。強調(diào)針刺手法量學規(guī)范[5]，從而使針刺治療中風病的療效有了顯著提高并明顯縮短了療程。

2 武連仲教授醒腦開竅針法治療中風病的新理解新應用

2.1 辨證論治

武連仲教授在近 50年的臨床實踐應用醒腦開竅針法治療中風病中，從不始終采用單一取穴、手法等治療方法。武連仲教授強調(diào)辨證論治，并根據(jù)“神氣”[6]在中風病不同階段的不同生理功能和病理變化，開創(chuàng)其獨具特色的治療四大步驟和法則。

2.1.1 開竅醒神

中風病初期，病邪郁阻，閉塞腦竅，神氣不得宣發(fā)，導致神昏失語，半身不遂。此時應用開竅醒神，促使神氣宣發(fā)，取內(nèi)關(雙)、水溝、百會、印堂及上星透百會等。操作時應保證對相應穴位的刺激量，如雙側內(nèi)關需同時施以大幅度低頻率的捻轉提插相結合的瀉法1 min，使針感向中指放射;水溝斜刺 45°向鼻中隔方向進針 0.3～0.6寸，再將針向同一方向捻轉一周，以使肌纖維纏繞滯針，最后用“四度一按”[7]的雀啄瀉法，做到高強度、大幅度、久長度、快頻率，以眼球濕潤、額頭冒汗微熱為得氣;印堂需刺向鼻根方向，平刺進針1～1.2寸，行提插捻轉平補平瀉法;上星需用長75 mm針向百會方向透刺，行捻轉平補平瀉法。

2.1.2 通經(jīng)導氣

中風病發(fā)后，神氣開始恢復對人體的支配調(diào)節(jié)。此時應用通經(jīng)導氣，可以促進神氣的恢復并促使神氣對人體的統(tǒng)帥支配。取下極泉、尺澤、委中、三陰交、少海、合谷、太溪等具有“竄、動、抽”針感的穴位[8]。操作時需做到“氣至病所”，以患者具有“竄、動、抽”針感為佳[9]。如下極泉(原極泉穴沿經(jīng)下移2寸)，使患側上肢外展約 90°并稍抬離床面約兩橫指，在肱二頭肌與肱骨干之尺側、肱三頭肌內(nèi)測頭前緣凹陷處，直刺0.8～1.2寸，行提插瀉法，以患側上肢抽動3次為度;針刺尺澤時，囑患者患肢屈肘呈120°，直刺約1寸，行提插瀉法，使患側前臂及手指抽動3次為度;針刺委中時，囑患者仰臥直腿屈髖取穴，直刺0.8～1.2寸，用大幅度高頻率提插瀉法，以患側下肢抽動3次為度。

2.1.3 扶陽抑陰[10]

中風病中期，隨著神氣宣發(fā)的逐漸恢復，人體肢體功能進一步改善。根據(jù)中醫(yī)學陰陽理論，發(fā)現(xiàn)“陰屈陽伸”[11]這一特點，即“陰”主肢體肌肉的屈曲，“陽”主肢體肌肉的伸展。通過研究手足三陰三陽經(jīng)各經(jīng)脈的循行分布和臨床統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，中風病患者多以肢體肌肉的屈曲(陰經(jīng)經(jīng)氣)恢復為先為主;肢體肌肉的伸展(陽經(jīng)經(jīng)氣)恢復為后為輔。從而形成中風病患者肢體肌肉多為屈曲攣縮，伸展廢痿的典型“陰急陽緩”證候。故此時應用扶陽抑陰，促進中風病患者肢體肌肉的伸展運動(激發(fā)陽經(jīng)經(jīng)氣)，而改善肢體肌肉的屈曲攣縮(抑制陰經(jīng)經(jīng)氣)，從而達到陰平陽秘，陰陽平衡，肢體功能逐漸全面恢復的目的。取穴多以陽經(jīng)穴位為主，少取或不取陰經(jīng)經(jīng)氣;也可依據(jù)“維筋相交”理論指導臨床，意取其“左病右治”的原則，即一側患病取對側治療?！端貑枴た姶獭访鞔_提出“左病右治”的是“巨刺”和“繆刺”，并且指出“邪客經(jīng)，巨刺之”“故絡病者，繆刺之”，而巨刺健側肢體相應穴位，以求從陰引陽，從陽引陰的作用。如肩髃、肩髎、曲池、手三里、外關、合谷、中渚、后溪、環(huán)跳、風市、伏兔、梁丘、足三里、豐隆、懸鐘、足臨泣等，多行提插補法，以可見相應肌肉收縮抽動為宜。

2.1.4 糾偏矯正

中風病后遺癥期，由于神氣恢復失?；蛭醇皶r有效治療等原因，而形成中風病后遺癥典型肢體表現(xiàn)，如患側上肢內(nèi)收、前臂屈曲、手腕下垂、手指屈曲攣縮以及患側下肢伸髖、伸膝、足內(nèi)翻、踝下垂。其中又以患側足內(nèi)翻、踝下垂對患者的日常生活自理能力影響最大，也最為難治。武連仲教授為此查詢我國中醫(yī)學經(jīng)典，發(fā)現(xiàn)《難經(jīng)集注》有:“蹺，捷疾也。言此脈是人行走之機要，動足之所由，故曰蹺脈焉?！闭f明人體之蹺脈主司肢體運動，尤其是下肢及足部的活動，與人體平衡功能的調(diào)節(jié)機制密切相關[12]。又在《難經(jīng)·二十九難》中見:“陰蹺為病，陽緩而陰急;陽蹺為病，陰緩而陽急?！彬炞C了足內(nèi)翻屬于陽緩而陰急，為陰蹺病，治療當通調(diào)蹺脈，即瀉陰蹺之交會穴照海而補陽蹺之交會穴申脈。照海穴行提插瀉法，使下肢產(chǎn)生“竄、動、抽”針感為度;申脈穴則行提插補法，局部有“酸、麻、脹”針感即可。武連仲教授治療足內(nèi)翻、踝下垂時還多取復溜和太溪，因為此二穴均為腎經(jīng)要穴，太溪為腎經(jīng)原穴，足少陰經(jīng)所注為“輸”?！澳I主技巧”[13]，負責精細動作和靈活性，以及協(xié)調(diào)功能。而復溜可激發(fā)并疏通足三陰經(jīng)經(jīng)氣。且此二穴靠近足踝關節(jié)，皆善滋陰補水，柔潤經(jīng)脈肌肉，取“壯水以制陽光”[14]，從而緩解下肢陰急陽緩之癥。再重瀉大鐘穴，因其為足少陰腎經(jīng)之絡穴，位居踝部，絡于踵，瀉此穴可矯正糾偏、扶陽抑陰。

2.2 辨神論治

武連仲教授突出“神”在治療中風病的獨特作用，特別重視“治神”[15]。武連仲教授認為神是腦功能的體現(xiàn)，腦為元神之府，其用在神，神明則治，神妄則亂，只有腦神為制，才能保持五臟六腑及腦府本身的水火相濟，陰平陽秘，功能正常[16]。而中風病的主要病機即為“竅閉神匿，神不導氣”[17]，故辨神而論治具有其特殊重要作用。

2.2.1 竅閉已開

由于神傷氣損造成的神呆、神亂、神燥、神迷、神遲者，治則為疏通督脈、調(diào)理神機。選用印堂及上星透百會等調(diào)神之組穴。由于印堂、上星、百會均為督脈且居“精明之府”頭額頂，刺之具有通督脈、調(diào)神機的作用。

2.2.2 竅閉未開

由于清陽不升，髓海不足，督脈痿頹，傷及元神造成的神匿、神妄、神昏者，治則為滋腎健腦、填精補髓。選用腦病三才穴[18]，即水溝、亷泉、復溜;項后三穴，即風池(雙)、完骨(雙)、天柱(雙)。

2.2.3 竅閉持久未開

神散氣絕，陰陽逆亂造成的神散、神亡者，治則為開閉斂神、平抑陰陽。選用百會、四神聰、五心穴(水溝及雙側勞宮、涌泉)[19]。

2.3 辨手足三陰三陽論治

武連仲教授以手足三陰、手足三陽為整體概念，根據(jù)中風患者不同時期不同肢體表現(xiàn)，選取不同經(jīng)絡治療。初期(急性期，患側肢體屈曲和伸展肌力皆為 0級)，治療應取“先陰后陽”，以手足三陰經(jīng)為主，著重在少陰經(jīng)?；紓戎w屈曲肌力恢復至3級，而伸展肌力未達到3級時，治療應以手足三陽經(jīng)為主，著重在陽明經(jīng)?；紓戎w屈曲和伸展肌力皆未恢復至3級而手足三陰三陽又同時出現(xiàn)失榮或經(jīng)脈津燥，治療應同時選取手足三陰三陽經(jīng)?；紓戎w屈曲拘急攣縮時，治療應瀉手足三陰之急而補手足三陽之緩。逆證時，時間長久，而患側肢體屈曲和伸展肌力仍為0級，軟弱無力時，治療應由手足三陰經(jīng)為主，改變?yōu)闉a手足三陰而補手足三陽。取陰經(jīng)穴，手法先補后瀉。如下極泉穴需在急性期、恢復前期用補法;恢復中后期、后遺期隨著肌張力逐步升高而改用瀉法。選穴先多后少，如早期下極泉、少海、尺澤可同用;后期則3穴選其一即可。取陽經(jīng)穴，手法持續(xù)用補法，選穴先少后多[20]。

2.4 中風病十大辨證體系

2.4.1 辨神與氣

我國中醫(yī)學經(jīng)典《素問·寶命全形論》有:“凡刺之真，必先治神。”武連仲教授據(jù)此并結合幾十年的臨床診治經(jīng)驗認為百病皆調(diào)神，尤其中風病病機為“竅閉神匿，神不導氣”，而神可導氣、使氣、御氣，則更需要強調(diào)“治神”。治療重在醒神開竅，恢復神氣對人體的支配作用。

2.4.2 辨陰與陽

武連仲教授根據(jù)中醫(yī)學陰陽理論，發(fā)現(xiàn)“陰屈陽伸”這一特點，即“陰”主肢體肌肉的屈曲;而“陽”主肢體肌肉的伸展。通過研究手足三陰三陽經(jīng)各經(jīng)脈的偱行分布和臨床統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，中風病患者多以肢體肌肉的屈曲(陰經(jīng)經(jīng)氣)恢復為先為主;肢體肌肉的伸展(陽經(jīng)經(jīng)氣)恢復為后為輔。因而易致陰陽經(jīng)氣失衡，故治療時需要根據(jù)患者所處“陽急陰緩”或“陰急陽緩”的不同病癥表現(xiàn)，靈活運用，先陰后陽、扶陽抑陰或扶陰抑陽、平衡陰陽。

2.4.3 辨剛與柔

肢體經(jīng)筋有力為剛，經(jīng)筋無力為柔，是指中風后肢體肌力的恢復情況。在經(jīng)過醒神開竅，神氣恢復后，應著重增強柔軟無力經(jīng)筋的經(jīng)氣，即提高痿軟肢體的肌力。治療重點應在疏通經(jīng)絡，增加氣血運行。

2.4.4 辨緩與急

緩與急即指十二經(jīng)筋的舒緩或拘緊，也就是伸肌張力與屈肌張力的降低或升高[21]。武連仲教授認為中風病后遺癥的肢體表現(xiàn)特點是既攣又痿，治療提倡攣痿同治?；贾w皆痿軟無力屬“陰陽俱緩”，治療應陰陽俱補;患肢肢體皆攣縮拘緊屬“陰陽俱急”，治療應陰陽俱瀉。

2.4.5 辨本與末

武連仲教授認為治療中風病需要辨清本末，既重視整體又注重局部治療;既重視近端又注重遠端治療;既重視正氣的恢復又注重病邪的去除治療。

3 病例介紹

患者，女，66歲，2017年11月15日初診。左側肢體活動不利1個半月。2017年9月27日，在無明顯誘因下自覺左側肢體麻木無力，急送醫(yī)院治療(具體不詳)，現(xiàn)為進一步康復，至武連仲教授診室求診。查體示患者坐輪椅，由家屬推入診室，神清，對答正常。左側肢體偏癱，左側肩關節(jié)半脫位二橫指，左上肢肌力 1級，左下肢肌力2級，肌張力無殊。頭顱MR示右基底節(jié)區(qū)梗死灶。胃口、睡眠尚可，二便正常。雙側瞳孔大小正常，對光反射尚可，伸舌偏左，左側肢體痛溫覺減退，左側霍夫曼征(+)，左側巴氏征(+)。舌紅苔白膩，脈弦滑。中醫(yī)診斷為中風中經(jīng)絡(痰熱腑實，風痰上擾);西醫(yī)診斷為腦梗死。治則為通經(jīng)導氣，疏通經(jīng)絡，醒腦開竅，祛風化痰。主穴以通經(jīng)導氣，疏通經(jīng)絡，改善肢體癥狀為主。取下極泉(原極泉穴沿經(jīng)下移2寸)，使患側上肢外展約 90°并稍抬離床面約兩橫指，在肱二頭肌與肱骨干之尺側、肱三頭肌內(nèi)側頭前緣凹陷處，直刺0.8～1.2寸，行提插瀉法，以患側上肢抽動3次為度;尺澤，使患肢屈肘呈120°，直刺1寸左右，行提插瀉法，使患側前臂及手指抽動3次為度;委中，患者仰臥直腿屈髖取穴，直刺 0.8～1.2寸，用大幅度高頻率提插瀉法，以患側下肢抽動3次為度。再取三陰交、少海、合谷、太溪，操作時需做到“氣至病所”，以具有“竄、動、抽”針感為佳。以上治療可以激發(fā)增強神氣的恢復并促使神氣對人體的統(tǒng)帥支配。輔穴以醒腦開竅，祛風化痰為主，取雙側內(nèi)關直刺進針 0.3～0.6寸，同時施以大幅度低頻率的捻轉提插相結合瀉法1 min，使針感向中指方向放射。取長 75 mm毫針上星透百會;印堂直刺進針0.5～0.8寸平補平瀉;完骨(雙)直刺進針0.5～0.8寸，施小幅度、高頻率捻轉補法，手法持續(xù)1 min;百會、頷厭(雙)斜刺進針0.5寸，行平補平瀉;水溝斜刺45°向鼻中隔方向進針0.3～0.6寸，再將針向同一方向捻轉一周，以使肌纖維纏繞滯針，最后用“四度一按”的雀啄瀉法，做到高強度、大幅度、久長度、快頻率，以眼球濕潤、額頭冒汗微熱為得氣。祛風化痰則重取豐隆，直刺進針 0.8～1.5寸，行提插捻轉瀉法，豐隆具有降氣、降火、降痰及通經(jīng)、通腑下氣的作用。由于患者左側肩關節(jié)半脫位，再配肩七針，即肩髃、肩內(nèi)陵(肩髃前下1寸)、肩外陵(肩髃后下1寸)、肩前(三角肌前緣中點)、抬肩(三角肌中點)、臂臑、臑會，針刺方向都朝向三角肌底部中點，均行提插補法，以激發(fā)“竄、動、抽”針感。均留針30 min后出針。治療1次后，患者左下肢肌力改善至3級。治療12次后，左側肩關節(jié)半脫位恢復至半橫指，左上下肢肌力改善至3級。

4 討論

《素問·寶命全形論》:“凡刺之真，必先治神?！薄鹅`樞·官能》:“用針之要，勿忘其神?！薄鹅`樞·小針解》:“神者，正氣也?！蔽溥B仲教授在應用醒腦開竅針法治療中風病時，亦重視“治神”，并根據(jù)“神氣”在中風病不同階段的不同生理功能和病理變化，靈活運用“醒神調(diào)神、通經(jīng)導氣、扶陽抑陰、糾偏矯正”等不同取穴、手法治療。這種不拘泥于固定取穴、手法的治療思路和體系，充分繼承和發(fā)揚了中醫(yī)治療最為精要的辨證論治。開拓了醒腦開竅針法在中風病治療的新思路、新理解、新應用，可以更好地為廣大中風疾病患者早日解除病痛。