休克患者微循環(huán)狀態(tài)監(jiān)測研究進展

張麗珍綜述 周 明審校

休克是院內(nèi)最常見的致死原因之一。休克的實質(zhì)是各種原因?qū)е碌挠行аh(huán)血容量不足引起的微循環(huán)障礙，表現(xiàn)為組織器官氧供需不平衡。目前臨床上主要是以治療原發(fā)病，快速補液，使用升壓藥物等治療為主。臨床上發(fā)現(xiàn)，經(jīng)治療患者大循環(huán)已經(jīng)改善的狀態(tài)下，組織器官缺氧并未得到改善，提示體循環(huán)與微循環(huán)表現(xiàn)不一致。相關(guān)研究表明[1,2]，體循環(huán)與微循環(huán)表現(xiàn)不同步提示預后不良，因此早期發(fā)現(xiàn)微循環(huán)障礙在休克治療中顯得尤為重要，本文對臨床上常用的微循環(huán)監(jiān)測方法及其優(yōu)缺點作一綜述。

1 什么是微循環(huán)

微循環(huán)是指直接參與組織、細胞的物質(zhì)、信息、能量傳遞的血液、淋巴液、組織液的流動，包括血液微循環(huán)、淋巴微循環(huán)和組織通道，但目前研究最多的是微動脈與微靜脈之間微血管中的血液循環(huán)，因此本文僅限于對血液微循環(huán)的監(jiān)測方法進行綜述。血液微循環(huán)由微動脈、后微動脈、毛細血管前括約肌、真毛細血管、通血毛細血管、動-靜脈吻合支和微靜脈等七個部分組成，是血液與組織細胞進行物質(zhì)交換的主要場所[3]。正常情況下，微循環(huán)血流量受組織器官代謝水平的影響。

2 休克時微循環(huán)狀態(tài)的評估方法

2.1肉眼觀察法

所謂肉眼觀察法，即僅通過肉眼觀察，無需借助任何機器和設(shè)備就可以完成的評估方法。由于休克時器官組織灌注不足，各個器官表現(xiàn)出相應的功能改變，肉眼可觀察到的有：神智改變、尿量減少，皮膚濕冷等。臨床上常通過毛細血管充盈試驗和花斑評分法使這些表現(xiàn)量化，從而產(chǎn)生可比性。

2.1.1毛細血管充盈試驗： 正常情況下，毛細血管充分開放，有大量血液通過，皮膚呈潮紅色，當給皮膚施加壓力后，局部毛細血管血流中斷，皮膚呈白色，壓力去除后血流恢復，皮膚迅速恢復原來的顏色，時間不超過2s。休克時，由于血流緩慢，在解除皮膚受壓后，皮膚顏色恢復時間延長。檢查時，使患者平臥位，用手指壓迫患者趾(指)甲、額部、胸骨表面、脛骨前內(nèi)側(cè)面等部位，施壓片刻后去除壓力，觀察局部皮膚變化。皮膚恢復正常顏色時間小于等于2s，試驗陰性；大于3s，試驗陽性，提示微循環(huán)障礙。國外相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[4]，毛細血管再充盈時間延長程度與患者組織低灌注和器官損害程度呈正相關(guān)。優(yōu)點：簡單易行，可重復性好，無需借助任何設(shè)備，可隨時隨地實施。缺點：局部皮膚損傷、感染者無法操作，皮膚顏色過深影響結(jié)果判讀，環(huán)境溫度過低，患者低體溫時可出現(xiàn)假陽性。

2.1.2花斑評分法：當休克進入失代償期，微動脈、后微動脈、毛細血管前括約肌擴張，微靜脈持續(xù)收縮，導致毛細血管前阻力小于后阻力，此時微循環(huán)灌大于流，引起血液瘀滯，皮膚花斑形成。臨床上常采用AitoufeUa等[5]制定的皮膚花斑評分法評估微循環(huán)狀態(tài)，具體評分方法如下：0分：沒有花斑；1分：膝蓋中心有硬幣大小范圍的花斑；2分：花斑范圍大于硬幣大小，但沒有超過膝蓋邊緣；3分：花斑范圍超過膝蓋邊緣，但沒有超過大腿的二分之一；4分：花斑范圍遍布大腿，但沒有超過腹股溝；5分：花斑范圍超過腹股溝。優(yōu)點：簡單實用，不產(chǎn)生費用，有學者[6]研究發(fā)現(xiàn)，花斑評分法和序貫器官衰竭評分(Sequential Organ Failure Assessment Score ，SOFA評分)，急性生理，年齡，慢性健康評分 II(Acute Physiology, Age， Chronic Health Evaluation II ，APACHE II評分) 及血乳酸水平一樣用于膿毒癥休克患者的預后評估，存在一定的臨床應用價值?；ò咴u分法有著和毛細血管充盈試驗一樣的缺陷，即患者皮膚顏色過深、監(jiān)測部位皮膚感染、缺損及低體溫等會影響評分的實施及結(jié)果的判讀。

2.2動脈血乳酸和混合靜脈血氧飽和度監(jiān)測

動脈血乳酸和混合靜脈血氧飽和度是臨床上最常用的評估全身氧代謝狀態(tài)的指標之一，兩者聯(lián)合使用對膿毒癥休克患者早期復蘇效果及預后評估有一定的預測價值。乳酸是無氧代謝的產(chǎn)物，患者乳酸水平升高表明組織缺氧，間接提示微循環(huán)障礙，并將乳酸>4mmol/L 視為診斷膿毒性休克的標準之一。與點狀的乳酸水平相比，動態(tài)監(jiān)測乳酸水平并監(jiān)測乳酸清除率在指導臨床治療及預測預后更有價值[7，8]。然而，乳酸及混合靜脈血氧飽和度的測定在臨床使用過程中也存在一定缺陷，乳酸分為A型和B型，而B型乳酸與缺氧沒有直接關(guān)系，另外乳酸有一定的滯后性，不能完全代表當時的氧代謝狀態(tài)，乳酸清除率除了反映休克治療效果，還與乳酸代謝速度有關(guān)，當肝腎功能不全時機體代謝速度明顯減慢，從而影響臨床評估，需要反復抽血檢查，可導致醫(yī)源性貧血。

2.3胃黏膜酸堿度(Pondus Hydrogenii，pHi)測定

胃pHi反映胃組織灌注和氧代謝情況。當休克出現(xiàn)時，為了保證重要器官的灌注和氧供，機體做出代償反應，犧牲一些相對次要的器官組織灌注，而胃腸道就是優(yōu)先被犧牲的器官之一。胃腸上皮細胞對缺血、缺氧及其敏感，缺血數(shù)分鐘即可導致壞死損傷，繼而出現(xiàn)消化道出血及pH值改變。因此，胃pHi測定對早期休克的敏感性遠高于血乳酸測定。另外，pHi監(jiān)測尚可評估預后，預測某些并發(fā)癥，指導多器官功能障礙綜合癥(MODS)的治療[9]。同時一些臨床試驗還發(fā)現(xiàn) pHi與危重膿毒血癥患者嚴重程度和病死率明顯相關(guān)[10]。pHi測定雖有諸多優(yōu)點，但因需放置胃管，所以凡是有留置胃管禁忌癥的均無法實施，同時其結(jié)果還受到腸液反流及相關(guān)藥物如H2受體阻滯劑、皮質(zhì)激素、碳酸氫鈉的影響。

2.4旁流暗視野(Destream Darkfield Imaging，SDF)成像技術(shù)

SDF成像是第二代活體顯微鏡技術(shù)，它的出現(xiàn)使微循環(huán)可視化成為了現(xiàn)實。該技術(shù)通過反射偏振綠光產(chǎn)生毛細血管血流實時圖像，是目前最直接的微循環(huán)監(jiān)測手段。基于舌下微循環(huán)豐富，容易獲取，且舌下黏膜組織胚胎起源與內(nèi)臟器官相同的原理，臨床上以觀察舌下微循環(huán)最常見，并有多個研究證實[11-13]，循環(huán)波動時，舌下微循環(huán)變化與內(nèi)臟器官灌注變化基本相同。SDF成像技術(shù)除了簡單易操作，在反映疾病嚴重程度上有它自己的價值，Pan等[14]以膿毒癥休克患者作為研究對象，發(fā)現(xiàn)舌下微循環(huán)狀態(tài)與大循環(huán)指標有明顯的相關(guān)性，且對判斷預后有一定的價值。曾學英等[15]也是以膿毒癥休克患者為研究對象，根據(jù)器官功能衰竭評分將患者分為惡化組和非惡化組，記錄不同時間點患者舌下微循環(huán)圖像，結(jié)果顯示惡化組與非惡化組兩組的傳統(tǒng)循環(huán)指標無明顯差異，而惡化組舌下微循環(huán)指標的小血管灌注比例明顯低于非惡化組，并發(fā)現(xiàn)低小血管灌注比例的患者更容易出現(xiàn)器官功能惡化。結(jié)合動物實驗及臨床研究，均顯示舌下微循環(huán)監(jiān)測對休克嚴重程度評估及預后預測存在重要臨床意義，但它也有自己的不足：不能動態(tài)監(jiān)測血流；只能監(jiān)測淺表組織的微循環(huán)，是否能完全反映全身組織的微循環(huán)狀態(tài)有待研究；采集高質(zhì)量的圖像有一定的難度，且圖片質(zhì)量會影響到數(shù)據(jù)統(tǒng)計結(jié)果。

2.5經(jīng)皮氧分壓(Transcutaneous Oxygen Pressure，TcPO2)監(jiān)測

TcPO2監(jiān)測是一項無創(chuàng)的通過皮膚監(jiān)測氧分壓的方法，已被臨床證實能夠動態(tài)反映局部微循環(huán)狀態(tài)，該技術(shù)由于具有無創(chuàng)性和實時性的特點，備受臨床醫(yī)師青睞，被廣泛用于外周血管疾病、肢體缺血、不愈合傷口、皮瓣供血等評估，在膿毒癥休克治療和預后評估方面有良好的使用價值[16-20]。但是TcPO2受到吸氧濃度的影響，因此不能簡單的用TcPO2指標來評估組織是否缺氧，而要通過計算TcPO2與動脈血氧分壓比值，并與TcPO2氧負荷試驗進行微循環(huán)狀態(tài)評估[18，19]。

2.6激光散斑血流成像(Laser Speckle Flow Graphy，LSFG)技術(shù)

LSFG技術(shù)是利用血管中紅細胞運動產(chǎn)生的后向動態(tài)散斑對比度值來獲取血流速度信息，通過散斑成像的方式即可獲取全場的二維血流分布圖像，可以實時動態(tài)監(jiān)測血流，該技術(shù)被廣泛用于眼底、皮膚乃至腦血流的監(jiān)測，是臨床上一種有效的微循環(huán)監(jiān)測方法[23-26]。

2.7其它

除了上述方法，臨床上還可以通過監(jiān)測器官功能間接反映器官微循環(huán)狀態(tài)，常見的有：神志代表腦的灌注，尿量代表腎的灌注，而皮膚溫度及色澤則代表皮膚的灌注，除此之外還有消化系統(tǒng)功能代表了消化系統(tǒng)的灌注等等。因此當條件限制時，依然可以通過簡單易行的方法對微循環(huán)狀態(tài)進行監(jiān)測。

3 小 結(jié)

綜上所述，臨床上可以用于監(jiān)測休克患者微循環(huán)狀態(tài)的方法很多，有創(chuàng)的和無創(chuàng)的、直接的和間接的、間斷的和連續(xù)的，各有優(yōu)缺點，在臨床使用過程中，需要結(jié)合患者及院內(nèi)擁有的設(shè)備情況，聯(lián)合多種監(jiān)測方法，取長補短，使收集到的信息更接近實際情況，精確指導臨床治療。?

本文作者簡介：

張麗珍(1984—)，女，漢族,碩士，主治醫(yī)師，研究方向：呼吸重癥