廣東省新型冠狀病毒肺炎疫情防控特殊時期影像科（放射科）醫(yī)療防控和診斷指導(dǎo)意見（第一版）

影像檢查是臨床篩查“新型冠狀病毒肺炎”（corona virous disease，簡稱為COVID）的重要組成部分，也是最有可能出現(xiàn)院內(nèi)交叉感染的高風(fēng)險環(huán)節(jié)之一。廣東省放射醫(yī)學(xué)診斷質(zhì)量控制中心組織相關(guān)專家制定了影像科（放射科）科醫(yī)療防控和診斷指導(dǎo)意見，旨在指導(dǎo)各級醫(yī)療機構(gòu)的影像檢查工作規(guī)范有序進行。

一、新型冠狀病毒肺炎概述

（一）廣東省新型冠狀病毒肺炎流行病學(xué)特征 廣東省疫情以輸入性病例為主，病例呈現(xiàn)明顯的人群聚集性，以家庭聚集性為主。無癥狀感染者也可能成為傳染源。人群普遍易感。呼吸道飛沫傳播和密切接觸傳播是主要傳播途徑。在相對封閉的環(huán)境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能。

（二）臨床特點 新型冠狀病毒肺炎潛伏期1～14 d，多為3～7 d，以發(fā)熱、乏力、干咳為主要表現(xiàn)。廣東省確診病例以輕型、普通型為主，重型和危重型少見。

（三）實驗室檢查 發(fā)病早期外周血白細(xì)胞總數(shù)正?；驕p低，淋巴細(xì)胞計數(shù)減少，鼻咽拭子、痰、下呼吸道分泌物、血液、糞便等標(biāo)本中可檢測出新型冠狀病毒核酸。

（四）病理改變 表現(xiàn)為彌漫性肺泡損傷，伴有支氣管上皮剝脫，纖毛脫落、鱗狀上皮化生等病變；肺泡內(nèi)大量纖維素性滲出液和肺透明膜形成。肺泡和肺間質(zhì)巨噬細(xì)胞增生形成雙嗜性胞漿豐富的多核巨細(xì)胞。

二、影像學(xué)檢查院內(nèi)感染防控

此次疫情期間，影像科處于抗擊新型冠狀病毒第一線，擔(dān)負(fù)醫(yī)院門診發(fā)熱患者篩查診斷和疑似病人診斷等重要任務(wù)，影像檢查機房處于相對密閉環(huán)境，人員密集、流動性大，因此，影像檢查過程中易造成職業(yè)暴露。在影像檢查過程中，要嚴(yán)格落實標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施。

（一）建立應(yīng)急管理構(gòu)架

1.建立疫情防控應(yīng)急管理構(gòu)架，明確各崗位職責(zé)。

（1）科室主任：擔(dān)任組長，配合醫(yī)院新冠防控指揮部相關(guān)工作安排，督導(dǎo)落實本科室疫情防控工作。

（2）技師長：協(xié)助主任對技術(shù)組人員及設(shè)備進行管理；組織全體技師學(xué)習(xí)COVID 肺炎的影像特點，掌握診斷要點。

（3）科室設(shè)立院內(nèi)感染防控員：協(xié)助科室主任開展科室疫情防控具體工作；對醫(yī)務(wù)人員穿脫防護用品情況進行監(jiān)督、指導(dǎo)和幫助。

（4）護士長：擔(dān)任護理應(yīng)急小組負(fù)責(zé)人。

（5）預(yù)約咨詢處：作為科室服務(wù)窗口，應(yīng)嚴(yán)格把好第一道關(guān)，對前來檢查的患者詢問發(fā)熱史、流行病學(xué)史和接觸史，并進行體溫篩查和病人分診。

（二）進行區(qū)域劃分，設(shè)立專用影像設(shè)備 把確診和疑似患者與普通患者的檢查通道區(qū)分開，設(shè)立污染區(qū)、半污染區(qū)、清潔區(qū)。工作人員應(yīng)該在清潔區(qū)穿戴防護用品，在半污染區(qū)脫掉防護用品；工作人員穿戴防護用品僅限于在污染區(qū)和半污染區(qū)活動。建議固定1 臺CT 機和DR 機專門用于確診感染或者疑似患者檢查，床邊片檢查有專用移動DR。上述設(shè)備如發(fā)生故障時，應(yīng)有后備預(yù)案。

（三）不同崗位防護級別“發(fā)熱門診”專用CT 技師執(zhí)行二級防護或三級防護，戴雙層手套；床旁DR技師執(zhí)行三級防護；其它設(shè)備技師、預(yù)約窗口執(zhí)行二級防護；診斷醫(yī)師執(zhí)行一級防護。盡量避免進入潛在污染區(qū)，會診盡量采用PACS、網(wǎng)絡(luò)會診的方式進行；護士執(zhí)行二級防護。

1.三級防護要求：①一級：穿戴一次性工作帽、一次性外科口罩、工作服、隔離衣（預(yù)檢分診必要時穿一次性隔離衣），必要時戴一次性乳膠手套，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生；②二級：適用于醫(yī)務(wù)人員從事與疑似或確診患者有密切接觸的診療活動；穿戴一次性工作帽、防護眼鏡或面罩、醫(yī)用防護口罩、防護服或隔離衣、一次性乳膠手套、一次性鞋套，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生；③三級：適用于為疑似或確診患者實施產(chǎn)生氣溶膠操作者，穿戴一次性工作帽、戴醫(yī)用防護口罩（N95 口罩，每次佩戴后進行密封性檢查）、防護面罩（或全面型呼吸防護器或正壓式頭套）、防護服、一次性乳膠手套、一次性鞋套，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。

2.穿、脫防護用品順序：①穿防護用品順序：手消毒→戴醫(yī)用防護口罩→戴一次性圓帽→戴防護眼罩→穿防護服→穿鞋套→戴手套；②脫防護用品順序：脫鞋套→摘掉手套→手消毒→脫防護服→手消毒→摘防護眼罩→手消毒→摘一次性圓帽→摘醫(yī)用防護口罩→手消毒→更換個人衣物。

（四）疫情防控期間工作人員管理方案 所有人員應(yīng)通過院內(nèi)感染防控培訓(xùn)考核合格后才能上崗?？剖胰藛T強制報告?zhèn)€人的健康狀況，盡快發(fā)現(xiàn)感染隱患。建立工作人員體溫登記本，測體溫并登記，如出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等癥狀，及時向科室和醫(yī)院感染防控部門上報。

（五）疫情防控期間患者管理方案 發(fā)熱患者走發(fā)熱檢查專用通道。影像檢查全程，患者及陪伴者均佩戴一次性外科口罩或N95 口罩。醫(yī)患溝通或訓(xùn)練屏氣時，醫(yī)患均不能取下口罩，要避免近距離接觸。

（六）疫情防控期間CT 檢查方案及流程 發(fā)熱和新冠病毒肺炎的專用檢查CT 機房采用24 h 值守，根據(jù)實際情況排班和輪休，建議每班次2名技師，操作者和擺位者要分開；擺位技師不得穿著防護服進入操作室或其它診療區(qū)；臨床醫(yī)生不得進入操作室；診療區(qū)、值班區(qū)、生活區(qū)盡量電話聯(lián)系。

1.疑似或確診COVID 患者行影像檢查前，由發(fā)熱門診提前通知影像科技師做好接診準(zhǔn)備。影像科接到通知后，準(zhǔn)備好檢查設(shè)備，并做好消毒準(zhǔn)備，按防護標(biāo)準(zhǔn)做好個人防護。

2.技師在確?；颊甙踩那疤嵯?，與患者保持1 m 以上距離或采取非接觸式操作，指導(dǎo)患者自行上、下檢查床，盡量減少與發(fā)熱患者近距離接觸。

3.掃描結(jié)束后，應(yīng)迅速瀏覽圖像，確保圖像質(zhì)量滿足診斷要求，引導(dǎo)患者經(jīng)發(fā)熱通道離開?；颊邫z查的一次性床單應(yīng)一人一換，避免交叉感染。

4.發(fā)熱門診患者報告按危急值報告制度處理，圖像及診斷報告全部上傳PACS 系統(tǒng)，通過電話或微信與臨床醫(yī)生聯(lián)系溝通。

5.CT 檢查患者次序安排：發(fā)熱專用CT：若同一時段有多名疑似或確診患者待檢時，建議先檢查疑似患者，后對確診患者進行檢查。每個患者檢查結(jié)束后均應(yīng)按照規(guī)定消毒；全部患者檢查結(jié)束后，按照消毒規(guī)定對設(shè)備及和設(shè)備間地面進行終末消毒及紫外線消毒和通風(fēng)60 min 以上。

（1）普通患者檢查機房：檢查結(jié)束后當(dāng)班技師要迅速瀏覽圖像，發(fā)現(xiàn)可疑肺部炎癥者，應(yīng)讓患者原地等待，待值班醫(yī)生判定后方可讓患者離開；若值班醫(yī)生診斷為疑似病例，應(yīng)立即上報醫(yī)院，將患者送發(fā)熱門診隔離排查，并按規(guī)定對檢查間地面、設(shè)備消毒，待空氣消毒30 min 后才可檢查其他患者。

（2）若醫(yī)療單位無專用CT 用于發(fā)熱患者檢查，在做疑似或確診患者檢查前，技師與有關(guān)保衛(wèi)部門人員協(xié)同合作，疏散機房候診區(qū)無關(guān)患者及家屬，待疑似或確診患者檢查結(jié)束離開后，按規(guī)定對檢查間地面、設(shè)備進行消毒，待空氣消毒30 min 后才可檢查其他患者。

（3）X 線胸片的檢查流程及機房消毒方式參照CT 檢查。移動床旁DR 對危重患者床旁胸片檢查時，檢查技師應(yīng)按照三級防護標(biāo)準(zhǔn)做好個人防護，按照病房區(qū)域管理要求做好防護設(shè)備的穿脫及移動影像設(shè)備消毒。

（七）疫情防控期間影像設(shè)備及機房消毒方案

1.物體表面的消毒：發(fā)熱檢查的專用機房設(shè)備表面，首選2 000 mg/L的含氯消毒液擦拭消毒，不耐腐蝕的使用75%的乙醇擦拭消毒（每個病人做完檢查后執(zhí)行消毒），每天至少2次，作用時間30 min。普通機房設(shè)備表面可用250～500 mg/L的含氯消毒液或者75%酒精擦拭消毒，清潔消毒一步完成，每天至少2次。候診大廳的桌椅用250～500 mg/L的含氯消毒液擦拭消毒，每天至少1次。

2.地面的消毒：疑似或確診新冠檢查專用機房地面使用2 000 mg/L的含氯消毒液消毒。普通機房可用250～500 mg/L的含氯消毒液消毒，每天至少2次，遇污染時隨時消毒。

3.空氣的消毒管理：大廳和各個機房配置空氣消毒機循環(huán)式空氣消毒，加強通風(fēng)；無人情況下，使用紫外線照射進行空氣消毒，每次1 h，每天至少2次，然后開窗通風(fēng)。

（1）發(fā)熱患者專用機房：空氣消毒機循環(huán)式持續(xù)空氣消毒；每個患者檢查完畢后，立即使用紫外線照射進行空氣消毒30～60 min，然后用75%酒精擦拭機房設(shè)備表面，開窗通風(fēng)。

每天至少進行一次終末消毒，采用6%過氧化氫噴霧消毒，4 mL/m3，或用不同品牌的過氧化氫空氣消毒機噴霧消毒，操作方法、使用劑量、作用時間、注意事項等遵循產(chǎn)品使用說明，作用2 h，并嚴(yán)格按照使用濃度、使用劑量、消毒作用時間及操作方法進行消毒，消毒完畢充分通風(fēng)后方可使用；確診病人檢查后，嚴(yán)格按照終末消毒流程處理。

（2）醫(yī)療廢物處置：嚴(yán)格依照《醫(yī)療廢物管理條例》和《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》管理要求，對檢查過疑似患者或者確診患者的工作人員防護用品應(yīng)做完檢查后直接丟棄于醫(yī)療廢物桶內(nèi)，要求雙層封扎，用濃度不低于1 000 mg/L的含氯消毒液噴灑外包裝面，標(biāo)識清楚、密閉專人專車轉(zhuǎn)運，并交接記錄。及時對醫(yī)療廢物臨時存放點用2 000 mg/L 含氯消毒液擦拭和紫外線消毒。

三、影像診斷

（一）影像學(xué)檢查流程及方法

1.X 線檢查：新型冠狀病毒肺炎平片漏診率高，病變初期多無異常發(fā)現(xiàn)。

2.CT 檢查：新型冠狀病毒肺炎首選胸部CT 平掃，重建層厚≤1 mm，層間距≤1 mm，高分辨算法或骨算法，在橫斷位、矢狀位和冠狀位多方向觀察，評估病變部位、范圍和性質(zhì)。新型冠狀病毒肺炎的CT 分為早、進展、重癥和消散四期。①早期：CT 表現(xiàn)為單肺或雙肺局灶性單發(fā)或多發(fā)病灶，以多發(fā)病灶為常見，病變主要分布于中外肺野、胸膜下區(qū)，長軸多與胸膜平行。病灶呈小斑片、大片狀磨玻璃影，其內(nèi)可見增粗血管影和空氣支氣管征；②進展期：CT 主要表現(xiàn)為病灶增多、范圍增大，病灶密度增加，部分病灶融合呈大片狀，逐漸累及兩肺多個肺葉?？砂橛小颁伮肥鳌?、亞段性肺不張、纖維化病灶。胸腔積液少見；③重癥期：患者24～48 h 內(nèi)病灶明顯進展＞50%提示為重癥患者。重癥患者的CT 表現(xiàn)為兩肺彌漫性磨玻璃樣密度增高影，合并實變，伴有纖維化；可伴有少量胸腔積液和胸膜增厚，淋巴結(jié)腫大少見；④消散期：CT 表現(xiàn)為病灶數(shù)量減少、范圍縮小、密度逐漸減低，磨玻璃影可部分或完全吸收。胸腔積液消失，部分患者可以演變?yōu)槔w維化的條索影。

（二）推薦影像檢查的復(fù)查時間窗 疑似病例：如果初診胸部CT 陰性，推薦1～3 d 復(fù)查胸部CT，觀察有無病變出現(xiàn)；確診病例：推薦5～7 d 復(fù)查胸部CT，觀察病變的消長；危重患者：建議根據(jù)臨床需要采用床邊X 線攝影動態(tài)觀察。如病情需要，必須做CT時，應(yīng)注意配備轉(zhuǎn)運及檢查過程中所需搶救物品。

（三）出院的影像推薦意見 患者體溫恢復(fù)正常3 d 以上、呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn)、連續(xù)兩次呼吸道病原核酸檢測陰性（采樣間隔至少24 h）。

CT 檢查：①肺內(nèi)病變范圍明顯縮小、吸收或完全消散；②肺內(nèi)僅存留少許纖維化；③沒有新發(fā)病變可以推薦出院。

患者出院后建議應(yīng)繼續(xù)進行14 天自我健康監(jiān)測。出院后根據(jù)臨床需求，及時復(fù)查CT。

（四）影像學(xué)鑒別診斷 新型冠狀病毒肺炎CT 表現(xiàn)多缺乏特征性，需要與其他病毒性肺炎（流感病毒、禽流感肺炎、SARS 等）、支原體肺炎、細(xì)菌性肺炎等鑒別。