面部脂肪移植血管栓塞的防治進(jìn)展

南方醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院人體解剖學(xué)國家重點學(xué)科，廣東省醫(yī)學(xué)3D 打印應(yīng)用轉(zhuǎn)化工程技術(shù)研究中心（廣州510515）

面部軟組織凹陷是整形外科醫(yī)生經(jīng)常碰到的問題，治療上主要通過各種填充材料進(jìn)行填充。自體脂肪來源豐富，沒有免疫排斥，是良好的軟組織充填材料，被廣泛地運用到整形外科的臨床工作中[1]。然而自體脂肪移植也存在一些嚴(yán)重的并發(fā)癥，其中最為嚴(yán)重的莫過于血管栓塞，即使是很有經(jīng)驗的整形外科醫(yī)生在行脂肪移植時也不能完全避免血管栓塞。面部自體脂肪移植造成的血管栓塞（以下簡稱脂肪栓塞）一旦發(fā)生，治療極為困難，手段有限，容易造成傷殘，甚至死亡。據(jù)統(tǒng)計，自體脂肪是最常見的導(dǎo)致醫(yī)源性失明的填充物，占到目前文獻(xiàn)報道的填充物導(dǎo)致視力喪失病例的48%[2]。脂肪栓塞病例中，腦脂肪栓塞占所有脂肪栓塞病例的86%[3]。本文對面部脂肪栓塞的防治方法進(jìn)行綜述，希望對整形外科、眼科、神經(jīng)科醫(yī)生的臨床工作有參考價值。

1 脂肪栓塞的發(fā)病機制

脂肪組織碎片進(jìn)入面部血管后造成的栓塞主要有以下可能的機制：

（1）脂肪栓子進(jìn)入面部動脈隨著血流流至動脈末梢，引起動脈供血的區(qū)域缺血壞死，在臨床上可見到類似的案例，比如說脂肪栓塞引起的局部脫發(fā)[4]，但這種方式并非主要的脂肪栓塞機制。

（2）脂肪栓子進(jìn)入面部動脈后逆流至頸總動脈而后進(jìn)入頸內(nèi)動脈的分支。面部皮膚的血管均來自雙側(cè)頸總動脈。其潛在機制為當(dāng)注射物進(jìn)入面部動脈后，隨著注射物壓力增加，注射物可能逆血流方向移動，逆流到頸總動脈。當(dāng)注射部位局部組織釋放壓力時，填充物隨血液流動進(jìn)入頸內(nèi)外動脈的分支。SHEN 等[5]報道1例面部脂肪移植引起頸內(nèi)動脈、頸外動脈的完全堵塞，可以用這個發(fā)病機制來解釋。

（3）由于頸內(nèi)外動脈的分支存在吻合支，脂肪栓子進(jìn)入動脈后，也可能通過吻合支直接逆流至頸內(nèi)動脈的分支[2，6]。頸外動脈在面部的分支包括顳淺動脈、上頜動脈、面動脈、耳后動脈等。頸內(nèi)動脈顱內(nèi)的分支有眼動脈、大腦前動脈、大腦中動脈。眼動脈被認(rèn)為是頸內(nèi)動脈和頸外動脈系統(tǒng)之間的主要分流動脈[7]?；嚿蟿用}和眶上動脈來源于眼動脈，兩者栓塞的風(fēng)險比顳淺動脈大，滑車上動脈栓塞的風(fēng)險比眶上動脈大[8]。眼眶周圍血管30%直接來源于眼動脈，65%來源于滑車上動脈，5%來源于眶上動脈?；嚿蟿用}和眶上動脈與顳淺動脈額支吻合[9]。ZHU 等[10]通過三維計算機斷層掃描繪制尸頭全臉動脈變異圖，發(fā)現(xiàn)50%的角動脈與眼周血管直接相互吻合，29.2%的角動脈屬于眼周血管。眼動脈還發(fā)出視網(wǎng)膜動脈和睫狀后動脈，睫狀后動脈的分支為鞏膜和脈絡(luò)膜提供血流，如果發(fā)生缺血變化，視神經(jīng)可能受損。視網(wǎng)膜中央動脈是終末動脈，損傷的后果更加嚴(yán)重，可造成永久性失明。眼動脈眼外動脈分支閉塞可引起眼外肌缺血改變，引起上瞼下垂及眼球活動異常。WU 等[11]在12 具新鮮尸體上解剖眼周動脈，在眉間區(qū)、鼻背區(qū)和鼻唇溝區(qū)進(jìn)行透明質(zhì)酸注射，他們發(fā)現(xiàn)，滑車上動脈、眶上動脈、鼻背動脈、角動脈與眼動脈相吻合。HUFSCHMIDT 等[12]對18 具新鮮尸體的眶下動脈主要分支與鄰近血管的吻合情況進(jìn)行研究，并在眼眶下區(qū)域模擬注射帶藍(lán)色染料的透明質(zhì)酸，他們發(fā)現(xiàn)眶下動脈及其分支通過眶下動脈的鼻支與滑車上動脈、鼻背動脈和角動脈吻合。

（4）注射的脂肪進(jìn)入面部靜脈后，進(jìn)入肺循環(huán)，造成肺部栓塞。這種方式不是面部脂肪栓塞主要方式。

2 脂肪栓塞的臨床表現(xiàn)

脂肪栓塞的好發(fā)部位是眉間[3]、顳部、眼周[3]、鼻部、鼻唇溝、前額部[2]、頭皮[4]。然而，由于面部血管解剖復(fù)雜，基本上面部任何位置都可能發(fā)生血管栓塞。主要栓塞的血管是眼動脈及其分支[2]、頸內(nèi)動脈及其分支[3]等。

脂肪栓塞往往發(fā)生在脂肪注射后24 h 內(nèi)。其臨床癥狀依栓塞血管不同而不同，可突發(fā)局部疼痛，造成失明、腦梗塞，甚至死亡[3]。如果栓塞到眼部，最常見的眼部癥狀包括：突然的單側(cè)視力喪失、眼部疼痛和頭痛，這些癥狀最有可能在注射后立即發(fā)生。視力喪失可能伴有眼肌麻痹和上瞼下垂[2]?；颊咭坏┌l(fā)生視力下降，應(yīng)立即停止注射脂肪，檢查眼底。如脂肪栓塞，眼底會出現(xiàn)視網(wǎng)膜蒼白、彌漫性水腫，視網(wǎng)膜小動脈嚴(yán)重狹窄或者堵塞。熒光素血管造影可顯示眼底缺血。脂肪栓塞的患者選擇性眼動脈血管造影可提示：在近端眼動脈上顯示出大的充盈缺損。皮膚壞死較少見。雖然大多數(shù)患者都能從眼肌麻痹和上瞼下垂中恢復(fù)過來，但視力喪失通常是永久性的。如果脂肪栓塞至大腦形成腦脂肪栓塞，大多數(shù)患者表現(xiàn)為受影響腦區(qū)的運動障礙伴喪失意識[5]，有時可伴有失語、腦膜刺激征、發(fā)熱。預(yù)后與阻塞血管的位置、粗細(xì)密切相關(guān)，阻塞的血管越粗，梗死面積越大，預(yù)后越差。X 線計算機斷層攝影（computed tomography，CT）掃描顯示低密度區(qū)域提示栓塞。磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）可以更好地顯示顱內(nèi)變化。數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）是證實脂肪造成血管阻塞的標(biāo)準(zhǔn)檢查[3]。

3 脂肪栓塞的預(yù)防進(jìn)展

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前應(yīng)該檢測求美者的視力，部分求美者術(shù)前可能就存在著單側(cè)或者雙側(cè)視力問題。同時也應(yīng)注意求美者既往是否有心腦血管疾病，是否有存在偏癱、言語不清、肌力下降等。如果求美者既往曾經(jīng)發(fā)生過血管栓塞，或者近2 周在口服或者靜滴止血的藥物，如氨甲環(huán)酸，不宜立即行脂肪移植。術(shù)前檢查應(yīng)查血脂，如血脂較高，脂肪栓塞的發(fā)生概率增加，常規(guī)眼底鏡檢查有助于評估患者的手術(shù)風(fēng)險。受過創(chuàng)傷的軟組織組織結(jié)構(gòu)可能發(fā)生改變，血管與正常人不一樣，栓塞概率增加。因此，曾經(jīng)有創(chuàng)傷或者手術(shù)過的部位應(yīng)謹(jǐn)慎進(jìn)行脂肪移植[13]。

3.2 術(shù)中操作血管栓塞的預(yù)防涉及脂肪的提取、分離、注射整個過程：

（1）在脂肪抽吸過程中應(yīng)盡量保持只有1～2 mL的負(fù)壓，這樣對脂肪細(xì)胞的破壞較少。吸脂針管徑應(yīng)與移植脂肪顆粒大小相匹配。吸脂針越粗，脂肪顆粒越大，脂肪組織保留得越完整。局部注射的麻醉藥物越少，對脂肪活性的影響越小。

（2）在脂肪分離過程中，可通過離心、靜置、過濾、棉墊吸附等方法盡量去除已經(jīng)液化的脂肪。如果抽吸的脂肪內(nèi)含有顆粒較大的脂肪團(tuán)塊或者筋膜，需要將較大顆粒的脂肪團(tuán)塊或者筋膜用剪刀剪至非常細(xì)小的顆粒或者直接去除，避免注射時堵塞脂肪移植針。

（3）脂肪注射是避免脂肪栓塞的關(guān)鍵。首先注射的針眼及注射層次盡量避開較粗血管的集中區(qū)域。要盡量熟悉面部解剖，特別是在面部危險區(qū)，如眉間、顳區(qū)、口周區(qū)、鼻唇溝、鼻子和眶下區(qū)。面部血管存在分支、走向、深度的變異，如眶下動脈、面動脈[14-15]，由于缺乏血管解剖結(jié)構(gòu)的可預(yù)測性，因此在脂肪移植不可能絕對安全。注射者應(yīng)了解潛在的風(fēng)險，并將這種風(fēng)險適當(dāng)?shù)馗嬷颊遊16]。以下簡單闡述面部各個注射部位相對安全的層次：在額部，靠近發(fā)際邊緣的注射層次在骨膜上是比較安全，而在靠近眉弓的位置，由于有眶上和滑車上的動靜脈由眶骨緣穿出，脂肪注射的層次在皮下相對比較安全；在顳部，在皮下、顳深筋膜淺面是相對安全的層次；上瞼凹陷的注射層次常常在眼輪匝肌下和眶隔下，在眼輪匝肌下注射時應(yīng)避免損傷眶上動靜脈和滑車上動靜脈，在眶隔下注射容易造成上瞼下垂，因此眼輪匝肌下是最常用層次[17]；在鼻背和鼻唇溝血管網(wǎng)非常豐富，在骨膜淺面和皮下就是相對安全的層次；中面部注射應(yīng)注射避免損傷眶下動靜脈和面動靜脈；頦部脂肪移植可注射于各個層次，但在頦孔處注射應(yīng)注意避免頦動靜脈的損傷。

其次，脂肪注射過程中應(yīng)注意少量分次多層次多平面多隧道退行性注射，操作應(yīng)緩慢輕柔。SCHEUER 等[18]概述了在面部危險區(qū)的注射技術(shù)，他建議將注射器大小限制在1 mL，注射前可局部注射血管收縮劑，如局部麻醉藥物中加入腎上腺素[19]，推注脂肪前負(fù)壓抽吸，無回血再推注脂肪。每次推注每個隧道小于0.1 mL[2]。局麻求美者脂肪注射過程中如發(fā)生血管栓塞，可出現(xiàn)局部劇烈疼痛，因此在脂肪移植過程中盡量不要采用完全喪失意識的麻醉方式，一旦術(shù)中出現(xiàn)劇烈疼痛，要立刻停止注射，判斷無存在脂肪栓塞才可以繼續(xù)手術(shù)。為了避免一次推注大量脂肪，可用脂肪移植槍技術(shù)，精細(xì)的脂肪移植槍能讓每次單點注射量最小達(dá)到0.004 2 mL[20]，這樣局部組織的壓力足夠低，造成脂肪栓塞的概率更小。有研究表明從眉間到眶頂?shù)幕嚿蟿用}的容積平均為0.085 mL[21]（1 mL 脂肪約分為12個隧道注射），當(dāng)注射物超過這種臨界體積就有可能造成滑車上動脈的逆行性動脈栓塞。當(dāng)注射脂肪發(fā)現(xiàn)注射器卡住推不動時，應(yīng)退出注射針，觀察是否存在脂肪移植針堵塞，不能在體內(nèi)用非常大的正壓推動注射器。如脂肪移植針堵塞，可用較細(xì)小的針頭將堵塞的筋膜組織挑出并去除，去除后用生理鹽水沖洗脂肪移植針。脂肪移植針的注射器多次使用后有可能變澀、難以推動，此時有必要用生理鹽水沖洗潤滑注射器或者更換新的注射器。術(shù)中及術(shù)后避免用力擠壓脂肪移植區(qū)域。為了盡量減少注射填充造成的血管栓塞，有必要對操作的醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)[22]。最后強調(diào)使用鈍針進(jìn)行脂肪移植[23]。在整形外科中，大多數(shù)從業(yè)者認(rèn)為，相比于銳針，使用較粗的鈍針進(jìn)行面部各種填充劑的注射可以減少出血、血腫、水腫，特別是在血運豐富的面部。VAN LOGHEM 等[24]對比了鈍針與銳針在骨膜上注射的安全性和準(zhǔn)確性，認(rèn)為鈍針無論是在注射部位的精確性還是在安全性都要高于銳針。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)點狀尖端鈍針比Coleman 1型鈍針和2型鈍針更加銳利，可以減少組織水腫、淤血和出血[20]。在鈍針的選擇方面，鈍針的直徑盡量能大于注射區(qū)域的最粗血管直徑。一般在面部使用的注脂針常常為Coleman I型注射針，且注射針的大小常常為16 G 或者18 G。

3.3 術(shù)后注意事項脂肪栓塞屬于急重癥，應(yīng)給予足夠的重視。求美者面部脂肪移植后也不能立刻離院，最好能留院觀察6 h 以上。如果是全麻求美者，經(jīng)治醫(yī)生一定要等到求美者完全蘇醒，且判斷不存在脂肪栓塞才能離院。完成手術(shù)操作后，應(yīng)該馬上觀察求美者的視力、上瞼提肌肌力、眼球活動情況，詢問求美者是否存在眼部疼痛。如求美者出現(xiàn)眼部疼痛，可外用表面麻醉藥物，如丁卡因、丙美卡因滴眼液。如果求美者外用表面麻醉藥物后，眼部疼痛立馬緩解，考慮可能是消毒液進(jìn)入眼部或者角膜干燥引起的疼痛，可外用一些生長因子類的凝膠進(jìn)行治療。如果求美者外用表面麻醉藥物后，眼部疼痛無緩解，且合并視力下降、視物模糊、上瞼下垂等，必須考慮到患者眼部血管栓塞的可能，應(yīng)立馬進(jìn)行眼肌、眼底、眼視力、眼視野、DSA檢查。

4 脂肪栓塞的治療進(jìn)展

4.1 治療原則脂肪栓塞的救治較透明質(zhì)酸更為困難，目前還沒有統(tǒng)一的治療方案。為了獲得良好的治療效果，首先要在最短的時間內(nèi)明確診斷。眼部脂肪栓塞的診斷主要依靠特征性的眼部癥狀、體征和眼底熒光血管造影和腦血管造影。中樞神經(jīng)系統(tǒng)脂肪栓塞的診斷同樣是依據(jù)特征性的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征和輔助檢查，輔助檢查包括頭顱CT、MRI、DSA 等檢查。一旦明確診斷，爭分奪秒，積極治療。

脂肪栓塞通用的治療措施包括：對癥處理、抗炎、擴(kuò)容、利尿、堿化尿液等[25]。糖皮質(zhì)激素對于脂肪移植后的脂肪栓塞可能也有一定的預(yù)防或者治療作用[2]。除了通用的治療方案外，針對眼部和腦部脂肪栓塞有不同的處理方式。

4.2 眼部栓塞救治失明是面部填充物注射患者報告的最嚴(yán)重并發(fā)癥之一。視網(wǎng)膜對缺氧非常敏感，缺血90 min 后視網(wǎng)膜將成為永久性損傷[19]。在大多數(shù)的病例報道中，視力惡化嚴(yán)重且不可逆轉(zhuǎn)。當(dāng)患者出現(xiàn)視網(wǎng)膜血管受損的第1個癥狀時，應(yīng)立即停止填充物注射，并將患者置于仰臥位置。立即局部降低眼壓和眼部按摩，用皮質(zhì)類固醇、高壓氧療法、抗凝劑等采取額外的支持療法來保護(hù)視網(wǎng)膜細(xì)胞，并轉(zhuǎn)眼科。

SZANTYR 等[2]于2017年首次報告1例面部脂肪移植眼動脈栓塞成功救治的案例。他們治療方法包括環(huán)指和隱形眼鏡誘導(dǎo)的眼部按摩，患眼滴滴眼液（噻嗎洛爾、酒石酸溴莫尼定和多唑胺）降眼壓，靜脈滴注地塞米松抗炎、甘露醇消除腦水腫，口服甘油降眼壓和降顱內(nèi)壓、口服乙酰唑胺利尿。在90 min 內(nèi)觀察到緩慢的視力恢復(fù)。進(jìn)一步的治療包括靜脈注射前列地爾和地塞米松?；颊哂谝暳适Ш蟮? 天出院，局部及全身狀況良好。出院后繼續(xù)口服長春西汀改善腦循環(huán)。在2年的隨訪中，視力保持穩(wěn)定，視野檢查未顯示視力缺損。該治療方案目前只有個案報道，但是這種治療方法是目前文獻(xiàn)中能找到治療脂肪栓塞后失明的有效方法，值得廣大醫(yī)生去探索和總結(jié)。一旦發(fā)生眼周血管栓塞，非常危急，很多脂肪栓塞后失明的急救藥物在很多醫(yī)療機構(gòu)都不全。建議能在每個醫(yī)療場地備用“失明安全工具包”（包含一個循序漸進(jìn)的方案和治療藥物），以便及時開始治療栓塞的患者[26]，這種工具包特別適合于一些脂肪移植中心或者大型的醫(yī)美機構(gòu)。

4.3 腦部栓塞救治如果血管造影可明確栓塞部位，可進(jìn)行手術(shù)介入取栓。霍康等[27]報道1例對自體脂肪來源的脂肪栓子采用Solitaire 支架進(jìn)行血管內(nèi)機械取栓的患者，解除相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。HUO 等[3]報告5例大動脈閉塞患者中，3例患者存活，2例患者死亡。5例患者通過股動脈通路介入導(dǎo)管行栓子去除術(shù)，鎳鈦合金支架擴(kuò)張血栓所在血管，3例患者因嚴(yán)重腦水腫經(jīng)血管內(nèi)治療后進(jìn)行了去骨瓣減壓術(shù)。所有患者的運動功能均降低。2例患者有失語癥。他們認(rèn)為脂肪移植后腦部栓塞與高發(fā)病率和死亡率有關(guān)，早期手術(shù)干預(yù)可改善預(yù)后，包括行介入取栓及去骨瓣減壓術(shù)。WANG 等[6]報告2例脂肪移植導(dǎo)致顱內(nèi)栓塞的患者，他們認(rèn)為如果出現(xiàn)脂肪栓塞，應(yīng)立即治療，防止出現(xiàn)嚴(yán)重后果。通過機械性血栓切除裝置可實現(xiàn)血管再通，適當(dāng)抗凝血可預(yù)防血栓加重。ZHOU 等[28]報告了1例自體脂肪填充顳部引起的腦脂肪栓塞的患者，采用機械脂肪栓切除成功治療。該患者面部脂肪注射手術(shù)后被發(fā)現(xiàn)左側(cè)偏癱昏迷，4 h 后腦動脈CT 血管造影顯示為多發(fā)性脂肪栓塞。機械脂肪栓切除手術(shù)時間為癥狀出現(xiàn)后的6 h 45 min。患者經(jīng)3個月隨訪，從左側(cè)偏癱恢復(fù)到肌力4級。如果患者就診比較遲，無法進(jìn)行機械取栓，可通過顱骨部分切除術(shù)進(jìn)行顱內(nèi)減壓，同時進(jìn)行其他內(nèi)科方面治療，但效果不佳，后期可進(jìn)行康復(fù)治療。LIU 等[29]曾報道1例自體脂肪填充顳部引起頸內(nèi)動脈脂肪栓塞的患者，經(jīng)過顱骨和壞死腦組織部分切除術(shù)和康復(fù)治療，2年后患者仍有完全表達(dá)性失語和右側(cè)偏癱。

從以上5篇文獻(xiàn)報道來看，面部脂肪移植造成的腦部血管脂肪栓塞在早期可進(jìn)行介入取栓，在后期就失去了取栓的機會。關(guān)于介入取栓的治療時間窗目前無共識，只能參考急性缺血性腦卒中的治療時間窗。急性缺血性腦卒中的“治療時間窗”一般認(rèn)為是梗死后4.5 h 以內(nèi)的時間段，但可能存在個體差異。如果超過治療時間窗，提示梗死晚期再灌注損傷的風(fēng)險較高[30]，但只要腦部無完全梗死，仍然可考慮取栓的可能。

5 總結(jié)與展望

總之，面部脂肪移植造成的血管栓塞目前機制尚未完全清楚。一旦發(fā)生，后果嚴(yán)重，主要表現(xiàn)為眼部和神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀。因此預(yù)防為主，治療為輔。每個脂肪移植的醫(yī)生都應(yīng)該嚴(yán)格遵守脂肪移植的指南，如純化脂肪、注射輕柔、層次準(zhǔn)確、退行性注射、鈍針微量注射等，同時也要重視脂肪移植術(shù)后的觀察，熟悉脂肪栓塞后的救治。一旦懷疑眼部血管脂肪栓塞，應(yīng)該盡快找到附近眼科專家共同診治。一旦懷疑是腦部栓塞，盡快聯(lián)系神經(jīng)科及介入科專家。爭分奪秒，盡快完善相關(guān)檢查，明確診斷。診斷明確后，如果在治療時間窗以內(nèi)，盡量手術(shù)取栓；超過治療的時間窗，仍應(yīng)積極的治療，盡量做到減少傷亡。

隨著影像學(xué)、人工智能及三維掃描等的發(fā)展，目前從體外就能觀察到體表主干血管的影像學(xué)特征，如通過彩色多普勒超聲[9]、微血管成像技術(shù)。然而，在進(jìn)行脂肪栓塞或者其他注射材料注射充填時，由于面部血管豐富且管徑較小，目前尚未出現(xiàn)很有效的人工智能導(dǎo)引，還無法做到在影像學(xué)的指導(dǎo)下避免注射材料進(jìn)入血管，有待相關(guān)的科研人員進(jìn)行深入的研究。